張莉 顧清 代小松 張璐 陳和平

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院老年消化科，四川 成都 610072)

胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease,GERD) 是指一系列臨床胃食管反流癥狀，是由于食管和胃與胃液過度接觸并發(fā)生食管黏膜損傷而導致，引起反酸、燒灼感、胸骨后疼痛及咽下困難等癥狀[1]。 GERD的具體發(fā)病機制尚不十分清楚，可能與食管持久收縮、食管黏膜組織抵抗異常及食管敏感度增加等原因有關[2]。其癥狀遷延反復且嚴重影響患者的生存質(zhì)量。而腦卒中患者由于疾病本身導致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失或進食途徑改變,GERD的發(fā)生率較高,但目前相關的臨床研究不多。因此本研究對老年腦卒中合并胃食管反流病的患者使用埃索美拉唑并與使用奧美拉唑進行治療對比，探討療效及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2015年1月～2017年7月我院確診老年腦卒中合并胃食管反流病的患者64例, 男35例，女29例,年齡60 ～ 88歲。將64例患者按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各32例，兩組患者發(fā)生卒中的部位、發(fā)病年齡、性別和病情相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。兩組患者對治療方案知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥60 歲，病程3個月以上。②符合中華醫(yī)學會全國第四次腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[3]。③首次腦卒中患者。④符合蒙特利爾(Mtmtreal)胃食管反流病共識意見[4]。排除標準：①其他病因引起的食管炎、消化性潰瘍、膽道疾病及食管動力疾病。②合并有胃、十二指腸潰瘍，上消化道腫瘤。③伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他嚴重疾病者。④神經(jīng)功能缺損評分在病情穩(wěn)定后≤13分。⑤既往有精神疾病病史者。

1.2 治療方法 研究組予以埃索美拉唑(耐信，生產(chǎn)批號：H20046380，阿斯利康制藥公司)口服，1次/d，40mg/次；對照組予以奧美拉唑(洛賽克，生產(chǎn)批號：J20030104，阿斯利康公司)口服，1次/ d，20mg/次。兩組療程均為8周，要求患者每周復診1次，及時記錄其癥狀變化，密切觀察有無藥物不良反應。其余治療則兩組均相同，如所有患者均予以腦卒中的基礎治療：控制血壓、營養(yǎng)腦細胞、支持及維持水電解質(zhì)平衡；腦梗死患者予以調(diào)脂、抗血小板等藥物治療；避免辛辣、刺激飲食，少食多餐，高蛋白易消化食物，不飲酒，不吸煙；控制體重，避免長期慢性咳嗽，保持大便通暢；忌用可能會影響下食管括約肌功能的藥物等。

1.3 觀察指標

1.3.1 癥狀評分 采納《胃食管反流病的診斷問卷》(GEQ)的評分原則[5]，根據(jù)患者在8周治療療程中出現(xiàn)的胸骨后疼痛、燒灼感、反酸等癥狀，分值為0～10分，其中無任何不適記為0分；輕微反酸、燒灼感記2分；癥狀較明顯但不影響日常生活記4分；明顯不適癥狀一定程度影響日常生活記6分；癥狀嚴重影響日常生活記8分；癥狀需要長期藥物維持記10分。

1.3.2 臨床療效 依據(jù)患者反酸、燒灼感及胸痛等臨床表現(xiàn)，確定療效評定標準[6]: 顯效：患者胸痛、反酸、燒灼感等胃食管反流病典型癥狀消失，生活質(zhì)量有提高；有效：患者仍間斷有反酸、燒灼感、胸骨后疼痛及不適等癥狀，詢問病史癥狀復發(fā)多與卒中后臥床時間長、焦慮、失眠等誘因相關。調(diào)整后癥狀改善明顯；無效：治療后患者胸骨后燒灼感、反酸等癥狀無改善，明顯影響工作及生活質(zhì)量?？傆行?(完全緩解例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 胃鏡下食管炎治療效果評定 患者經(jīng)8周治療后行胃鏡檢查，鏡下食管炎表現(xiàn)消失為治愈，食管炎鏡下表現(xiàn)明顯緩解為有效，胃鏡檢查下未見食管炎好轉(zhuǎn)為無效[7]?？傆行? 治愈+有效。

1.3.4 監(jiān)測指標 記錄患者有無惡心、嘔吐、反酸、燒灼感、噯氣、胸悶、氣緊等癥狀；記錄藥物相關不良反應情況。在治療開始前及治療結束后分別行血常規(guī)、C反應蛋白、大便常規(guī)、大便隱血試驗、肝腎功、心肌酶學及心電圖檢查。治療中每周復診一次，詢問患者癥狀及藥物不良反應，每兩周復查血常規(guī)、大便常規(guī)、大便隱血及肝腎功等檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS15.0軟件行統(tǒng)計學分析。所得數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀評分比較 經(jīng)8周治療后應用GEQ評分準則對兩組患者臨床癥狀進行評分比較，以GEQ< 2分為治療后臨床癥狀改善明顯評分標準，研究組的GEQ評分率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者癥狀評分比較[n( x 10-2 )] Table 1 Comparison of symptoms of the two groups

注：與對照組比較, ①P< 0. 05，2=5.742

2.2 兩組患者臨床總體療效比較 研究組的顯效率及有效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n(×10-2 )] Table 2 Comparison of clinical effect of the two groups

注：與對照組比較， ②P< 0. 05

2.3 兩組患者治療前后內(nèi)鏡下評分比較 兩組治療前后內(nèi)鏡評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組及對照組治療前后內(nèi)鏡評分差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

Table3Comparisonofendoscopicscoringbeforeandaftertreatmentinthetwogroups

組別n治療前治療后治療前后差值研究組322.42±0.630.94±0.31①1.53±0.37②對照組322.38±0.591.64±0.6①0.89±0.31

注：與治療前比較，①P< 0.05；與對照組比較，②P< 0.05

2. 4 兩組患者藥物不良反應比較 治療中，對照組有1例出現(xiàn)腹痛癥狀，2日后自行消失，1例出現(xiàn)輕微惡心，不影響工作及生活。研究組有1例出現(xiàn)便秘，調(diào)整飲食結構后好轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)手背少許皮疹，1例出現(xiàn)輕微腹瀉，均自行緩解；兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應比較[n( ×10-2 )] Table 4 Comparison of adverse reactions of the two groups

注：與對照組比較， ①P> 0.05

3 討論

GERD的發(fā)病機制復雜，主要和食管下端括約肌壓力降低、下括約肌一過性松弛、精神感知異常及內(nèi)臟高敏感性等因素相關[8]。老年人由于胃腸功能衰退、胃蠕動動力不足、食管下括約肌壓力不斷下降等因素影響了機體的抗反流屏障功能，故GERD的發(fā)病率更高，其病情遷延，癥狀反復，影響患者生活質(zhì)量，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒失常[9-10]。目前已引起社會廣泛關注并成為國內(nèi)外研究熱點。

腦卒中是臨床常見的腦血管疾病之一，患者多有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損或缺失，部分可出現(xiàn)吞咽功能障礙，其吞咽障礙發(fā)生率可達37%～78%[11]，因此，GERD 的發(fā)生更為多見，尤其以卒中后意識障礙、管飼飲食者發(fā)生率更高[12]。反流的消化液可長期刺激咽喉，影響咽喉對氣流的敏感性，誘發(fā)吸入性呼吸道感染，加之部分卒中患者臥床時間長，感染更不易控制，對患者的康復造成較大影響[13]。因此，對GERD的及時識別、及時診斷及治療對于預防腦卒中并發(fā)癥，防止不良預后意義重大[14]。

關于GERD的治療，其主要目標包括緩解癥狀、治愈食管炎、維持緩解、預防并發(fā)癥及提高生活質(zhì)量。由于胃食管反流的刺激，導致患者胃食管黏膜出現(xiàn)充血、水腫、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤及鱗狀上皮細胞增生等，并伴有胸骨后燒灼感、反流、胸痛、咳嗽等癥狀[15-16]。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是治療酸相關疾病最有效的藥物，也是治療GERD的首選藥物，其臨床應用廣泛。PPI是H+-K+-ATP酶抑制劑，作用于阻斷酸分泌的終末環(huán)節(jié)，其通過抑制壁細胞分泌小管H+-K+-ATP酶而使該酶不可逆失活，達到快速緩解癥狀和促進食管炎愈合的目的。目前國內(nèi)常用的PPI包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑及艾普拉唑。不同的PPI治療GERD的療效不同，埃索美拉唑是奧美拉唑的S-構型旋光異構體，為質(zhì)子泵的特異性抑制藥物，作用于泌酸的最終環(huán)節(jié)，其有效抑制胃酸分泌的作用是通過特異性靶向作用機制，作用強且起效快。 埃索美拉唑經(jīng)肝臟細胞色素P450酶代謝，部分依賴CYP3A4途徑代謝，故其血漿清除率較低，血藥濃度較高[17-19]。有研究[20]認為埃索美拉唑的生物利用度及血藥濃度均高于奧美拉唑，在內(nèi)鏡下食管炎的治愈率也明顯優(yōu)于奧美拉唑。

4 結論

埃索美拉唑治療合并胃食管反流病腦卒中老年患者的總有效率高于奧美拉唑，故可在治療過程中使用埃索美拉唑，較使用奧美拉唑療效好，且安全性高，是該病治療較理想策略之一。但本研究入組病例樣本量小，且隨訪時間有限，尚需行進一步多中心、大樣本研究。

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