馮丹 項穎 劉永宏 陳紹華 何娟 吳建軍 胡曉科 來海歐 邵琳 任盼 曾明禮 宋長江

(1.延安大學醫(yī)學院，陜西 延安 716000；2.延安大學咸陽醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；3.樂山市老年病?？漆t(yī)院，四川 樂山 614000)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)可引起反常栓塞(paradoxical embolism，PDE)，即靜脈系統(tǒng)的栓子經過未閉的卵圓孔進入動脈，引起缺血性腦卒中。大量研究[1-3]表明，PFO的右向左分流(right to left shunt，RLS)是引起腦梗死的危險因素，而許多日常活動，如負重、嘆氣、大笑、咳嗽、潛水、用力排便、劇烈運動、蹲起動作等均可導致RLS[4-5]。焦慮障礙患者可表現出緊張情緒、呼吸困難、胸部緊張感等癥狀，據此提出焦慮障礙合并PFO可能增加PDE致腦梗死的發(fā)病機會。

1 資料及方法

1.1 一般資料 收集自2016年1月～2017年1月在延安大學咸陽醫(yī)院功能科行TCD發(fā)泡實驗的神經內科住院患者274例，其中男性131人，女性143人，年齡15～55歲，分為4組：①組(焦慮障礙并PFO的患者)56例；②組(無焦慮障礙有PFO的患者)36例；③組(焦慮障礙無PFO的患者)48例；④組(無焦慮障礙無PFO的患者)104例。納入標準：研究符合2014年中華醫(yī)學會制定的腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實；患者意識清楚，無明顯智力、語言理解和表達障礙，能基本獨立完成各種量表的測評。排除標準：①CT或MRI顯示除責任病灶外還伴有其他與本次病變無關的病灶。②合并其他心內(如房缺、室缺)或心外分流(肺動靜脈畸形)的情況。③伴有感覺性失語或運動性失語而影響語言交流的患者。④合并除焦慮障礙之外的其他嚴重精神疾病的患者。⑤既往有高血壓、冠心病、糖尿病等腦血管病危險因素。⑥經頸動脈超聲確診頸動脈狹窄者。⑦高脂血癥患者。⑧伴心肺肝腎嚴重損害、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。

1.2 研究方法

1.2.1 對患者進行焦慮障礙測評 本研究采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)由W.K.Zung于1971年編制[6-7]。對20個項目評定依據的等級標準為：①沒有或很少有時間。②少部分時間。③相當多時間。④絕大部分或全部時間。在評定前，由工作人員耐心解釋量表的填寫方法，填寫時患者根據自己最近2周的實際情況在適當的位置劃“√”，若患者文化程度較低，可由工作人員念與患者并解釋其含義，然后作出獨立的、不受任何人影響的自我評定。

1.2.2 測驗記分 若為正向評分題，依次評為粗分1、2、3、4分；反向評分題則評為4、3、2、1分。待評定結束后，把SAS的20個項目中的各項分數相加，即得總粗分，然后將粗分乘以1.25以后取整數部分，就得到標準分。

1.2.3 結果解釋 按照中國常模結果，若SAS標準分為50～59分屬輕度焦慮；60～69分屬中度焦慮；69分以上屬重度焦慮。

1.2.4 應用德國DWL Multi-DopX4 型 TCD 檢測儀，將頻率為 2MHz的探頭固定于頭架上?；颊哐雠P位，肘前靜脈建立留置靜脈通路，連接三通管，在三通管的一端安裝10ml造影劑的注射器，另一端安裝10ml空注射器。造影劑為8ml生理鹽水、1ml空氣和1ml自體血液混合而成。將三通管連通后來回快速推動兩端的注射器20次以上，使三者(生理鹽水、空氣、自體血液)充分混合呈細小微泡的乳白色混懸液。將配置好的造影劑經肘前靜脈以彈丸方式快速注入。分別觀察記錄靜息狀態(tài)和Valsalva動作(囑患者深吸氣后緊閉聲門再用力呼氣)后10秒內一側大腦中動脈空氣微泡栓子(40～60mm)。

1.2.5 空氣微泡栓子信號的特點(第九屆腦血流動力學委員會推薦)[8]：①短時程，<300毫秒。②高信號，栓子信號與背景信號強度之比≥ 3 分貝。③在頻譜中以單方向出現。④同時伴有尖銳的哨鳴音。

1.2.6 陽性結果判斷 以10秒內出現微氣泡信號(microbubble，MB)作為陽性診斷標準，根據MB數量進行量化分級[9]，分級標準：I級：無MB；II級：1～20個MB；III級：>20個MB，但沒有雨簾；IV級：MB呈雨簾型(curtain)或淋浴型(shower)。微栓子信號數應以基線條件和VM后分別做評價，取分流量較大者。

本研究采用2014年中華醫(yī)學會制定的腦梗死診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查證實。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用spss19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數資料用百分比(%)表示，比較用2檢驗。組間右向左分流的等級資料用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1. 4組患者腦梗死發(fā)生情況 ①組腦梗死發(fā)生率63.30%；②組42.90%；③組31.00%；④組15.4%,見表1。4組腦梗死發(fā)生率組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；②組與③組相比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各組相比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表14組患者腦梗死發(fā)生情況統(tǒng)計結果[n(×10-2)]

Table1Statisticalresultsofcerebralinfarctionofthefourgroups

組別n發(fā)生腦梗死未發(fā)生腦梗死①組5636(63.30)20(35.71)②組5624(42.90)32(57.14)③組5818(31.00)40(68.91)④組10416(15.40)88(84.61)合計27494(34.30)180(65.70)

表2 4組間腦梗死發(fā)生率的兩兩比較[n(×10-2)] Table 2 Comparison of the incidence of cerebral infarction among the four groups

2.2 右向左分流情況 將表1中發(fā)生腦梗死的94人分為焦慮梗死組和非焦慮梗死組，并統(tǒng)計兩組的右向左分流情況。再將表1中未發(fā)生腦梗死也不合并焦慮障礙的120人設為對照組，并統(tǒng)計其右向左分流情況。對表3中3組間右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；組間兩兩比較，焦慮梗死組與對照組、非焦慮梗死組比較(Z值分別為4.832，3.740)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；焦慮梗死組與非焦慮梗死組比較(Z值為0.538)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 焦慮梗死組、非焦慮梗死組、對照組的分流情況[n(×10-2)] Table 3 Shunting of anxiety infarction group, non anxiety infarction group and control group

注：焦慮梗死組與對照組、非焦慮梗死組比較，①P<0.05;與非焦慮梗死組比較，②P>0.05

3 討論

焦慮障礙是綜合醫(yī)院最常見的心理障礙，與各種心腦血管疾病密切相關，以廣泛性焦慮為主要特點，可伴有呼吸困難、胸部緊張感以及一些植物神經系統(tǒng)的癥狀，給患者的日常生活造成困擾。經顱多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)是利用多普勒超聲效應檢測顱內腦底動脈環(huán)上各主要動脈的血流動力學的一項技術。結合聲學造影即TCD發(fā)泡實驗(cTCD)可間接用于檢測PFO。其原理是有PFO時，心臟存在RLS的通道，微泡可不經過肺循環(huán)而直接進人顱內，10 s內在大腦中動脈檢測到MB，證明存在PFO[10]。陽性患者應常規(guī)檢查經胸心臟超聲，除外合并其他心內(如房缺、室缺)或心外分流(肺動靜脈畸形)的情況。TCD發(fā)泡實驗配合Valsalva動作可以提高陽性率，神經病學專家廣泛使用這一方法來診斷PFO。TCD發(fā)泡實驗診斷PFO的高敏感性與特異性已經得到國內外多項研究的證實[11-13]。對右向左分流的敏感性為68%～100%，特異性為65%～100%[14-16]。

腦梗死的常見危險因素有高血壓、糖尿病、心臟病、頸動脈動脈硬化、高同型半胱氨酸血癥等。入院當天，本研究對患者的一般資料進行統(tǒng)計，包括姓名、住院號、性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腦梗死常見危險因素，篩選出一般資料無統(tǒng)計學差異的患者。

流行病學研究顯示PFO在正常成人中的發(fā)病率約為20%～30%[17-18]，而在隱源性腦梗死(cryptogenic cerebral infarction，CCI)患者中PFO的檢出率卻高達50%～60%[19-20]。本研究結果與文獻報道基本相符。

隨著生活水平的不斷提高，缺血性卒中也呈現出年輕化趨勢，中青年缺血性卒中不僅具有高致殘率、高病死率的特點，其病因的隱源性也越來越受到學者的關注。越來越多的研究認為PFO是隱源性腦梗死的一個危險因素，且直徑較大、分流量較多的PFO，發(fā)生腦梗死機會更高[21-22]。本研究表1及表2的結果顯示：焦慮障礙并PFO的患者腦梗死發(fā)生率最高，無焦慮障礙有PFO的患者與焦慮障礙無PFO的患者腦梗死發(fā)生率次之，無焦慮障礙無PFO的患者腦梗死發(fā)生率最低，焦慮障礙合并PFO可能是腦梗死的一個重要危險因素。非焦慮梗死組與對照組右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，認為腦梗死患者較未發(fā)生腦梗死患者的分流量大，進一步說明較大量的心臟右向左分流可能與腦梗死的發(fā)生有關；焦慮梗死組與對照組右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學意義，說明長期焦慮障礙可能會使PFO患者的右向左分流增加，從而導致患者發(fā)生腦梗死的機率增多；但焦慮梗死組與非焦慮梗死組右向左分流的等級資料進行秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究的樣本量偏小有關，也可能還存在其他機制使焦慮障礙合并PFO患者發(fā)生腦梗死的機會增多。目前焦慮障礙患者發(fā)生神經系統(tǒng)癥狀(如頭暈、頭痛)的數量越來越多，其致病機制復雜，可能涉及社會、生物、心理等多方面因素。也有研究[23]認為，焦慮障礙患者神經系統(tǒng)癥狀的發(fā)生及較高的腦血管病患病率可能與焦慮障礙患者自主神經調節(jié)功能及腦血流自動調節(jié)能力下降有關。關于焦慮障礙合并PFO的患者與腦卒中發(fā)生的相關機制還有待于進一步證實。

4 結論

焦慮障礙合并PFO可能會使患者發(fā)生腦梗死的機會增多，其機制可能與長期焦慮障礙使PFO患者的右向左分流增加，致腦梗死發(fā)病機率增多有關，但其確切機制還有待于進一步研究。對于存在焦慮障礙合并PFO的患者，合理控制情緒，及早進行診治，可在一定程度上減少腦梗死的發(fā)生。

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