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        三胎妊娠減為雙胎與未減胎雙胎妊娠結(jié)局分析

        2018-07-06 09:09:56周寒鷹周家俊
        中國婦幼健康研究 2018年6期
        關(guān)鍵詞:胎術(shù)雙胎孕囊

        張 娜,周寒鷹,劉 珊,周家俊

        (1.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心,陜西 西安 710061;2.富平縣協(xié)和醫(yī)院,陜西 富平 711700)

        越來越多夫婦通過體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)治療獲得妊娠,多胎妊娠也成為了臨床上的普遍現(xiàn)象。而且臨床已認識到,IVF-ET后的單卵分裂妊娠發(fā)生率相比自然妊娠也有所增加。Gee等[1]報道,IVF-ET后的單卵雙胎妊娠發(fā)生率為自然妊娠的2~12倍。自然妊娠的單卵雙胎已經(jīng)被報道的風(fēng)險有早產(chǎn)、雙胎生長不一致、胎兒畸形和死亡率增加。在IVF中,因通常會移植2個胚胎,使IVF-ET后的單卵雙胎伴有三胎及以上的多胎妊娠(high-order multiple pregnancies,HOMP)的機會增加,因此,與自然妊娠的單卵雙胎相比,IVF-ET后將面臨單卵雙胎和HOMP所造成的兩種風(fēng)險[2]。為減少或消除多胎妊娠的風(fēng)險和不良后果,多胎妊娠減胎術(shù)應(yīng)運而生。研究顯示,經(jīng)減胎治療可改善母胎妊娠結(jié)局[3],但減胎術(shù)也可增加流產(chǎn)、感染等不良結(jié)局的風(fēng)險。對于不同孕囊情況的三胎,選擇減去不同孕囊的胎兒對妊娠結(jié)局的影響尚無確切結(jié)論。本研究回顧性分析IVF-ET后不同孕囊情況的三胎減為雙胎后的妊娠結(jié)局,及其與初始雙胎妊娠比較,為三胎妊娠減胎術(shù)的應(yīng)用提供參考。

        1資料與方法

        1.1一般資料

        患者選自2010年1月至2016年6月來西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受助孕的女性。減胎組共128例,其中三絨毛膜三胎組84例,雙絨毛膜三胎組44例。納入標準:①接受IVF-ET助孕治療,行新鮮或凍融胚胎移植術(shù);②孕9+6周以內(nèi)B超提示宮內(nèi)可見三胎芽、胎心,要求減胎者;③減胎前1周內(nèi)無陰道流血等先兆流產(chǎn)的臨床表現(xiàn),無生殖道炎癥;④孕婦無繼續(xù)妊娠的禁忌癥;⑤孕婦及家屬均知情同意。

        非減胎組共50例,均為雙孕囊雙胎。納入標準:①與減胎組為同期IVF-ET中的雙胎妊娠者;②孕婦無繼續(xù)妊娠禁忌癥,且納入患者均無剖宮產(chǎn)史。

        1.2方法

        1.2.1孕早期減胎方法

        采用經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下多胎妊娠減胎術(shù):穿刺針經(jīng)陰道、宮壁刺入待減胎芽胎心搏動最明顯處,負壓抽吸胎芽組織或針刺胎心部位,見胎心搏動消失為手術(shù)成功。三絨毛膜三胎妊娠者選擇近宮頸處,易于手術(shù)之胎芽進行減胎。雙絨毛膜三胎妊娠者選擇同一孕囊內(nèi)雙胎芽中的其一胎芽進行減胎。術(shù)后B超檢查其余兩個胎芽均見胎心搏動。入院行抗生素預(yù)防感染,孕酮保胎治療。減胎術(shù)后1天、7天行B超檢查,無異常者即可出院。以后電話隨訪至分娩。

        1.2.2觀測指標

        孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)率、分娩孕周、早產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒比例。孕周<37周定義為早產(chǎn)兒,出生體質(zhì)量小于2 500g定義為低出生體重兒。

        1.3統(tǒng)計學(xué)方法

        使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用均數(shù)±標準差(χ±S)表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料例數(shù)(百分比)的形式表示,組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2結(jié)果

        2.1各組患者一般情況比較

        減胎組與非減胎組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

        表1 各組患者一般情況對比(χ±S)

        2.2各組流產(chǎn)率的比較

        三絨毛膜三胎減胎組患者84人,其中7人發(fā)生流產(chǎn),流產(chǎn)發(fā)生率為8.33%;余77人中,15人自然減為單胎,發(fā)生率為19.48%(15/77);16人發(fā)生早產(chǎn),早產(chǎn)發(fā)生率為20.77%(16/77)。雙絨毛膜三胎減胎組患者44人,其中3人發(fā)生流產(chǎn),流產(chǎn)發(fā)生率6.82%,余41人中13人自然減為單胎,發(fā)生率為31.70%(13/41);8人發(fā)生早產(chǎn),早產(chǎn)發(fā)生率為19.51%(8/41)。未減胎雙胎組患者50人,其中4人發(fā)生流產(chǎn),流產(chǎn)發(fā)生率為8.00%(4/50);余46人中7人自然減為單胎,發(fā)生率為15.22%(7/46);11人發(fā)生早產(chǎn),早產(chǎn)發(fā)生率為23.91%(11/46)。三組比較,流產(chǎn)率及早產(chǎn)率均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05);但雙絨毛膜三胎減胎組分別與三絨毛膜三胎減胎組、未減胎組自然減為單胎率比較,均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表2。

        表2各組流產(chǎn)率、自然減為單胎率、早產(chǎn)率對比[n(%)]

        Table 2 Comparison of rates of miscarriage, natural reduction to singleton pregnancy, and preterm delivery among

        three groups[n(%)]

        2.3各組妊娠并發(fā)癥的比較

        比較減胎組與未減胎組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況,三絨毛膜三胎減胎組發(fā)生子癇前期者3例,妊娠期糖尿病2例,產(chǎn)后出血2例;雙絨毛膜三胎減胎組發(fā)生子癇前期者2例,妊娠期糖尿病1例,產(chǎn)后出血1例,;未減胎組發(fā)生子癇前期者1例,妊娠期糖尿病1例,產(chǎn)后出血1例,三組間子癇前期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),見表3。

        2.4各組雙胎出生新生兒出生體質(zhì)量比較

        減胎組與非減胎組出生雙胎胎兒體質(zhì)量差值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),各在不同孕周出生的胎兒體質(zhì)量無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05),見表4。

        表3各組妊娠并發(fā)癥對比[n(%)]

        Table 3 Comparison of pregnancy complications among

        three groups[n(%)]

        表4 雙胎出生新生兒出生體質(zhì)量對比[n(%),χ±S]

        3討論

        3.1多胎妊娠選擇性減胎術(shù)的必要性

        輔助生殖技術(shù)為不孕癥患者帶來了確切的治療效果,但其不可避免的帶來了多胎妊娠的問題。其原因:①移植胚胎多為2~3枚胚胎;②IVF-ET后的單卵分裂妊娠發(fā)生率相比自然妊娠有所增加。對于三胎妊娠者,常見有三絨毛膜三胎和雙絨毛膜三胎。三胎妊娠由于宮內(nèi)胎兒數(shù)目多,孕期流產(chǎn)率高。有報道提示,三胎妊娠的流產(chǎn)率在25%以上[4]。多胎妊娠還會增加胎兒疾病,同時孕婦妊娠期并發(fā)癥及產(chǎn)后出血發(fā)生率也會升高[5]。三胎妊娠孕期減胎術(shù)是避免三胎妊娠分娩的一項補救措施,通過控制胎兒的數(shù)量來達到降低孕產(chǎn)期并發(fā)癥的目的。

        3.2減胎術(shù)的效果比較

        有學(xué)者認為孕期三胎妊娠減胎術(shù)可以降低流產(chǎn)率、早產(chǎn)率,以及圍產(chǎn)兒死亡率[6],但也有報道認為減胎后也可導(dǎo)致較高的流產(chǎn)率[7]。本研究結(jié)果顯示,由不同絨毛膜性三胎妊娠減為雙胎妊娠的減胎組,與初始雙胎妊娠比較,流產(chǎn)率并未增加(P>0.05),提示減胎術(shù)并未增加雙胎妊娠的流產(chǎn)率。

        本次研究發(fā)現(xiàn),減胎組與非減胎組比較,妊娠期間自然減為單胎的發(fā)生率升高,雙絨毛膜三胎減為雙胎后自然減為單胎的發(fā)生率最高,且與其他兩組比較,均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)??紤]可能是雙絨毛膜三胎中的單絨毛膜內(nèi)雙胎,在實施減胎過程中,減少了原來囊中的一個胎兒的胎心,但其相應(yīng)的妊娠物不能完全除去,殘留妊娠組織存在炎癥反應(yīng),且孕囊內(nèi)的容積發(fā)生改變,會對另一殘留的胎兒造成影響,故而減胎后,再次發(fā)生自然減胎概率增加。

        有研究報道,三胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率可高達90%[8]。本研究提示,減胎后早產(chǎn)的發(fā)生率與初始雙胎早產(chǎn)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。有文獻報道,三胎妊娠孕期發(fā)生子癇前期、產(chǎn)后出血的概率依次為20%、35%[9],減胎治療可以改善胎盤的血液灌注,改善孕期孕婦血容量,減少宮腔壓力,從而降低妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示,減胎后子癇前期的發(fā)生均比上述文獻報道的低,且各組間比較,均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

        新生兒的發(fā)病率與分娩孕周、出生體重等密切相關(guān)。有研究指出,分娩孕周<29周,新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率>60%,分娩孕周近34周,新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率為20%,分娩孕周≥35周,新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率明顯下降[4]。Kalish等[10]研究提示,減胎治療可延長分娩孕周、增加新生兒體重、降低早產(chǎn)率,其新生兒的圍產(chǎn)期結(jié)局較三胎妊娠得到明顯改善。本研究顯示,減胎治療后的雙胎妊娠與初始雙胎妊娠的分娩孕周、新生兒出生體重間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),這與Lin等[11]的研究結(jié)果相似。也表明多胎減胎治療有助于改善新生兒預(yù)后、降低早產(chǎn)的發(fā)生。

        綜上所述,輔助生殖技術(shù)增加了多胎的發(fā)生率,三胎妊娠應(yīng)首選減胎術(shù)來降低并發(fā)癥。對于不同孕囊情況的三胎妊娠,減胎術(shù)并未增加流產(chǎn)率,孕婦可以要求保留雙胎。然而,雙絨毛膜三胎妊娠減胎后再次發(fā)生自然減胎的概率增加??紤]到雙絨毛膜三胎的患者減去一胎后再次自然減胎的概率高,所以此類患者可考慮選擇性減去一胎。

        [參考文獻]

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