張 娜，周寒鷹，劉 珊，周家俊

(1.西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心，陜西 西安 710061；2.富平縣協(xié)和醫(yī)院，陜西 富平 711700)

越來越多夫婦通過體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)治療獲得妊娠，多胎妊娠也成為了臨床上的普遍現(xiàn)象。而且臨床已認(rèn)識(shí)到，IVF-ET后的單卵分裂妊娠發(fā)生率相比自然妊娠也有所增加。Gee等[1]報(bào)道，IVF-ET后的單卵雙胎妊娠發(fā)生率為自然妊娠的2～12倍。自然妊娠的單卵雙胎已經(jīng)被報(bào)道的風(fēng)險(xiǎn)有早產(chǎn)、雙胎生長不一致、胎兒畸形和死亡率增加。在IVF中，因通常會(huì)移植2個(gè)胚胎，使IVF-ET后的單卵雙胎伴有三胎及以上的多胎妊娠(high-order multiple pregnancies，HOMP)的機(jī)會(huì)增加，因此，與自然妊娠的單卵雙胎相比，IVF-ET后將面臨單卵雙胎和HOMP所造成的兩種風(fēng)險(xiǎn)[2]。為減少或消除多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果，多胎妊娠減胎術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。研究顯示，經(jīng)減胎治療可改善母胎妊娠結(jié)局[3]，但減胎術(shù)也可增加流產(chǎn)、感染等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不同孕囊情況的三胎，選擇減去不同孕囊的胎兒對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚無確切結(jié)論。本研究回顧性分析IVF-ET后不同孕囊情況的三胎減為雙胎后的妊娠結(jié)局，及其與初始雙胎妊娠比較，為三胎妊娠減胎術(shù)的應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

患者選自2010年1月至2016年6月來西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受助孕的女性。減胎組共128例，其中三絨毛膜三胎組84例，雙絨毛膜三胎組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受IVF-ET助孕治療，行新鮮或凍融胚胎移植術(shù)；②孕9+6周以內(nèi)B超提示宮內(nèi)可見三胎芽、胎心，要求減胎者；③減胎前1周內(nèi)無陰道流血等先兆流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，無生殖道炎癥；④孕婦無繼續(xù)妊娠的禁忌癥；⑤孕婦及家屬均知情同意。

非減胎組共50例，均為雙孕囊雙胎。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與減胎組為同期IVF-ET中的雙胎妊娠者；②孕婦無繼續(xù)妊娠禁忌癥，且納入患者均無剖宮產(chǎn)史。

1.2方法

1.2.1孕早期減胎方法

采用經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下多胎妊娠減胎術(shù)：穿刺針經(jīng)陰道、宮壁刺入待減胎芽胎心搏動(dòng)最明顯處，負(fù)壓抽吸胎芽組織或針刺胎心部位，見胎心搏動(dòng)消失為手術(shù)成功。三絨毛膜三胎妊娠者選擇近宮頸處，易于手術(shù)之胎芽進(jìn)行減胎。雙絨毛膜三胎妊娠者選擇同一孕囊內(nèi)雙胎芽中的其一胎芽進(jìn)行減胎。術(shù)后B超檢查其余兩個(gè)胎芽均見胎心搏動(dòng)。入院行抗生素預(yù)防感染，孕酮保胎治療。減胎術(shù)后1天、7天行B超檢查，無異常者即可出院。以后電話隨訪至分娩。

1.2.2觀測指標(biāo)

孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)率、分娩孕周、早產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量、低體質(zhì)量兒比例。孕周<37周定義為早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量小于2 500g定義為低出生體重兒。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者一般情況比較

減胎組與非減胎組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般情況對(duì)比(χ±S)

2.2各組流產(chǎn)率的比較

三絨毛膜三胎減胎組患者84人，其中7人發(fā)生流產(chǎn)，流產(chǎn)發(fā)生率為8.33%；余77人中，15人自然減為單胎，發(fā)生率為19.48%(15/77)；16人發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率為20.77%(16/77)。雙絨毛膜三胎減胎組患者44人，其中3人發(fā)生流產(chǎn)，流產(chǎn)發(fā)生率6.82%，余41人中13人自然減為單胎，發(fā)生率為31.70%(13/41)；8人發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率為19.51%(8/41)。未減胎雙胎組患者50人，其中4人發(fā)生流產(chǎn)，流產(chǎn)發(fā)生率為8.00%(4/50)；余46人中7人自然減為單胎，發(fā)生率為15.22%(7/46)；11人發(fā)生早產(chǎn)，早產(chǎn)發(fā)生率為23.91%(11/46)。三組比較，流產(chǎn)率及早產(chǎn)率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)；但雙絨毛膜三胎減胎組分別與三絨毛膜三胎減胎組、未減胎組自然減為單胎率比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2各組流產(chǎn)率、自然減為單胎率、早產(chǎn)率對(duì)比[n(%)]

Table 2 Comparison of rates of miscarriage, natural reduction to singleton pregnancy, and preterm delivery among

three groups[n(%)]

2.3各組妊娠并發(fā)癥的比較

比較減胎組與未減胎組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生情況，三絨毛膜三胎減胎組發(fā)生子癇前期者3例，妊娠期糖尿病2例，產(chǎn)后出血2例；雙絨毛膜三胎減胎組發(fā)生子癇前期者2例，妊娠期糖尿病1例，產(chǎn)后出血1例，；未減胎組發(fā)生子癇前期者1例，妊娠期糖尿病1例，產(chǎn)后出血1例，三組間子癇前期、妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表3。

2.4各組雙胎出生新生兒出生體質(zhì)量比較

減胎組與非減胎組出生雙胎胎兒體質(zhì)量差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，各在不同孕周出生的胎兒體質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，見表4。

表3各組妊娠并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

Table 3 Comparison of pregnancy complications among

three groups[n(%)]

表4 雙胎出生新生兒出生體質(zhì)量對(duì)比[n(%),χ±S]

3討論

3.1多胎妊娠選擇性減胎術(shù)的必要性

輔助生殖技術(shù)為不孕癥患者帶來了確切的治療效果，但其不可避免的帶來了多胎妊娠的問題。其原因：①移植胚胎多為2～3枚胚胎；②IVF-ET后的單卵分裂妊娠發(fā)生率相比自然妊娠有所增加。對(duì)于三胎妊娠者，常見有三絨毛膜三胎和雙絨毛膜三胎。三胎妊娠由于宮內(nèi)胎兒數(shù)目多，孕期流產(chǎn)率高。有報(bào)道提示，三胎妊娠的流產(chǎn)率在25%以上[4]。多胎妊娠還會(huì)增加胎兒疾病，同時(shí)孕婦妊娠期并發(fā)癥及產(chǎn)后出血發(fā)生率也會(huì)升高[5]。三胎妊娠孕期減胎術(shù)是避免三胎妊娠分娩的一項(xiàng)補(bǔ)救措施，通過控制胎兒的數(shù)量來達(dá)到降低孕產(chǎn)期并發(fā)癥的目的。

3.2減胎術(shù)的效果比較

有學(xué)者認(rèn)為孕期三胎妊娠減胎術(shù)可以降低流產(chǎn)率、早產(chǎn)率，以及圍產(chǎn)兒死亡率[6],但也有報(bào)道認(rèn)為減胎后也可導(dǎo)致較高的流產(chǎn)率[7]。本研究結(jié)果顯示，由不同絨毛膜性三胎妊娠減為雙胎妊娠的減胎組，與初始雙胎妊娠比較，流產(chǎn)率并未增加(P>0.05)，提示減胎術(shù)并未增加雙胎妊娠的流產(chǎn)率。

本次研究發(fā)現(xiàn)，減胎組與非減胎組比較，妊娠期間自然減為單胎的發(fā)生率升高，雙絨毛膜三胎減為雙胎后自然減為單胎的發(fā)生率最高，且與其他兩組比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)?？紤]可能是雙絨毛膜三胎中的單絨毛膜內(nèi)雙胎，在實(shí)施減胎過程中，減少了原來囊中的一個(gè)胎兒的胎心，但其相應(yīng)的妊娠物不能完全除去，殘留妊娠組織存在炎癥反應(yīng)，且孕囊內(nèi)的容積發(fā)生改變，會(huì)對(duì)另一殘留的胎兒造成影響，故而減胎后，再次發(fā)生自然減胎概率增加。

有研究報(bào)道，三胎妊娠早產(chǎn)發(fā)生率可高達(dá)90%[8]。本研究提示，減胎后早產(chǎn)的發(fā)生率與初始雙胎早產(chǎn)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。有文獻(xiàn)報(bào)道，三胎妊娠孕期發(fā)生子癇前期、產(chǎn)后出血的概率依次為20%、35%[9]，減胎治療可以改善胎盤的血液灌注，改善孕期孕婦血容量，減少宮腔壓力，從而降低妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，減胎后子癇前期的發(fā)生均比上述文獻(xiàn)報(bào)道的低，且各組間比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

新生兒的發(fā)病率與分娩孕周、出生體重等密切相關(guān)。有研究指出，分娩孕周<29周，新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率>60%，分娩孕周近34周，新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率為20%，分娩孕周≥35周，新生兒呼吸窘迫的發(fā)生率明顯下降[4]。Kalish等[10]研究提示，減胎治療可延長分娩孕周、增加新生兒體重、降低早產(chǎn)率，其新生兒的圍產(chǎn)期結(jié)局較三胎妊娠得到明顯改善。本研究顯示，減胎治療后的雙胎妊娠與初始雙胎妊娠的分娩孕周、新生兒出生體重間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與Lin等[11]的研究結(jié)果相似。也表明多胎減胎治療有助于改善新生兒預(yù)后、降低早產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)增加了多胎的發(fā)生率，三胎妊娠應(yīng)首選減胎術(shù)來降低并發(fā)癥。對(duì)于不同孕囊情況的三胎妊娠，減胎術(shù)并未增加流產(chǎn)率，孕婦可以要求保留雙胎。然而，雙絨毛膜三胎妊娠減胎后再次發(fā)生自然減胎的概率增加?？紤]到雙絨毛膜三胎的患者減去一胎后再次自然減胎的概率高，所以此類患者可考慮選擇性減去一胎。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Gee R E,Dickey R P,Xiong X,etal.Impact of monozygotic twinning on multiple births resulting from in vitro fertilization in the United States, 2006-2010[J].Am J Obsetet Gynecol,2014,210(5):468.el-468.e6.

[2]Shiva M,Mohammadi Yeganeh L,Mirzaagha E,etal.Comparison of the outcomes between reduced and nonreduced triplet pregnancies achieved by assisted reproductive technology[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2014,54(5):424-427.

[3]李書衛(wèi),張宇,許琳,等.多胎妊娠經(jīng)陰道抽吸減胎術(shù)的臨床結(jié)局分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(6):1174-1176.

[4]邱輝,靳祖群,杜鵑.三胎和單胎妊娠分娩孕周、新生兒出生體重及死亡率比較Meta分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(4):291-294.

[5]Haas J,Barzilay E.Hourvitz A,etal.Outcome of early versus late multifetal pregnancy reduction[J].Reprod Biomed Online,2016,33(5):629-634.

[6]孟慶霞,吳惠華,李建芬,等.選擇性減胎可以明顯改善多胎妊娠的臨床妊娠結(jié)局[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志,2017,26(10):1035-1040.

[7]van den Bos E M,van Klink J M,Middeldorp J M,etal.Perinatal outcome after selective feticide in monochorionic twin pregnancies[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(6):653-658.

[8]Abel J S,Fl?ck A,Berg C,etal.Expectant management versus multifetal pregnancy reduction in higher order multiple pregnancies containing a monochorionic pair and a review of the literature[J].Arch Gynecol Obstet,2016,294(6):1167-1173.

[9]Dudenhausen J W,Maier R F.Perinatal problems in multiple births[J].Dtsch Arztebl Int,2010,107(38):663-668.

[10]Kalish R.Comparison of neonatal outcomes in singleton, twin and triplet pregnancies conceived with in vitro fertilization[J].Am J Obstet Gynecol,2014,210(1 Suppl):S117.

[11]Lin H,Wen Y,Li Y,etal.Early fetal reduction of dichorionic triplets to dichorionic twin or singleton pregnancies: a retrospective study[J].Reprod Biomed Online,2016,32(5):490-495.