苑 杰，龐靜娟，郭 鑫，張 磊，劉效群，王 靜，王樹松

(1.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省第六醫(yī)院，河北 保定 071000； 3.開灤精神衛(wèi)生中心，河北 唐山 063000；4.河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，河北 石家莊 050000； 5.唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河北 唐山 063000)

體外受精-胚胎移植(in vitro fertilizatim and embryo transfer，IVF-ET)技術(shù)指將女方的卵子和男方的精子從人體取出，在體外受精，發(fā)育成胚胎后，再移植回子宮內(nèi)完成受孕的一種現(xiàn)代技術(shù)[1]。IVF-ET作為輔助生殖技術(shù)的主要方式，為不孕不育患者帶來福音，與此同時，他們卻忍受著大量使用促排卵藥物導(dǎo)致的安全隱患、昂貴的費用以及由此產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒、巨大的心理壓力及情感傷害[2-4]。2000年以來，國外臨床工作者已越來越多地將心理干預(yù)實施于不孕癥患者的輔助生殖治療過程中，我國關(guān)于不孕不育患者心理健康的研究起步較晚，且更多停留在對該人群的情緒狀況描述，實施干預(yù)人群也是沒有心理學(xué)專業(yè)背景的護士、臨床醫(yī)生，所采用干預(yù)措施多為宣教、互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)等，存在淺顯、不規(guī)范、不專業(yè)等弊端，真正涉及到心理學(xué)專業(yè)知識研究的較少，規(guī)范性欠佳，結(jié)果尚不明確。而且對于心理干預(yù)能否有效改善情緒、提高患者妊娠率研究結(jié)果尚不一致[5-6]。因此，本研究中，專業(yè)的心理咨詢師將心理支持、認(rèn)知療法、放松療法三者結(jié)合，有針對性地對患者進行干預(yù)，并探討心理支持、人格及心理韌性對IVF-ET患者情緒及妊娠結(jié)局的影響，為臨床和心理工作提供臨床資料。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2016年4至9月期間，選擇在河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院就診的首次行IVF-ET的女性患者89例作為研究對象，年齡25～40歲，平均(31.3±2.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為不孕癥，其中原發(fā)不孕70例，繼發(fā)不孕19例；②擬采用且首次進行IVF-ET；③學(xué)歷為小學(xué)以上，有聽說讀寫能力；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官發(fā)育異常及染色體數(shù)目異常等先天生理缺陷；②合并高血壓、心臟病、糖尿病、哮喘等慢性或其它重大疾病；③患有精神疾??；④中途退出本研究。

1.2方法

1.2.1評價工具

①焦慮自評量表(self rating anxiety scale，SAS)：主要評定項目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，含有20個項目，為4級評分，有5個條目為反向計分，把20個題項分?jǐn)?shù)相加，即得到總粗分，再用總粗分乘以1.25取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分，越高癥狀越嚴(yán)重。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.835。②抑郁自評量表(self rating depression scale，SDS)[7]：該量表是在1965年由Zung編制，包括20個條目，采用4級評分，主要用于評估抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度及其在治療中的變化。有10個條目是反向計分，正反向條目計分總和為粗分，其乘以1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，有抑郁的標(biāo)準(zhǔn)是標(biāo)準(zhǔn)分大于50分，得分越髙抑郁程度越高。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.73。③艾森克人格問卷(eysenck personality questionnaire，EPQ)：由英國心理學(xué)家艾森克編制的一種自陳量表。后經(jīng)龔耀先等人對其進行修訂，修訂后的問卷包括 88 道項目，包括4個分量表：內(nèi)外向傾向量表(E)、情緒性量表(N)、精神質(zhì)量表(P)、效度量表(L)。內(nèi)部一致性系數(shù)為0.76，重測信度在0.67～0.92之間。適用于16歲以上的成人。④心理韌性量表：該量表共25個條目，5級評分，包括堅韌性、力量和樂觀性這3個因子。量表得分0～100，得分越高，表明心理彈性越好。該量表在中國人群中信效度較好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91，堅韌性、力量和樂觀性這3個因子的內(nèi)部一致性系數(shù)分別是0.88、0.80和0.60。

1.2.2研究方法

在本院內(nèi)開放專門的心理咨詢室，由具有心理學(xué)教育背景并獲得二級心理咨詢師證書，具有個案心理咨詢經(jīng)驗的2名心理咨詢師完成。在院內(nèi)發(fā)放宣傳單，征集患者參與。對于進入心理咨詢室的患者，首先進行焦慮、抑郁、人格及心理韌性等內(nèi)容的測評后告知其具體安排，并簽署知情同意書。隨機選取30個人進入心理支持組，59個人進入對照組，并在心理支持組完成心理干預(yù)后再進行1次焦慮、抑郁、人格及心理韌性等內(nèi)容的測評。心理支持組對患者進行以下三項內(nèi)容，包括①精神支持：微笑真誠地面對患者，對患者不清楚的專業(yè)問題及時作出解答，對于患者緊張、擔(dān)心、焦慮等消極情緒要及時察覺，多鼓勵患者積極配合醫(yī)生的治療，并樹立自信心；②認(rèn)知行為療法：與患者一起找到出現(xiàn)情緒問題的原因，對于明顯的認(rèn)知偏差，心理咨詢師要及時引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)并改正，以便進一步改善情緒和不良行為；③放松訓(xùn)練：每次心理咨詢時對患者進行漸進性放松訓(xùn)練，并教會患者如何進行該項目，以便自己可以隨時進行。具體排如下：開始促排卵時進行第1次心理干預(yù)，以后每周1次，直到胚胎移植后14天確定未妊娠或者胚胎移植后28天確定妊娠。每次干預(yù)內(nèi)容是先進行漸進性放松訓(xùn)練，再進行認(rèn)知行為干預(yù)，最后再進行1次漸進性放松訓(xùn)練，持續(xù)時間為1小時。和患者接觸的任何時刻都提供精神支持。

非心理干預(yù)不需進行任何處理，只需進行兩次心理測評。整個過程從患者進入到IVF-ET周期開始，直到胚胎移植后28天，觀測其是否妊娠，統(tǒng)計妊娠率。最后將心理干預(yù)組和對照組間的焦慮抑郁情況及妊娠情況做比較；將對照組患者的妊娠情況統(tǒng)計后分析兩組患者人格、心理韌性的特點。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

所有資料均采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示，兩組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)(百分率)來表示，兩組間差異比較采用卡方檢驗，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后干預(yù)組和對照組患者焦慮、抑郁情緒及妊娠率比較

心理干預(yù)前，對照組患者與干預(yù)組間SAS、SDS評分得分比較無顯著性差異(P>0.05)；心理干預(yù)后，干預(yù)組患者SAS、SDS評分顯著低于對照組(均P<0.05)，妊娠率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2妊娠組與未妊娠組間患者人格得分比較

妊娠組EPQ量表中E量表得分顯著高于未妊娠組(P<0.05)，N量表得分顯著低于未妊娠組(P<0.05)，兩組P量表得分、L量表得分比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表1 治療前后干預(yù)組和對照組焦慮、抑郁情緒及妊娠率比較[χ±S, n(%)]

表2妊娠組與未妊娠組間EPQ得分比較(χ±S)

Table 2 Comparison of EPQ scores between pregnancy

group and non pregnancy group (χ±S)

2.3妊娠組與未妊娠組間患者心理韌性得分比較

妊娠組與未妊娠組間患者心理韌性、力量因子、樂觀因子、堅韌因子得分比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表3。

表3妊娠組與未妊娠組間心理韌性得分比較(χ±S)

Table 3 Comparison of the scores of mental toughness between

pregnancy group and non pregnancy group (χ±S)

3討論

3.1心理干預(yù)對IVF-ET患者焦慮、抑郁情緒及妊娠率的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)后心理支持組患者的SAS、SDS評分明顯低于對照組，妊娠率高于對照組(P<0.05)，說明心理支持使患者焦慮、抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，可能有助于提高妊娠率。IVF-ET患者長期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)下，導(dǎo)致焦慮、抑郁等情緒的出現(xiàn)，心理社會因素在焦慮、抑郁的發(fā)生中占有很重要的地位，有研究表明隨著時間變長，患者得到的家人支持越少，自己身心俱疲，家人也感到疲憊，能給予患者的社會支持越來越少[8]。加之，抑郁情緒本身會讓患者自尊水平降低，不自信，對自己的評價降低。心理干預(yù)一方面改變幫助患者改變認(rèn)知，正確認(rèn)識自己，同時讓患者感覺到社會支持和溫暖，改變消極態(tài)度，改善情緒。而心理因素對妊娠結(jié)局的影響目前存在爭議。有研究提出，心理因素作用于子宮內(nèi)環(huán)境，去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇等激素間接影響妊娠結(jié)局[9-10]。消極情緒也可能會改變婦女體內(nèi)性激素水平，影響卵泡質(zhì)量，引起輸卵管梗阻等現(xiàn)象等，導(dǎo)致不孕的發(fā)生[11-13]。經(jīng)過心理干預(yù)，可能間接提高妊娠率，這與Friedler等人于2011年的研究發(fā)現(xiàn)一致。以往針對輔助生殖患者進行的心理干預(yù)多為心理護理，由護士與患者建立良好的關(guān)系，進行宣傳教育或者建立網(wǎng)絡(luò)群組，研究結(jié)果多為心理干預(yù)可能改善情緒，對妊娠結(jié)局未見明顯影響，究其原因，可能是缺乏專業(yè)性和系統(tǒng)性，本研究通過一對一面對面，專業(yè)的心理干預(yù)，恰好彌補了這一不足[14]。

3.2人格對IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響

本研究顯示，妊娠組EPQ量表中，E量表得分顯著高于未妊娠組(P<0.05)，N量表得分顯著低于未妊娠組(P<0.05)，即未妊娠組患者更加內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定。近幾年來，醫(yī)學(xué)上越來越重視患者的個性特征對臨床治療效果的影響。E量表得分低者內(nèi)向，愛享受一個人的時光，完全或者主要關(guān)注自己的生活，而過分關(guān)注會造成緊張情緒。艾森克預(yù)言，N量表得分高者，在呼吸、心率、肌肉緊張度等方面較低分者表現(xiàn)的更強烈，情緒更加容易波動。緊張的情緒及情緒波動均不利于妊娠的成功[15-16]。

3.3心理韌性人格對IVF-ET患者妊娠結(jié)局的影響

本研究結(jié)果表明，妊娠組與未妊娠組間患者的心理韌性及各因子得分比較均無差異(P>0.05)，即心理韌性水平并無明顯不同。心理韌性即抗逆力，指曾經(jīng)歷或正經(jīng)歷嚴(yán)重壓力、逆境的個體，其身心未受到不利處境損傷性影響甚或愈挫彌堅的發(fā)展現(xiàn)象[17]。心理韌性水平越高，受壓力事件的負(fù)面影響越小。不孕不育患者心理韌性水平高于中國成人平均心理韌性水平[18]。促排卵、取卵、移植等事件對患者來說是一種強度不大的慢性應(yīng)激，磨練患者的耐心，使其內(nèi)心變的強大，韌性在自然狀態(tài)下流露出來并得到提高。本研究顯示，心理韌性的差異并不會影響最終妊娠結(jié)局，其原因可能是，妊娠結(jié)局是情緒、激素水平等多種因素的結(jié)果[19]，并不會因為個體的抗逆能力而有所改變。

[參考文獻]

[1]王潔, 趙美, 范宇平,等. 心理干預(yù)對再次取卵IVF患者焦慮抑郁狀態(tài)及妊娠結(jié)局的影響[J]. 中國婦幼健康研究, 2017, 28(8): 927-929.

[2]Brinton L A,Scoccia B,Moghissi K S,etal.Long-term relationship of ovulation-stimulating drugs to breast cancer risk[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2014,23(4):584-593.

[3]Zhang Y,Fu Y,Han F,etal.The effect of complementary and alternative medicine on subfertile women with in vitro fertilization[J].Evid Based Complement Alternat Med,2014,2014:419425.

[4]Suzuki M.In vitro fertilization in Japan-early days of in vitro fertilization and embryo transfer and future prospects for assisted reproductive technology[J]Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci,2014,90(5):184-201.

[5]Maleki-Saghooni N,Amirian M,Sadeghi R,etal.Effectiveness of infertility counseling on pregnancy rate in infertile patients undergoing assisted reproductive technologies: a systematic review and meta-analysis[J].Int J Reprod Biomed (Yazd),2017,15(7):391-402.

[6]Gorayeb R,Borsari A C,Rosa-e-Silva A C,etal.Brief cognitive behavioral intervention in groups in a Brazilian assisted reproduction program[J].Behav Med,2012,38(2):29-35.

[7] 王文菁, 譚文艷. Zung抑郁自評量表的因子分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2011, 32(16): 2191-2193.

[8]程建云,毛新敏,閆娟娟,等.體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者妊娠結(jié)局影響因素分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2016,39(6):769-771,774.

[9] 李慧, 董英輝, 鄭曉紅,等. 生殖心理健康管理系統(tǒng)在試管嬰兒患者中的應(yīng)用[J]. 中國婦幼健康研究, 2017, 28(10): 1187-1189.

[10]Su Q,Zhang H,Zhang Y,etal.Maternal stress in gestation: birth outcomes and stress-related hormone response of the neonates[J].Pediatr Neonatol,2015,56(6):376-381.

[11]Henningsson S,Madsen K H,Pinborg A,etal.Role of emotional processing in depressive responses to sex-hormone manipulation: a pharmacological fMRI study[J].Transl Psychiatry,2015,5:e688.

[12]于見梅.心理支持治療在不孕不育中的作用[J/OL].實用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版),2015,2(11):80-81[2017-07-31].http://g.wanfangdata.com.cn/details/detail.do?_type=perio&id=syfknfm-e201511053.

[13]Briceag I,Costache A,Purcarea V L,etal.Fallopian tubes-literature review of anatomy and etiology in female infertility[J].J Med Life,2015,8(2):129-131.

[14] 陳力,李愛斌,牛婷.不孕不育患者的心理問題及相關(guān)心理干預(yù)方法研究進展[J]. 中國性科學(xué), 2016, 25(6): 149-152.

[15] 魏魯慶.艾森克人格與靜息態(tài)fMRI研究[D]. 成都：電子科技大學(xué), 2012.

[16] Tomfohr-Madsen L M,Campbell T S,Giesbrecht G F,etal.Mindfulness-based cognitive therapy for psychological distress in pregnancy: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2016,17(1):498.

[17]Pines E W,Rauschhuber M L,Cook J D,etal.Enhancing resilience, empowerment, and conflict management among baccalaureate students: outcomes of a pilot study[J].Nurse Educ,2014,39(2):85-90.

[18] 張愛華.意外創(chuàng)傷者的心理彈性及其發(fā)展模型的研究[D].上海:第二軍醫(yī)大學(xué),2012.

[19] Arbib N,Hadar E,Sneh-Arbib O,etal.First trimester thyroid stimulating hormone as an independent risk factor for adverse pregnancy outcome[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(18):2174-2178.