潘意明，杜巧霞，何小玲，潘 妃，徐麗麗，王玉珍

(浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 寧波 315040)

巨大兒是指出生時體重≥4 000g的新生兒，是常見的妊娠結(jié)局之一[1]。 隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，巨大兒的發(fā)生率逐年上升，隨之伴隨的產(chǎn)后出血、產(chǎn)道裂傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等母兒并發(fā)癥的發(fā)生率也逐年提高[2]。早期選擇合適的分娩體位，對產(chǎn)婦實施簡單合理的護(hù)理干預(yù)措施，可以規(guī)避產(chǎn)婦分娩過程中出現(xiàn)的異常情況，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)展，保障產(chǎn)婦及新生兒的安全健康。臥位分娩是目前產(chǎn)科臨床最常采用的分娩體位，產(chǎn)婦自感舒適度差，第一、二產(chǎn)程過長，母兒并發(fā)癥發(fā)生率較高等是其最主要的弊端；自由體位分娩可增加產(chǎn)婦舒適度，促進(jìn)第一、二產(chǎn)程的進(jìn)展，有效縮短分娩時間，減少并發(fā)癥，體位舒適度高，符合產(chǎn)婦的身心需求。通過探討采取不同分娩體位對巨大兒分娩時間以及母兒并發(fā)癥的影響，現(xiàn)將95例采取傳統(tǒng)臥位分娩以及95例采取自由體位分娩的巨大兒的分娩臨床資料進(jìn)行回顧性對比、分析、評估，具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2016年5月浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的190例巨大兒產(chǎn)婦為研究對象，采用傳統(tǒng)臥位分娩體位的95例產(chǎn)婦為常規(guī)組，采用自由體位分娩的95例產(chǎn)婦為觀察組。常規(guī)組產(chǎn)婦，年齡24～42歲，平均年齡(27.68±4.89)歲，身高155～172cm，平均身高(160.18±3.67)cm，孕期37～42周，平均孕期(38.86±2.36)周；胎兒體重4 000～4 400g，平均體重(4 186±210)g；觀察組產(chǎn)婦，年齡23～ 43歲，平均年齡(27.72±4.68)歲，身高156～171cm，平均身高(161.16±3.28)cm，孕期38～41周，平均孕期(39.14±2.12)周，胎兒體重4 000～4 500g，平均體重(4 276±215)g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒出生時體重≥4 000g；②單胎頭位，骨盆無異常，羊水無異常；③產(chǎn)婦平素身體健康，無并發(fā)心、肝、腎等嚴(yán)重疾病；④神志、精神正常，無交流溝通障礙；⑤無前置胎盤及頭盆不稱；⑥無妊娠高血壓、妊娠糖尿病及先兆早產(chǎn)。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。兩組產(chǎn)婦在年齡、身高、孕期、胎兒體重等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組

助產(chǎn)士按常規(guī)監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征、胎心、胎率、宮縮、產(chǎn)程進(jìn)展等產(chǎn)婦待產(chǎn)常規(guī)監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦宮口開大至3cm時，指導(dǎo)產(chǎn)婦處于左、右側(cè)臥及平臥等臥位待產(chǎn)。待宮口開全進(jìn)入第二產(chǎn)程時，指導(dǎo)產(chǎn)婦取平臥、截石位，雙手抱膝用力。胎頭娩出時，助產(chǎn)士為胎兒清理呼吸道后，提示產(chǎn)婦屏氣用力，助產(chǎn)人員協(xié)助胎兒行外旋轉(zhuǎn)，直至胎兒娩出。

1.2.2觀察組

由助產(chǎn)人員對產(chǎn)婦實施待產(chǎn)常規(guī)監(jiān)護(hù)措施，并耐心向產(chǎn)婦講解采取自由體位的目的、注意事項及方法技巧，積極鼓勵患者運用體位、呼吸等措施，巧妙應(yīng)對宮縮帶來的疼痛，以保證分娩安全、順利進(jìn)行。待產(chǎn)婦宮口開大至3cm時，指導(dǎo)產(chǎn)婦可采取行走、站立、蹲、坐、趴、跪等舒適體位。①行走位：助產(chǎn)人員指導(dǎo)家屬陪同產(chǎn)婦在待產(chǎn)室附近緩慢、自由托腹走動。②站立位：指導(dǎo)產(chǎn)婦在有支撐、抓握物的情況下站立；也可以鼓勵家屬，尤其是產(chǎn)婦的老公積極參與。指導(dǎo)產(chǎn)婦依附于老公站立，減輕自身重力的同時，增加產(chǎn)婦的安全感，伴隨著舒緩的音樂進(jìn)行左右搖擺，緩解產(chǎn)婦的宮縮痛，同時可使胎兒借助與產(chǎn)道方向一致的重力作用，使胎兒頭部在產(chǎn)道中順利旋轉(zhuǎn)，增加胎兒頭部對宮頸壓力，促進(jìn)子宮進(jìn)行有效的收縮，加速宮頸擴(kuò)張，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。③蹲位：囑產(chǎn)婦采取蹲位時，應(yīng)先將雙腳分開，雙手握牢床欄，再行下蹲姿勢。④坐位：產(chǎn)婦行走、站立、下蹲疲乏時可協(xié)助產(chǎn)婦采取坐位，可坐于馬桶、床面、椅子或者分娩球上，產(chǎn)婦坐于分娩球時可指導(dǎo)其進(jìn)行上、下、左、右晃動，助產(chǎn)人員應(yīng)視情況給予必要的背部支撐；自由體位輔助使用分娩球，可以緩解產(chǎn)婦的焦慮、緊張情緒，增強產(chǎn)婦的分娩掌控能力。⑤趴位：如產(chǎn)婦感到腰背部酸疼不適，可協(xié)助產(chǎn)婦俯臥于分娩球或者床上，囑產(chǎn)婦雙手、雙膝著地，身體前傾，支撐于床面或者抱住分娩球。以上各體位可交替進(jìn)行，每個體位最好保持30min，在具體實施過程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦異常情況、出現(xiàn)胎先露延緩時，應(yīng)隨時進(jìn)行體位調(diào)整。⑥側(cè)臥位：在產(chǎn)婦宮口開全進(jìn)入第二產(chǎn)程、孕婦出現(xiàn)自主屏氣用力時，指導(dǎo)產(chǎn)婦處于側(cè)臥位，至抬頭拔露時調(diào)整為截石位接生。由助產(chǎn)人員或者家屬協(xié)助產(chǎn)婦，在產(chǎn)婦每次出現(xiàn)宮縮時抬高一側(cè)大腿，使會陰部放松，以緩解下腔靜脈的擠壓、阻塞狀態(tài)，促進(jìn)胎盤的血液供應(yīng)，增加胎兒的血氧供應(yīng)，降低胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。由于側(cè)臥時會陰部處于松弛狀態(tài)，有利于巨大兒肩部娩出，同時也可以減少陰道軟組織的損傷。

巨大兒屬于高危妊娠范疇，兩組產(chǎn)婦在行陰道試產(chǎn)過程中，一旦出現(xiàn)異常情況，具備剖宮產(chǎn)指征時，即給予實施剖宮產(chǎn)分娩。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組產(chǎn)婦第一、二產(chǎn)程時間；順產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率；產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及肩難產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用χ±S表示，組間均數(shù)比較用配對t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間對比

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間明顯短于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，順產(chǎn)率明顯高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組產(chǎn)鉗助產(chǎn)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組母兒并發(fā)癥的發(fā)生率對比

觀察組產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及肩難產(chǎn)等母兒并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程時間對比(h，χ±S)

Table 1 Comparison of the first stage and the second stage of

labor between two groups (h，χ±S)

表2兩組產(chǎn)婦分娩情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of delivery conditions between two

groups of parturients[n(%)]

表3 兩組母兒并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3討論

3.1巨大兒的現(xiàn)狀與分娩體位對巨大兒分娩的重要性

近年來，隨著二孩政策的開放與實施，巨大兒合并高齡、經(jīng)產(chǎn)婦的發(fā)生率呈增高趨勢。其發(fā)生原因與高齡經(jīng)產(chǎn)婦年齡、孕次的增加，宮腔體積變大，腹壁松弛高度相關(guān)。巨大兒母兒并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于正常兒，巨大兒的分娩方式及分娩體位的選擇，應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)胎兒體重、孕產(chǎn)次、孕期及孕婦自身身體條件等綜合因素評估[3]。巨大兒與正常兒相比，急救剖宮產(chǎn)的幾率顯著增高，圍產(chǎn)兒死亡率亦顯著高于正常體重兒[4]。陳冰等[5]相關(guān)研究資料報道，提高產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)鍵在于降低產(chǎn)科的剖宮產(chǎn)率。指導(dǎo)產(chǎn)婦采取適當(dāng)、舒適的分娩體位，可縮短產(chǎn)程、提高順產(chǎn)率，減少母兒并發(fā)癥。

3.2不同分娩體位對巨大兒分娩結(jié)局所產(chǎn)生的影響

傳統(tǒng)的臥位分娩體位，可延緩產(chǎn)程，使難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、會陰損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及肩難產(chǎn)等風(fēng)險增加。本研究結(jié)果顯示，采取自由體位分娩的觀察組產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程時間明顯短于采取臥位分娩的常規(guī)組產(chǎn)婦(均P<0.05)；觀察組巨大兒的順產(chǎn)率明顯高于常規(guī)組，剖宮產(chǎn)率明顯低于常規(guī)組(均P<0.05)；而會陰軟組織損傷、產(chǎn)后出血、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息及肩難產(chǎn)等母兒并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組(均P<0.05)。

3.3不同分娩體位與巨大兒分娩結(jié)局的相關(guān)性分析

采取站立、行走自由體位時，由于重力的作用，宮腔內(nèi)靜止期的壓力增加可達(dá)3.3kPa，刺激性地促進(jìn)宮頸口的擴(kuò)張，致使處于活躍期的子宮收縮力與重力合力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，提高了巨大兒順產(chǎn)率，降低了剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。與傳統(tǒng)平臥位分娩體位相比，巨大兒產(chǎn)婦采取跪趴位使上身前傾，增大骨盆入口的同時，借助重力的作用，促使胎兒由枕后位旋轉(zhuǎn)為枕前位，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行，也緩解了孕婦腰骶疼痛不適感。坐位可有效緩解孕婦盆底肌及會陰部的酸脹不適感，尤其是坐于分娩球上行上、下、左、右擺動時，通過對孕婦會陰部的支撐、按摩，刺激宮頸口舒張，有利于巨大兒胎先露盡快下降，促進(jìn)產(chǎn)程的進(jìn)展。進(jìn)入第二產(chǎn)程臨產(chǎn)時采取的側(cè)臥位分娩體位，與傳統(tǒng)的平臥位相比，可有效的緩解產(chǎn)婦會陰部、下腔靜脈的受壓狀態(tài)，促進(jìn)胎盤的血液供應(yīng)，增加胎兒宮內(nèi)的血氧供給，減少了胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的發(fā)生；由于會陰部處于松弛狀態(tài)，也減少了會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及產(chǎn)后大出血的發(fā)生；產(chǎn)婦采取側(cè)臥位，一旦出現(xiàn)肩難產(chǎn)，可以順勢輔助產(chǎn)婦抬起上側(cè)下肢，以增大骨盆出口的橫徑及前后徑，有利于胎肩松解、下降，有效的改善肩難產(chǎn)的分娩結(jié)局。

綜上所述，分娩體位的差異直接影響分娩的結(jié)局，對巨大兒產(chǎn)婦采取站立、行走、蹲、坐、趴跪等自由體位分娩干預(yù)，可縮短分娩時間，減少母兒并發(fā)癥，增加產(chǎn)婦的舒適度。

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