施建秋，馬小艷

(蘭溪市婦幼保健院，浙江 蘭溪 321100)

妊娠和分娩可造成女性盆底結(jié)構(gòu)損傷及盆底肌張力減低，其與產(chǎn)后盆腔臟器脫垂及產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生密切相關[1]。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盆底功能障礙患者的就診率較低。此類患者 若不能得到及時的治療和恢復，隨著女性生理功能不斷下降，其相應的并發(fā)癥也不斷加重，甚至影響其生活質(zhì)量[2]。報道顯示，產(chǎn)后盆底康復治療可有效增強盆底肌張力，對防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病具有顯著效果[3-4]。但筆者在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，大部分患者自我管理能力不足，對產(chǎn)后盆底康復治療及盆底功能障礙的危害缺乏正確認知，易出現(xiàn)拒絕就醫(yī)而任由病情發(fā)展等不良行為，最終造成治療不能順利進行，影響產(chǎn)后盆底康復。鑒于此，本研究對產(chǎn)后盆底康復患者實施了認知行為式自我管理，并探討了其對患者治療依從性的影響，即在常規(guī)自我管理的基礎之上，進行認知行為干預(cognitive behaxioral therapy，CBT)，根據(jù)認知過程影響情感、行為的理論假設，運用認知和行為技術改變對不良認知，達到消除不良情緒與自我管理行為，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年1至9月于蘭溪市婦幼保健院產(chǎn)科進行產(chǎn)后盆底康復治療的200例患者作為本次研究對象，納入標準：①經(jīng)產(chǎn)后盆底肌肉檢測明確診斷需進行盆底康復治療的患者；②具有正常溝通和一定理解能力；③自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要器官嚴重性疾?。虎诰哂信枨患毙愿腥竞完幍喇惓３鲅?；③具有智力缺陷、精神疾病病史等溝通困難者；④中途退出或拒絕本次研究。剔除不符合標準者，本次共納入對象200例，年齡為22～35歲，32例中學及以下學歷，168例大專及以上學歷，懷孕次數(shù)1～3次，產(chǎn)次1～2次，121例自然分娩，79例剖宮產(chǎn)。采用數(shù)字表隨機法分為2組，研究組100例，對照組100例。

1.2方法

1.2.1常規(guī)的自我管理模式

對照組應用常規(guī)的自我管理模式，即建立自我管理小組，實施以自我管理理論為指導的產(chǎn)后盆底康復干預方案，具體如下：①強化教育：由?？谱o士采用健康講座的方式，1次/2周、每次30min左右、持續(xù)6個月的授課和答疑，內(nèi)容包括發(fā)放盆底健康自我管理教育手冊、講解自我管理干預具體計劃、產(chǎn)后盆底康復治療方法及相關知識等；②運動指導：由盆底康復治療師采用一對一現(xiàn)場示范的方式，2次/周、每次30min左右、持續(xù)6個月的居家盆底康復治療方法與訓練技巧的指導，包括生物反饋治療、居家盆底肌鍛煉方案、行為條件反射鍛煉等；③合理引導：由?？谱o士采用授課、互動的形式，在患者來院治療期間，1次/2周，每次20min左右的合理引導，內(nèi)容包括心理狀態(tài)調(diào)適、鼓勵肯定成績、分析成功案例等；④加強隨訪：由臨床護士進行每周1次、每次15min左右的電話交流，或者每日3次的微信提醒，包括了解患者治療情況及盆底功能情況、指導學習健康教育手冊、強調(diào)堅持治療及改變不良生活習慣的重要性等。

1.2.2認知行為式自我管理

研究組在對照組的基礎上應用認知行為干預(CBT)自我管理，由自我管理小組成員共同采用各種途徑，實施以個體化指導、群體宣教為干預形式的自我管理干預，具體如下：

1.2.2.1 健康教育 采用多媒體進行每月1次的集體宣教，貫穿干預的整個過程。首先，在第1次宣教時，講解認知行為干預的方法、工具及常用策略等內(nèi)容；其次，將患者的家屬、朋友及同事等納入宣教對象，在每次集體授課中，鼓勵患者之間進行互相交流。

1.2.2.2 尋找問題的關鍵 干預第1個月，采用一對一的方式對患者進行全面評估，尋找自我管理的主要問題，1次/2周、每次40min左右、共干預2次。內(nèi)容包括：①調(diào)動患者積極性：首先，以真誠、支持與理解的態(tài)度，與患者建立相互信任的合作關系；其次，通過健康教育講解認知行為干預的原則，強調(diào)合作與患者參與主動性。②評估主要問題：首先，采用提問、問卷調(diào)查、指導想象等形式，對患者認知、情緒、行為方面的主要問題進行評估；其次，鼓勵患者講述自身的主觀感受與認識，采用自動化思維量表、多次面對面交談、觀察日常生活行為方式等方式，了解患者對產(chǎn)后盆底康復治療的態(tài)度與認知，識別消極認知、情緒特點與行為習慣等。③制定治療目標。以問題評估結(jié)果為基礎，與患者共同列出問題清單，例如“對治療沒有信心”等；以問題為基礎制定切實可行的治療目標，例如“在治療過程中運用問題解決策略”等。

1.2.2.3 建立積極的認知行為策略 干預第2～3個月，進行1次/2周、每次40min左右、共4次的集體宣教與個體指導。內(nèi)容包括：①認知管理。在集體講座中，為患者提供交流平臺，鼓勵患者經(jīng)常與家庭成員溝通，獲得情感、生活等方面的支持與理解；通過鼓勵、支持、引導等心理學方法和放松訓練技巧，減少產(chǎn)后盆底康復治療對患者情緒的負性影響，盡量滿足心理需求。②行為管理：指導患者分析產(chǎn)后盆底康復治療與認知、行為的密切關系，指出不合理認知行為可能導致疾病的發(fā)生與發(fā)展，重點指導建立良好的自我管理行為習慣，包括指導使用盆底肌鍛煉日記和生活方式調(diào)整等。

1.2.2.4 電話隨訪 干預第4～6個月，通過電話隨訪的方式進行自我管理的認知行為鞏固，1次/4周，共3次，根據(jù)患者治療情況確定隨訪時間。內(nèi)容包括復習產(chǎn)后盆底康復治療相關知識與認知行為干預內(nèi)容；了解并解答患者目前存在的自我管理問題、應對方式、認知狀況等；幫助患者總結(jié)經(jīng)驗并鞏固認知行為模式；根據(jù)認知狀況、治療依從性及盆底肌鍛煉情況，增加患者家庭訪視及電話咨詢；建立電話、短信、微信群等多種聯(lián)系渠道，加強與患者之間的聯(lián)系，隨時解答疑問；每日發(fā)送相關知識與共性問題解決方法等信息，督促患者堅持治療與自我管理。

1.3評價指標

由研究者本人或小組調(diào)查員在患者干預前(入組時)、干預后(6個月)，采用問卷調(diào)查、盆底肌肉檢測等方式評價。評價指標包括：①產(chǎn)后盆底康復治療認知：采用涂志華等[5]制定的產(chǎn)后盆底肌肉康復治療認知問卷進行評估，具有較好信效度，內(nèi)容包括盆底康復疾病知識、康復訓練動作、盆底肌肉危害等12個條目，Likter5級評分法，評分越高則認知水平越高， 36分及以上為合格；②產(chǎn)后盆底康復治療依從性：采用涂志華等[5]制定的產(chǎn)后盆底肌肉康復治療的遵醫(yī)行為調(diào)查表進行評估，具有較好信效度，內(nèi)容包括正確康復訓練動作、定期復查、適當活動等12個條目，Likter5級評分法，評分越高則依從性越高，36及以上為依從；③產(chǎn)后盆底功能：檢測患者產(chǎn)后的盆底肌張力，評定標準參考《婦產(chǎn)科學》，評分范圍0～5分，評分越高則盆底肌張力越好。

1.4統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均值±標準差(χ±S)表示，組間比較用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)的形式表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1患者基礎資料比較

干預前，兩組患者的年齡、文化程度、孕次、產(chǎn)次及分娩方式比較均無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

2.2患者產(chǎn)后盆底康復治療認知比較

兩組患者干預前產(chǎn)后盆底康復治療認知評分、認知合格率無顯著性差異(均P>0.05)，干預后兩組產(chǎn)后盆底康復治療認知評分、認知合格率均顯著性升高(均P<0.05)，但干預后研究組認知評分、認知合格率顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1兩組一般資料比較[χ±S,n(%)]

Table 1 Comparison of basic data between

two groups [χ±S,n(%)]

表2兩組產(chǎn)后盆底康復治療認知比較[χ±S,n(%)]

Table 2 Comparison of cognition on postpartum

rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

2.3患者產(chǎn)后盆底康復治療依從性比較

兩組患者干預前治療依從性評分、治療依從率無顯著性差異(均P>0.05)，干預后兩組治療依從性評分、治療依從率均顯著性升高(均P<0.05)，但干預后研究組治療依從性評分、治療依從率顯著高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3兩組產(chǎn)后盆底康復治療依從性比較[χ±S,n(%)]

Table 3 Comparison of compliance on postpartum rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

項目對照組(n=100)研究組(n=100)t/χ2P治療依從性評分 干預前34.18±6.8232.69±7.151.0220.217 干預后45.14±7.8353.66±5.233.0470.039t3.9326.144P0.0270.013治療依從 干預前58(58.00)52(52.00)0.7270.394 干預后83(83.00)95(95.00)7.3540.001χ215.02647.465P0.0000.000

2.4患者產(chǎn)后盆底功能情況

兩組患者干預前盆底肌張力評分無顯著性差異(P>0.05)，干預后兩組盆底肌張力評分均顯著性升高(均P<0.05)，但干預后研究組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4兩組產(chǎn)后盆底功能比較[χ±S]

Table 4 Comparison of postpartum pelvic function

between two groups[χ±S]

3討論

3.1認知行為式自我管理模式概述

隨著我國女性生育年齡的推后和二胎政策的全面實施，高齡女性妊娠及再次妊娠問題日益突出，產(chǎn)后盆底肌功能下降及盆地康復治療也迫在眉睫。近幾年雖然對產(chǎn)后盆底肌康復和功能鍛煉認識有一定的提升，但臨床醫(yī)生和產(chǎn)婦還不夠重視，同時產(chǎn)婦缺乏盆底基本知識，沒有充分認識到盆底鍛煉所具有的重要性，或者是所采取的鍛煉方法不合理等，最終導致產(chǎn)后盆底鍛煉效果差。認知行為干預(CBT)是通過改變思維或信念、行為，使患者不良認知改變，從而消除不良情緒與行為的方法，目前已在女性壓力性尿失禁等多種疾病的護理干預中廣泛運用，具有提高患者情緒及生活質(zhì)量等作用[6]。自我管理是指個體在專業(yè)人員的協(xié)助之下，運用認知及行為策略，主動對自身的思想、情緒、行為等進行目標管理的能力，目前自我管理干預在糖尿病等多種疾病中已取得一定控制效果。

3.2認知行為式自我管理對產(chǎn)后盆底康復患者的作用

本研究結(jié)果顯示，干預后兩組患者盆底康復治療認知評分、治療依從性評分、認知合格率、治療依從率亦顯著性升高(P<0.05)，但干預后研究組各項指標均顯著高于對照組(P<0.05)，干預后兩組盆底肌張力評分均顯著性升高(P<0.05)，但干預后研究組顯著高于對照組(P<0.05)，說明該模式對增強患者治療依從性、認知水平和促進產(chǎn)后盆底康復具有較為理想的效果，這與相關研究結(jié)果具有一致性[7]，現(xiàn)主要分析如下：①認知行為式自我管理可重建患者自我管理的認知。本研究顯示，兩組患者干預前的產(chǎn)后盆底康復認知評分均較低，說明產(chǎn)后盆底康復患者認知度較低，對疾病本身、治療和控制的自我管理知識均存在認知上的誤區(qū)，大部分患者不能主動的取了解產(chǎn)后盆底康復的治療與改善方法，并在日常生活管理中出現(xiàn)不良行為和習慣，由此可見加強患者治療及自我管理的健康教育十分必要。認知行為干預對患者的情緒與行為具有較好的控制性影響，干預過程中強調(diào)將患者作為能動、理性的個體，產(chǎn)后盆底康復治療的理性治療效果與患者積極主動參與和配合密切相關，患者應對自我管理問題負責，并完全有能力完成自我管理，按照自我管理理念，加強患者產(chǎn)后盆底康復的知識水平，可幫助其進一步了解治療相關認識，形成更加合理的積極信念，并增強自我管理和參與的能力與信心。②認知行為式自我管理可強化患者自我管理的行為。本研究顯示，干預前兩組治療依從性和盆底功能均較差，可能與患者對產(chǎn)后盆底康復治療缺乏足夠的認識、存在誤區(qū)、未引起充分重視等因素相關，而患者認知程度與盆底康復治療的頻率具有正相關性，具有更好治療行為的患者對相關知識的認知水平越高。本研究通過實施認知行為式自我管理進行干預后，研究組患者的產(chǎn)后盆底康復治療依從性和盆底功能均得到明顯提高，提示掌握正確的產(chǎn)后盆底康復方法并長期堅持，才能取得較好的盆底功能改善等治療效果。該模式通過評估患者認知、情緒和行為，針對面臨的自我管理問題，利用認知行為干預進行了認知重建，同時制定了簡單、易實現(xiàn)的適宜患者的短期目標，并根據(jù)治療的具體情況，不斷調(diào)整自我管理方案和新目標，以目標導向的方式調(diào)動患者的治療信心與主動參與性，并對患者起到一定的監(jiān)督和督促作用，從而確保了干預效果的最優(yōu)化、持續(xù)性和有效性，使患者積極面對并接納自身疾病，也在一定程度上對行為方式造成影響；此外，干預過程中為患者之間的交流提供了平臺，同時注重患者家庭成員的支持，有利于患者產(chǎn)生被接納感，在集體中釋放消極情緒，并提高社交信心，改善心理障礙，從而有效提高患者治療依從性，促進產(chǎn)后盆底康復。

綜上所述，認知行為式自我管理可幫助患者建立積極的自我管理干預策略，有利于改變消極的錯誤認知，建立良好的自我管理行為，顯著提高治療依從性，確保治療順利進行，其對促進產(chǎn)后盆底康復具有重要意義，值得推廣和應用。

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