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        認(rèn)知行為式自我管理對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)患者治療依從性的影響

        2018-07-06 09:09:38施建秋馬小艷
        中國(guó)婦幼健康研究 2018年6期
        關(guān)鍵詞:盆底顯著性依從性

        施建秋,馬小艷

        (蘭溪市婦幼保健院,浙江 蘭溪 321100)

        妊娠和分娩可造成女性盆底結(jié)構(gòu)損傷及盆底肌張力減低,其與產(chǎn)后盆腔臟器脫垂及產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生密切相關(guān)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),盆底功能障礙患者的就診率較低。此類患者 若不能得到及時(shí)的治療和恢復(fù),隨著女性生理功能不斷下降,其相應(yīng)的并發(fā)癥也不斷加重,甚至影響其生活質(zhì)量[2]。報(bào)道顯示,產(chǎn)后盆底康復(fù)治療可有效增強(qiáng)盆底肌張力,對(duì)防治產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病具有顯著效果[3-4]。但筆者在實(shí)踐工作中發(fā)現(xiàn),大部分患者自我管理能力不足,對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療及盆底功能障礙的危害缺乏正確認(rèn)知,易出現(xiàn)拒絕就醫(yī)而任由病情發(fā)展等不良行為,最終造成治療不能順利進(jìn)行,影響產(chǎn)后盆底康復(fù)。鑒于此,本研究對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)患者實(shí)施了認(rèn)知行為式自我管理,并探討了其對(duì)患者治療依從性的影響,即在常規(guī)自我管理的基礎(chǔ)之上,進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive behaxioral therapy,CBT),根據(jù)認(rèn)知過程影響情感、行為的理論假設(shè),運(yùn)用認(rèn)知和行為技術(shù)改變對(duì)不良認(rèn)知,達(dá)到消除不良情緒與自我管理行為,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1資料與方法

        1.1研究對(duì)象

        選取2017年1至9月于蘭溪市婦幼保健院產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的200例患者作為本次研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)產(chǎn)后盆底肌肉檢測(cè)明確診斷需進(jìn)行盆底康復(fù)治療的患者;②具有正常溝通和一定理解能力;③自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重要器官嚴(yán)重性疾??;②具有盆腔急性感染和陰道異常出血;③具有智力缺陷、精神疾病病史等溝通困難者;④中途退出或拒絕本次研究。剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)者,本次共納入對(duì)象200例,年齡為22~35歲,32例中學(xué)及以下學(xué)歷,168例大專及以上學(xué)歷,懷孕次數(shù)1~3次,產(chǎn)次1~2次,121例自然分娩,79例剖宮產(chǎn)。采用數(shù)字表隨機(jī)法分為2組,研究組100例,對(duì)照組100例。

        1.2方法

        1.2.1常規(guī)的自我管理模式

        對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的自我管理模式,即建立自我管理小組,實(shí)施以自我管理理論為指導(dǎo)的產(chǎn)后盆底康復(fù)干預(yù)方案,具體如下:①?gòu)?qiáng)化教育:由??谱o(hù)士采用健康講座的方式,1次/2周、每次30min左右、持續(xù)6個(gè)月的授課和答疑,內(nèi)容包括發(fā)放盆底健康自我管理教育手冊(cè)、講解自我管理干預(yù)具體計(jì)劃、產(chǎn)后盆底康復(fù)治療方法及相關(guān)知識(shí)等;②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):由盆底康復(fù)治療師采用一對(duì)一現(xiàn)場(chǎng)示范的方式,2次/周、每次30min左右、持續(xù)6個(gè)月的居家盆底康復(fù)治療方法與訓(xùn)練技巧的指導(dǎo),包括生物反饋治療、居家盆底肌鍛煉方案、行為條件反射鍛煉等;③合理引導(dǎo):由??谱o(hù)士采用授課、互動(dòng)的形式,在患者來院治療期間,1次/2周,每次20min左右的合理引導(dǎo),內(nèi)容包括心理狀態(tài)調(diào)適、鼓勵(lì)肯定成績(jī)、分析成功案例等;④加強(qiáng)隨訪:由臨床護(hù)士進(jìn)行每周1次、每次15min左右的電話交流,或者每日3次的微信提醒,包括了解患者治療情況及盆底功能情況、指導(dǎo)學(xué)習(xí)健康教育手冊(cè)、強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持治療及改變不良生活習(xí)慣的重要性等。

        1.2.2認(rèn)知行為式自我管理

        研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)自我管理,由自我管理小組成員共同采用各種途徑,實(shí)施以個(gè)體化指導(dǎo)、群體宣教為干預(yù)形式的自我管理干預(yù),具體如下:

        1.2.2.1 健康教育 采用多媒體進(jìn)行每月1次的集體宣教,貫穿干預(yù)的整個(gè)過程。首先,在第1次宣教時(shí),講解認(rèn)知行為干預(yù)的方法、工具及常用策略等內(nèi)容;其次,將患者的家屬、朋友及同事等納入宣教對(duì)象,在每次集體授課中,鼓勵(lì)患者之間進(jìn)行互相交流。

        1.2.2.2 尋找問題的關(guān)鍵 干預(yù)第1個(gè)月,采用一對(duì)一的方式對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,尋找自我管理的主要問題,1次/2周、每次40min左右、共干預(yù)2次。內(nèi)容包括:①調(diào)動(dòng)患者積極性:首先,以真誠(chéng)、支持與理解的態(tài)度,與患者建立相互信任的合作關(guān)系;其次,通過健康教育講解認(rèn)知行為干預(yù)的原則,強(qiáng)調(diào)合作與患者參與主動(dòng)性。②評(píng)估主要問題:首先,采用提問、問卷調(diào)查、指導(dǎo)想象等形式,對(duì)患者認(rèn)知、情緒、行為方面的主要問題進(jìn)行評(píng)估;其次,鼓勵(lì)患者講述自身的主觀感受與認(rèn)識(shí),采用自動(dòng)化思維量表、多次面對(duì)面交談、觀察日常生活行為方式等方式,了解患者對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的態(tài)度與認(rèn)知,識(shí)別消極認(rèn)知、情緒特點(diǎn)與行為習(xí)慣等。③制定治療目標(biāo)。以問題評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ),與患者共同列出問題清單,例如“對(duì)治療沒有信心”等;以問題為基礎(chǔ)制定切實(shí)可行的治療目標(biāo),例如“在治療過程中運(yùn)用問題解決策略”等。

        1.2.2.3 建立積極的認(rèn)知行為策略 干預(yù)第2~3個(gè)月,進(jìn)行1次/2周、每次40min左右、共4次的集體宣教與個(gè)體指導(dǎo)。內(nèi)容包括:①認(rèn)知管理。在集體講座中,為患者提供交流平臺(tái),鼓勵(lì)患者經(jīng)常與家庭成員溝通,獲得情感、生活等方面的支持與理解;通過鼓勵(lì)、支持、引導(dǎo)等心理學(xué)方法和放松訓(xùn)練技巧,減少產(chǎn)后盆底康復(fù)治療對(duì)患者情緒的負(fù)性影響,盡量滿足心理需求。②行為管理:指導(dǎo)患者分析產(chǎn)后盆底康復(fù)治療與認(rèn)知、行為的密切關(guān)系,指出不合理認(rèn)知行為可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生與發(fā)展,重點(diǎn)指導(dǎo)建立良好的自我管理行為習(xí)慣,包括指導(dǎo)使用盆底肌鍛煉日記和生活方式調(diào)整等。

        1.2.2.4 電話隨訪 干預(yù)第4~6個(gè)月,通過電話隨訪的方式進(jìn)行自我管理的認(rèn)知行為鞏固,1次/4周,共3次,根據(jù)患者治療情況確定隨訪時(shí)間。內(nèi)容包括復(fù)習(xí)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療相關(guān)知識(shí)與認(rèn)知行為干預(yù)內(nèi)容;了解并解答患者目前存在的自我管理問題、應(yīng)對(duì)方式、認(rèn)知狀況等;幫助患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并鞏固認(rèn)知行為模式;根據(jù)認(rèn)知狀況、治療依從性及盆底肌鍛煉情況,增加患者家庭訪視及電話咨詢;建立電話、短信、微信群等多種聯(lián)系渠道,加強(qiáng)與患者之間的聯(lián)系,隨時(shí)解答疑問;每日發(fā)送相關(guān)知識(shí)與共性問題解決方法等信息,督促患者堅(jiān)持治療與自我管理。

        1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

        由研究者本人或小組調(diào)查員在患者干預(yù)前(入組時(shí))、干預(yù)后(6個(gè)月),采用問卷調(diào)查、盆底肌肉檢測(cè)等方式評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括:①產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知:采用涂志華等[5]制定的產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療認(rèn)知問卷進(jìn)行評(píng)估,具有較好信效度,內(nèi)容包括盆底康復(fù)疾病知識(shí)、康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作、盆底肌肉危害等12個(gè)條目,Likter5級(jí)評(píng)分法,評(píng)分越高則認(rèn)知水平越高, 36分及以上為合格;②產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性:采用涂志華等[5]制定的產(chǎn)后盆底肌肉康復(fù)治療的遵醫(yī)行為調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估,具有較好信效度,內(nèi)容包括正確康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作、定期復(fù)查、適當(dāng)活動(dòng)等12個(gè)條目,Likter5級(jí)評(píng)分法,評(píng)分越高則依從性越高,36及以上為依從;③產(chǎn)后盆底功能:檢測(cè)患者產(chǎn)后的盆底肌張力,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》,評(píng)分范圍0~5分,評(píng)分越高則盆底肌張力越好。

        1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±S)表示,組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)的形式表示,組間比較用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2結(jié)果

        2.1患者基礎(chǔ)資料比較

        干預(yù)前,兩組患者的年齡、文化程度、孕次、產(chǎn)次及分娩方式比較均無顯著性差異(P>0.05),見表1。

        2.2患者產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知比較

        兩組患者干預(yù)前產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知評(píng)分、認(rèn)知合格率無顯著性差異(均P>0.05),干預(yù)后兩組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知評(píng)分、認(rèn)知合格率均顯著性升高(均P<0.05),但干預(yù)后研究組認(rèn)知評(píng)分、認(rèn)知合格率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05),見表2。

        表1兩組一般資料比較[χ±S,n(%)]

        Table 1 Comparison of basic data between

        two groups [χ±S,n(%)]

        表2兩組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療認(rèn)知比較[χ±S,n(%)]

        Table 2 Comparison of cognition on postpartum

        rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

        2.3患者產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性比較

        兩組患者干預(yù)前治療依從性評(píng)分、治療依從率無顯著性差異(均P>0.05),干預(yù)后兩組治療依從性評(píng)分、治療依從率均顯著性升高(均P<0.05),但干預(yù)后研究組治療依從性評(píng)分、治療依從率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05),見表3。

        表3兩組產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性比較[χ±S,n(%)]

        Table 3 Comparison of compliance on postpartum rehibilitation treatment between two groups [χ±S,n(%)]

        項(xiàng)目對(duì)照組(n=100)研究組(n=100)t/χ2P治療依從性評(píng)分 干預(yù)前34.18±6.8232.69±7.151.0220.217 干預(yù)后45.14±7.8353.66±5.233.0470.039t3.9326.144P0.0270.013治療依從 干預(yù)前58(58.00)52(52.00)0.7270.394 干預(yù)后83(83.00)95(95.00)7.3540.001χ215.02647.465P0.0000.000

        2.4患者產(chǎn)后盆底功能情況

        兩組患者干預(yù)前盆底肌張力評(píng)分無顯著性差異(P>0.05),干預(yù)后兩組盆底肌張力評(píng)分均顯著性升高(均P<0.05),但干預(yù)后研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

        表4兩組產(chǎn)后盆底功能比較[χ±S]

        Table 4 Comparison of postpartum pelvic function

        between two groups[χ±S]

        3討論

        3.1認(rèn)知行為式自我管理模式概述

        隨著我國(guó)女性生育年齡的推后和二胎政策的全面實(shí)施,高齡女性妊娠及再次妊娠問題日益突出,產(chǎn)后盆底肌功能下降及盆地康復(fù)治療也迫在眉睫。近幾年雖然對(duì)產(chǎn)后盆底肌康復(fù)和功能鍛煉認(rèn)識(shí)有一定的提升,但臨床醫(yī)生和產(chǎn)婦還不夠重視,同時(shí)產(chǎn)婦缺乏盆底基本知識(shí),沒有充分認(rèn)識(shí)到盆底鍛煉所具有的重要性,或者是所采取的鍛煉方法不合理等,最終導(dǎo)致產(chǎn)后盆底鍛煉效果差。認(rèn)知行為干預(yù)(CBT)是通過改變思維或信念、行為,使患者不良認(rèn)知改變,從而消除不良情緒與行為的方法,目前已在女性壓力性尿失禁等多種疾病的護(hù)理干預(yù)中廣泛運(yùn)用,具有提高患者情緒及生活質(zhì)量等作用[6]。自我管理是指?jìng)€(gè)體在專業(yè)人員的協(xié)助之下,運(yùn)用認(rèn)知及行為策略,主動(dòng)對(duì)自身的思想、情緒、行為等進(jìn)行目標(biāo)管理的能力,目前自我管理干預(yù)在糖尿病等多種疾病中已取得一定控制效果。

        3.2認(rèn)知行為式自我管理對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)患者的作用

        本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組患者盆底康復(fù)治療認(rèn)知評(píng)分、治療依從性評(píng)分、認(rèn)知合格率、治療依從率亦顯著性升高(P<0.05),但干預(yù)后研究組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05),干預(yù)后兩組盆底肌張力評(píng)分均顯著性升高(P<0.05),但干預(yù)后研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05),說明該模式對(duì)增強(qiáng)患者治療依從性、認(rèn)知水平和促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)具有較為理想的效果,這與相關(guān)研究結(jié)果具有一致性[7],現(xiàn)主要分析如下:①認(rèn)知行為式自我管理可重建患者自我管理的認(rèn)知。本研究顯示,兩組患者干預(yù)前的產(chǎn)后盆底康復(fù)認(rèn)知評(píng)分均較低,說明產(chǎn)后盆底康復(fù)患者認(rèn)知度較低,對(duì)疾病本身、治療和控制的自我管理知識(shí)均存在認(rèn)知上的誤區(qū),大部分患者不能主動(dòng)的取了解產(chǎn)后盆底康復(fù)的治療與改善方法,并在日常生活管理中出現(xiàn)不良行為和習(xí)慣,由此可見加強(qiáng)患者治療及自我管理的健康教育十分必要。認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)患者的情緒與行為具有較好的控制性影響,干預(yù)過程中強(qiáng)調(diào)將患者作為能動(dòng)、理性的個(gè)體,產(chǎn)后盆底康復(fù)治療的理性治療效果與患者積極主動(dòng)參與和配合密切相關(guān),患者應(yīng)對(duì)自我管理問題負(fù)責(zé),并完全有能力完成自我管理,按照自我管理理念,加強(qiáng)患者產(chǎn)后盆底康復(fù)的知識(shí)水平,可幫助其進(jìn)一步了解治療相關(guān)認(rèn)識(shí),形成更加合理的積極信念,并增強(qiáng)自我管理和參與的能力與信心。②認(rèn)知行為式自我管理可強(qiáng)化患者自我管理的行為。本研究顯示,干預(yù)前兩組治療依從性和盆底功能均較差,可能與患者對(duì)產(chǎn)后盆底康復(fù)治療缺乏足夠的認(rèn)識(shí)、存在誤區(qū)、未引起充分重視等因素相關(guān),而患者認(rèn)知程度與盆底康復(fù)治療的頻率具有正相關(guān)性,具有更好治療行為的患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平越高。本研究通過實(shí)施認(rèn)知行為式自我管理進(jìn)行干預(yù)后,研究組患者的產(chǎn)后盆底康復(fù)治療依從性和盆底功能均得到明顯提高,提示掌握正確的產(chǎn)后盆底康復(fù)方法并長(zhǎng)期堅(jiān)持,才能取得較好的盆底功能改善等治療效果。該模式通過評(píng)估患者認(rèn)知、情緒和行為,針對(duì)面臨的自我管理問題,利用認(rèn)知行為干預(yù)進(jìn)行了認(rèn)知重建,同時(shí)制定了簡(jiǎn)單、易實(shí)現(xiàn)的適宜患者的短期目標(biāo),并根據(jù)治療的具體情況,不斷調(diào)整自我管理方案和新目標(biāo),以目標(biāo)導(dǎo)向的方式調(diào)動(dòng)患者的治療信心與主動(dòng)參與性,并對(duì)患者起到一定的監(jiān)督和督促作用,從而確保了干預(yù)效果的最優(yōu)化、持續(xù)性和有效性,使患者積極面對(duì)并接納自身疾病,也在一定程度上對(duì)行為方式造成影響;此外,干預(yù)過程中為患者之間的交流提供了平臺(tái),同時(shí)注重患者家庭成員的支持,有利于患者產(chǎn)生被接納感,在集體中釋放消極情緒,并提高社交信心,改善心理障礙,從而有效提高患者治療依從性,促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)。

        綜上所述,認(rèn)知行為式自我管理可幫助患者建立積極的自我管理干預(yù)策略,有利于改變消極的錯(cuò)誤認(rèn)知,建立良好的自我管理行為,顯著提高治療依從性,確保治療順利進(jìn)行,其對(duì)促進(jìn)產(chǎn)后盆底康復(fù)具有重要意義,值得推廣和應(yīng)用。

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