翁慧男 阮建興 王媛媛 陳燁 劉風(fēng)華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科（廣州511400）

輸卵管積水是盆腔炎性疾病的一種，約占輸卵管性不孕的30%［1］。研究表明對(duì)生育有不良影響，可能通過(guò)胚胎毒性、機(jī)械沖刷、增加慢性子宮內(nèi)膜炎［2］、降低子宮內(nèi)膜容受性［3］等機(jī)制發(fā)揮負(fù)面作用。目前尚未有針對(duì)輸卵管積水的臨床診療指南供參考。有Meta分析顯示，輸卵管切除術(shù)處理輸卵管積水比無(wú)處理組IVF-ET的結(jié)局明顯改善［4］；IVF-ET前處理輸卵管積水，其助孕結(jié)局最好的是腹腔鏡輸卵管近端結(jié)扎術(shù)，輸卵管切除術(shù)次之［5］。腹腔鏡輸卵管切除與宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)相比，其術(shù)后IVF-ET的持續(xù)妊娠率更高［6］。

單孔腹腔鏡（LESS）具有美觀、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，近年越來(lái)越多應(yīng)用于臨床。目前國(guó)內(nèi)外尚未有LESS與多孔腹腔鏡行雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)及術(shù)后行IVF-ET的結(jié)局對(duì)比。本文通過(guò)回顧性對(duì)比LESS與多孔腹腔鏡雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)處理輸卵管積水的圍手術(shù)期數(shù)據(jù)、行IVF-ET的預(yù)后，以評(píng)估經(jīng)臍LESS雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集廣東省婦幼保健院生殖病房2016年1月至2017年12月經(jīng)陰道超聲診斷為雙側(cè)輸卵管積水的不孕癥患者共92例，其卵巢儲(chǔ)備功能正常，排除生殖道畸形、內(nèi)分泌紊亂、卵巢手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫。男方精液基本正常。其中行經(jīng)臍LESS雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)32例，行多孔腹腔鏡雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)60例。

1.2 手術(shù)方法 單孔與多孔組患者均采用靜脈加氣管插管全身麻醉，取截石位，腹腔鏡顯示器置于患者腳側(cè)，術(shù)者立于患者左側(cè)，第一助手持腹腔鏡立于患者右側(cè)，第二助手持舉宮器抬舉子宮。單孔組經(jīng)臍切開(kāi)皮膚15 mm進(jìn)入腹腔，置入一次性切口牽開(kāi)固定器（北京航天卡迪），進(jìn)行手術(shù)操作。多孔組經(jīng)臍切開(kāi)皮膚10 mm，穿刺Trocar為觀察孔，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)左下腹對(duì)應(yīng)點(diǎn)及其上方7 cm，切開(kāi)皮膚5 mm，作第二、三、四穿刺點(diǎn)，穿刺Trocar為操作孔進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)步驟如下：分離盆腔粘連后，7號(hào)絲線縫扎雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部近端，單極電凝切斷雙側(cè)輸卵管間質(zhì)部遠(yuǎn)端，雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端十字切開(kāi)造口，5-0可吸收線外翻縫合造口處漿膜面。兩組手術(shù)步驟相同。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1個(gè)月在本中心行黃體中期長(zhǎng)方案IVF-ET助孕。達(dá)菲林1.0 mg降調(diào)，降調(diào)達(dá)標(biāo)后FSH（促卵泡生成素）150 U啟動(dòng)，4～5 d后B超監(jiān)測(cè)卵泡大小，調(diào)整Gn用量。當(dāng)2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥18 mm，注射HCG 10 000 U，34～36 h取卵。受精3 d后檢查子宮內(nèi)膜厚度并選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)比兩組患者手術(shù)前的年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)AFC；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間；術(shù)后行IVF-ET，其AFC、AMH、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率以及早期流產(chǎn)率。數(shù)據(jù)整理采用Excel 2010軟件，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)計(jì)量資料采用x±s描述，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)檢驗(yàn)，分類資料采用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單孔組與多孔組一般資料的對(duì)比 表1顯示，單孔與多孔兩組患者在年齡、不孕年限、BMI、基礎(chǔ)AMH、基礎(chǔ)AFC指標(biāo)上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 單孔組與多孔組手術(shù)情況的對(duì)比Tab.2 The related parameters of LESS and multi-incision laparoscopicbilateral tubal ligation x±s

2.2 單孔組與多孔組手術(shù)情況的對(duì)比 表2顯示，單孔及多孔組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單孔組與多孔組相比，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)［（2.46±0.89）hvs.（1.32±0.29）h，P＜ 0.05］；住院時(shí)間縮短［（5.06±0.25）dvs.（5.92±0.28）d，P＜0.05］。而兩組術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（13.75± 4.58）mLvs.（12.53± 9.28）mL，P＞ 0.05］。

表3 單孔與多孔組結(jié)扎術(shù)后行IVF的情況對(duì)比Tab.3 The related parameters of IVF-ET after the LESS and multi-incision laparoscopicbilateral tubal ligation x±s

2.3 單孔與多孔組結(jié)扎術(shù)后行IVF的情況對(duì)比表3顯示，單孔與多孔兩組患者結(jié)扎術(shù)后行IVF，其AFC、AMH、GN總量、GN天數(shù)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率及早期流產(chǎn)率均無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。

3 討論

臍部為腹部的中央，可實(shí)施多種外科［7］及婦科手術(shù)，經(jīng)臍LESS可使手術(shù)瘢痕完全隱蔽達(dá)到美容效果。在LESS手術(shù)過(guò)程中，所有器械只能通過(guò)一個(gè)微小的切口進(jìn)入體內(nèi)，造成器械置入部位相對(duì)集中，器械容易相互干擾，難以形成操作三角；并且器械和光源軸線平行，一定程度上影響術(shù)者對(duì)深度和距離的判斷，造成操作困難。一篇納入11個(gè)RCT的Meta分析［8］，LESS與多孔腹腔鏡手術(shù)（包括子宮切除、卵巢囊腫剔除、輸卵管切除、附件切除、肌瘤剔除）的對(duì)比，顯示LESS比多孔組手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，美容效果較好，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而術(shù)后的臨床結(jié)局、恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后病率及患者滿意度兩組相似。目前有LESS輸卵管切除［9］、卵巢囊腫切除、附件切除［10］及全子宮切除術(shù)［11］的報(bào)道，但未見(jiàn)LESS對(duì)比多孔腹腔鏡行輸卵管近端結(jié)扎術(shù)的文章。本文顯示，經(jīng)臍LESS雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)與多孔腹腔鏡對(duì)比，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明LESS存在一定的操作難度，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)。但隨著手術(shù)例數(shù)及操作經(jīng)驗(yàn)的累積，熟練程度可逐漸提高。孫大為［12］的經(jīng)驗(yàn)每10例操作為1個(gè)數(shù)量級(jí)遞進(jìn)可明顯提高手術(shù)技能。另一方面，LESS僅有一個(gè)切口，相對(duì)多孔手術(shù)4個(gè)切口比較微創(chuàng)美觀，護(hù)理簡(jiǎn)單，恢復(fù)時(shí)間較短。因此本文單孔組住院時(shí)間較多孔組顯著縮短（P＜0.05）。卵巢的血供主要來(lái)自子宮動(dòng)脈的卵巢支和卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的動(dòng)脈弓。輸卵管切除理論上可能損傷該動(dòng)脈弓，減少卵巢的血供而影響卵巢功能［13］。因此臨床常以輸卵管近端結(jié)扎術(shù)代替輸卵管切除以處理輸卵管積水。而近年有研究持不同意見(jiàn)，提示預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除并不影響卵巢功能［14］。目前尚無(wú)RCT研究輸卵管切除還是輸卵管結(jié)扎對(duì)卵巢功能保護(hù)更有利。本文表明LESS雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)后行IVF-ET的卵巢功能、卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、種植率、妊娠率及早期流產(chǎn)率與多孔腹腔鏡手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明LESS雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)是安全有效的。

綜上所述，經(jīng)臍LESS雙側(cè)輸卵管近端結(jié)扎術(shù)處理輸卵管積水安全可行，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)實(shí)踐，可望成為多孔腹腔鏡手術(shù)的替代及補(bǔ)充。本文首次闡述了經(jīng)臍LESS在輸卵管結(jié)扎術(shù)方面的安全性、實(shí)用性及術(shù)后的輔助生育效果，可用于生殖外科臨床的推廣，但病例數(shù)不多，以上初步結(jié)論還需進(jìn)一步大樣本前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。

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