何妹儀 蔡建歷 賈振華 王美容 王瓊 柳垂亮

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬佛山禪城區(qū)中心醫(yī)院麻醉科（廣東佛山528031）

采用Macintosh喉鏡經(jīng)口明視下氣管插管是目前最常見的方法，但其對張口度和頭頸屈伸度要求高、損傷較大。Shikani喉鏡（Clarus Medical，SOS成人型）和光棒（Lightward，維迪歐?，Jerome Medical，VDO-80）都是硬質(zhì)管芯類插管工具，因其可塑性、對張口度及頸部活動度要求低等優(yōu)點，已較廣泛用于臨床麻醉的氣管插管，對困難氣管插管患者尤其適用［1］；國內(nèi)有文獻(xiàn)［2-3］報道了Shikani喉鏡、Airtraq（R）喉鏡之間的應(yīng)用研究比較，但關(guān)于光棒和Shikani喉鏡及Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管的臨床應(yīng)用比較未見，本研究主要是對光棒（Lightward）、Shikani喉鏡（SOS）及 Macintosh直接喉鏡在臨床中的使用效果及安全性進(jìn)行對比研究，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，選擇2016年2月至2016年11月經(jīng)口行氣管插管全麻擇期手術(shù)患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，男42例，女48例，年齡27～60歲，BMI指數(shù)18～24。將90例患者隨機(jī)均分為3組：Macintosh喉鏡組（M組）、光棒組（L組）和Shikani喉鏡組（S組）。術(shù)前均進(jìn)行麻醉前評估，患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病態(tài)肥胖、冠心病、高血壓、甲腺明顯腫大、存在口咽及喉部解剖變異、需清醒插管、有飽胃返流誤吸及預(yù)測困難氣道的患者。

1.2 準(zhǔn)備及誘導(dǎo)方法 入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度SpO2、無創(chuàng)血壓、心率、心電圖，面罩吸氧5 L/min，開放靜脈通路，氣管插管前滴注乳酸林格氏液10 mL/kg補充容量?；颊咂届o后測得血壓，記為入室血壓。3組患者皆由同一名經(jīng)驗豐富且能熟練使用3種喉鏡的麻醉醫(yī)生進(jìn)行插管，根據(jù)患者情況，男性選擇7.0或7.5鋼絲導(dǎo)管，女性選擇6.5或7.0鋼絲導(dǎo)管備好，使用復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）充分涂抹潤滑導(dǎo)管套囊部，石蠟油潤滑管芯。根據(jù)患者頸部與口咽特點，適當(dāng)塑形管芯弧度，將氣管導(dǎo)管套入硬質(zhì)管芯，管芯頭段距離導(dǎo)管前端約0.5 cm。分次靜脈注射芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待意識消失后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，輔助供氧3 min后達(dá)插管條件后行氣管插管。

1.3 氣管插管方法 M組：按臨床常用的修正式喉鏡頭位暴露聲門后直視插管。L組：打開光棒光源，操作者站在患者頭端左側(cè)，用左手拇指張開患者口腔，右手持光棒手柄將導(dǎo)管前端沿口角平滑置入口中，用左手拇指和食指輕提上頜，將管芯沿口腔正中線舌面向下滑行，注意置入深度，根據(jù)頸部光斑調(diào)整角度，避免過度操作，若需調(diào)整導(dǎo)管位置需先貼咽后壁，再進(jìn)行盲探，直至在頸部環(huán)甲膜處尋找到最明亮且持久的光斑，左手順著口咽弧度將氣管導(dǎo)管輕柔送入同時右手持光棒退出。S組：前面步驟同L組進(jìn)行相應(yīng)操作，在頸部正中環(huán)甲膜處尋找到明亮光斑后，結(jié)合Shikani喉鏡的目鏡觀察確認(rèn)是否在氣管內(nèi)，確認(rèn)后輕柔置入氣管導(dǎo)管，完成插管。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄入室（T1）、誘導(dǎo)后插管前（T2）、插管即刻（T3）、插管后 3 min（T4）、5 min（T5）5個時刻的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的情況，記錄插管次數(shù)、失敗例數(shù)、1次插管完成時間（從導(dǎo)管前端置入口腔開始計時，以氣管導(dǎo)管送入氣管內(nèi)為終點），計算3組＜30 s、30～60 s和＞60 s的3個氣管插管完成時間級別的例數(shù)；首次插管成功率及兩組的1次插管、2次插管、3次插管成功例數(shù)。

記錄插管不良反應(yīng)或并發(fā)癥在麻醉恢復(fù)室留觀1 h清醒后進(jìn)行咽喉痛評分。記錄術(shù)后第1天咽喉痛分級。咽喉痛分級［4］：0級：沒有咽喉痛；1級：輕度咽喉痛（抱怨喉嚨痛在通過詢問才發(fā)現(xiàn)）；2級：中等咽喉痛（個人主動抱怨喉嚨痛）；3級：嚴(yán)重咽喉痛（嚴(yán)重疼痛，并出現(xiàn)聲音的明顯改變）。記錄口咽損傷（術(shù)畢拔管后的氣管導(dǎo)管套囊表面附血），聲音嘶啞情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料比較以構(gòu)成比或率表示，采用χ2檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、Mallampati分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patient basic characteristics data ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of patient basic characteristics data ±s

注：組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05

組別M組L組S組男/女15/15 13/17 14/16年齡（歲）49.9±15.5 48.7±13.8 51.4±14.3身高（cm）165.7±13.7 161.9±9.3 161.8±8.6體重（kg）64.7±13.5 63.3±10.6 61.7±10.0 Mallampati分級Ⅰ19 21 21Ⅱ9 8 8Ⅲ2 1 1Ⅳ 0 0 0

2.2 血流動力學(xué)變化比較 與T1比較，3組T2時MAP和HR明顯降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與T2比較，M組的T3、T4、T5時的MAP和HR明顯升高（P＜0.05），L組T3時HR升高（P＜0.05），S組T3時MAP和HR升高（P＜0.05）；與M組比較，L組和S組T4和T5時MAP和HR降低（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時刻MAP和HR情況Tab.2 Hemodynamics during intubation ±s

表2 3組患者不同時刻MAP和HR情況Tab.2 Hemodynamics during intubation ±s

注：與T1時比較，*P＜0.05；與T2時比較，#P＜0.05；與M組比較，△P＜0.05

觀察指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/分）組別M組L組S組M組L組S組入室（T1）90±12 87±11 88±18 76±11 72±12 74±8誘導(dǎo)后（T2）62±11*66±18*66±10*67±13*65±12*66±9*插管后即刻（T3）94±12#72±15*△80±14*#89±11*#78±13#△76±13#△插管后3 min（T4）87±11#71±13*△71±11*△82±11*#68±9△67±12△插 管 后 5 min（T5）82±13#70±11*△68±9*△81±14*#66±8△64±9*△

2.3 插管情況及并發(fā)癥比較 所有病例均成功完成插管，L組的1次插管完成時間短于S組及M組（P＜0.05），咽喉疼痛發(fā)生率S組低于L組及M組（P＜0.05），3組的首次插管成功率、插管次數(shù)、兩組的1次插管、2次插管、3次插管成功例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），插管30 s內(nèi)完成插管的例數(shù)百分比L組高于S組及M組（96.7%vs.90.0%vs.73.3%）（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者插管嘗試次數(shù)、插管時間及術(shù)后咽喉疼痛評分的比較Tab.3 The intubation data and postoperative sore throat score ±s

表3 3組患者插管嘗試次數(shù)、插管時間及術(shù)后咽喉疼痛評分的比較Tab.3 The intubation data and postoperative sore throat score ±s

注：與M組比較，*P＜0.05；與L組比較，#P＜0.05

組別M組L組S組例數(shù)30 30 30咽喉疼痛評級插管次數(shù)（例）1次30 29 30 2次3次30～60 s ＞60 s 1級2級3級0 1 0 0 0 0首次插管成功率（%）100.0 96.7 100.0一次氣管插管完成時間（s）28.6±7.1 12.2±8.3*20.6±9.3*插管完成時間（例）＜30 s 22 29 27 8 1 3 0 0 0 0級25 25 26 4 5 4 1 0 0 0 0 0咽喉損傷發(fā)生率（%）20 20 16*#

3 討論

光棒和Shikani喉鏡硬質(zhì)管芯本身具有可塑性，根據(jù)患者口咽部解剖和聲門的高度進(jìn)行適當(dāng)塑形，塑形后的管芯與口咽和氣管的構(gòu)型弧度相似，不需要暴露口咽解剖結(jié)構(gòu)，不直接接觸口咽喉部黏膜，即可迅速將氣管導(dǎo)管前端移至聲門口或氣管內(nèi)，相比傳統(tǒng)Macintosh喉鏡，大大減少了暴露聲門的過程中對口咽部的刺激，對血流動力學(xué)影響較?。?-6］，與本研究結(jié)果一致。光棒1次插管完成時間短于Shikani喉鏡及Macintosh喉鏡（P＜0.05），考慮與下列因素有關(guān)：（1）光棒僅通過“頸前部透光法”無須直視會厭或聲門，傳統(tǒng)Macintosh喉鏡操作過程中需暴露聲門，而Shikani喉鏡多采用“頸前部透光法”結(jié)合目鏡雙重法確認(rèn)聲門及氣管導(dǎo)管位置［7-8］，使耗時時間延長；（2）光棒操作較簡易［9］，插管操作者對光棒使用技巧掌握熟練，減少盲探的調(diào)節(jié)過程。在首次插管成功率、插管次數(shù)等方面比較三者無明顯差異，均能快速完成引導(dǎo)氣管插管，與插管操作者對熟練掌握三種插管工具操作技巧有關(guān)，也說明三種插管工具均能較好地滿足臨床應(yīng)用需求。

Shikani喉鏡（Clarus Medical，SOS成人型）是在光棒基礎(chǔ)上結(jié)合了纖維支氣管鏡功能的可視硬質(zhì)管芯，通過目鏡直視尋找解剖結(jié)構(gòu)的技術(shù)完成插管。有研究表明Shikani喉鏡在頸椎活動受限插管中對咽喉損傷小［10-11］，本研究也觀察到與光棒和Macintosh喉鏡相比，Shikani喉鏡術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率較低，與目鏡結(jié)合透光法雙重定位減少了盲探對咽喉部損傷有關(guān)。

總之，在光棒（Lightward）、Shikani喉鏡（SOS）及Macintosh直接喉鏡引導(dǎo)氣管插管中，光棒1次插管完成時間短于Shikani喉鏡及Macintosh喉鏡（P＜0.05），咽喉疼痛發(fā)生率Shikani喉鏡低于光棒及Macintosh喉鏡（P＜0.05），光棒和Shikani喉鏡在插管時對血流動力學(xué)影響小，首次插管成功率、插管次數(shù)等方面比較三者無明顯差異，均能較好滿足臨床需求。但研究對象未納入困難氣道因素的患者，不能作為困難氣道插管的參照依據(jù)，最后該研究不是雙盲設(shè)計，可能引入偏倚。

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