王澤維 張平 鐘志宏 周葳

廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 1荔灣醫(yī)院骨外科，2脊柱外科（廣州510170）

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月在我院病房及門診就診的符合標準的60例AIS患者作為受試對象，利用電腦隨機數字法隨機分為兩組：夜間支具組30例，全天Boston支具組30例。兩組患者在年齡、Risser征、主胸彎Cobb角（main thoracic Cobb，MT Cobb）及腰彎 Cobb角（lumbar Cobb，L Cobb）方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），基線一致，見表1。

1.2 診斷標準 （1）符合脊柱側凸研究學會（scoliosis research society，SRS）SRS對AIS的診斷標準：Cobb角 ＞ 10°［8］；（2）Cobb角＜40°，且頂椎在第10胸椎以下。

表1 兩組AIS患者人口學資料比較Tab.1 The comparison of basic demographic characteristics between the two groups ±s

表1 兩組AIS患者人口學資料比較Tab.1 The comparison of basic demographic characteristics between the two groups ±s

2級3級夜間支具組Boston組P值例數30 30年齡（歲）13.2±1.4 13.0±1.3 0.67 Risser征0級11 12 0.44 1級10 8 4 6 5 4 MT Cobb角（°）33.2±6.9 28.3±5.1 0.24 L Cobb角（°）27.5±7.3 26.3±7.5 0.53

1.3 納入標準 （1）青少年；（2）符合診斷標準；（3）本人及監(jiān)護人同意參加本次研究。

1.4 排除標準 （1）合并周圍神經、肌肉病變；（2）合并染色體異常；（3）合并先天性心臟?。唬?）影像學檢查示合并半椎體、蝴蝶椎等椎體畸形；（5）不同意參加本次研究。

1.5 方法

1.5.1 夜間支具組 支具制作原理為通過側方及旋轉壓力矯正脊柱畸形。首先對患者脊柱行三維CT掃描及重建，再利用平臥位壓力測試板搜集壓力數據。根據所得數據，利用計算機輔助設計制造系統(tǒng)（computer-aided design and manufacturing systems，CAD/CAM）以聚丙烯材料作為原料制作支具，制作儀器由廣州市康亦健醫(yī)療設備有限公司提供?；颊呙刻靾猿忠归g佩帶，最少8 h。

1.5.2 Boston組 個體化制作，患者取站立位，取石膏陰模模型，進行小幅修正后澆筑陽模模型，再次修正，得到模型。利用200℃烘干箱將聚乙烯塑料原料進行軟化，15 min后將塑料套入模型，負壓抽氣，待冷卻后切開邊緣取下，后續(xù)鉆孔、安裝矯形墊及搭扣?；颊呙刻靾猿峙宕髦Ь?3 h。

所有患者均行支具佩帶健康教育，堅持門診隨訪，定期3個月復查1次，不適隨診。復查時行全脊柱正側位片檢查，同時觀察患者支具佩帶區(qū)域皮膚情況，進行心理疏導以提高患者依從性。治療過程中患者因生長發(fā)育造成支具佩帶不適，則重新制作一個新的支具。支具持續(xù)佩戴至生長發(fā)育停止及Risser征4級以上，如果側凸進展＞5°或患者實施手術則視為治療失敗。

他是作家中的“勞動模范”，筆耕不輟、著作等身；他是2016年“國際安徒生獎”獲獎者，也是首位獲此殊榮的中國作家；他一直堅持用詩意的語言，抒寫道義、審美與悲憫，引領孩子們歷練成長……走近著名兒童文學作家曹文軒。

1.6 評價指標

1.6.1 影像學資料 （1）末次隨訪與初診時相比，主胸彎Cobb角改善；（2）末次隨訪與初診時相比，腰彎Cobb角改善；（3）末次隨訪時，T4-T12前凸角度；（4）末次隨訪時，L1-S1后凸角度。

1.6.2 每日支具佩戴時間 囑Boston組患者盡量堅持佩帶，夜間支具組患者每日夜間佩帶，每日記錄佩帶時間。

1.6.3 初始矯正率［9］（initial correction rate，ICR）

1.6.4 初始 Cobb角進展速率［10］（initial angle velocity，IAV）

1.7 統(tǒng)計學方法 本文數據采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 典型病例 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為27個月，如圖1典型病例所示，兩組患者均獲得脊柱矯正，無失敗。夜間支具組患者未出現皮膚并發(fā)癥，Boston組有4例患者出現受壓皮膚紅腫、少許水泡，調整或更換支具后癥狀消失。

圖1 A，Boston組患者未佩帶支具；B，Boston組患者末次隨訪；C，夜間支具組患者未佩帶支具；D，夜間支具組患者末次隨訪Fig.1 A，The patient in Boston group without brace；B，The final follow-up in Boston group；C，The patient in night brace group without brace；B，The final follow-up in night brace group

2.2 兩組患者每日支具佩帶時間比較 夜間支具組患者依從性好，28例達到佩戴要求，而Boston組患者僅有3例達到23 h/d的要求，依從性較差。見圖2，兩組患者每日佩帶支具時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.813）。

圖2 兩組患者每日支具佩帶時間比較Fig.2 The comparison of the brace time between the two groups

2.3 兩組患者影像學指標及ICR比較 見圖3，其中夜間支具組在主胸彎Cobb角改善及ICR方面優(yōu)于Boston組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.026，P=0.033）。而在腰彎Cobb角改善、T4-T12后凸及L1-S1前凸方面，兩組無明顯差異（P＞0.05）。

圖3 兩組患者影像學指標及ICR比較Fig.3 The comparisons of the radiographic indexes and ICR between the two groups

2.4 兩組患者IAV比較 見圖4，夜間支具組在初始Cobb角進展速率方面明顯低于Boston組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.038）。

3 討論

AIS在青少年中發(fā)病率約為2%～3%，大多數人畸形比較輕微，無需治療。約0.5%～1.5%的青少年會出現＞20°的畸形，這些患者需要進行治療干預［2］。支具治療AIS療效確切，臨床應用廣泛［1-2，11］，其原理在于能夠通過改變脊柱凸側的張力來終止依照Hueter-Volkmann法則發(fā)展的脊柱側凸畸形［12］。

圖4 兩組患者IAV比較Fig.4 The IAV comparison between the two groups

間斷型支具的臨床療效目前報道不一，其關鍵在于佩戴時間的長短。有研究證明，支具治療的療效與每日佩戴時間密切相關［13］。夜間支具的佩帶時間理論上少于全天型支具，但本研究結果表明，兩組患者的佩戴時間差異無統(tǒng)計學意義，基本都在11 h左右。支具佩帶時間完全取決于患者的依從性，Boston支具要求每日佩帶23 h，這對正常人來講十分痛苦，且青少年處于活潑好動的時期，每日需要運動、上學及社交，幾乎無法達到要求。而夜間支具只要求每日夜間佩帶，且更為合身舒適，故依從性高。文獻證實，好的依從性可以帶來好的療效，故夜間支具更具優(yōu)勢［13-14］。這也與我們的影像學結果相吻合，夜間支具組在主胸彎Cobb角改善方面優(yōu)于Boston組。

大量的文獻已經證實，初始矯正率對最終的臨床療效具有預測意義，即初始矯正率越高，最終療效越好［4，15］，這也與AIS的發(fā)病機制相一致［16-17］。XU等［18］納入了488例患者，通過Logistic回歸分析出了ICR越高、年齡越大、Risser征越大，療效越好，且進一步闡明了ICR以10%為療效預測的分界點。本研究結果顯示，兩組患者的ICR均基本高于10%，而夜間支具更為優(yōu)越，這就預示著夜間支具組患者的療效更為確切。

MAO等［10］認為初始矯正率受初始Cobb角影響，相同的矯正度數會產生不同的矯正率。故他們著眼于人體的生長發(fā)育規(guī)律提出了IAV更為合理，且對此進行了論證，結果顯示IAV與臨床療效呈負相關，較低的IAV意味著較好的療效。本研究結果顯示，夜間支具組在初始Cobb角進展速率方面明顯低于Boston組，長期療效可能更為樂觀，這也與本文的其他結果趨勢一致。

據目前證據，夜間支具可以有效治療輕中度AIS，但本研究隨訪時間較短，長期療效仍待觀察。另外，本研究納入的樣本量較小，誤差可能性大，仍需后續(xù)增加樣本量以減小誤差。綜上所述，與Boston支具相比，夜間支具治療輕中度AIS更具優(yōu)勢，療效更為確切。

［1］NEGRINI S，AULISA A G，AULISA L，et al.2011 SOSORT guidelines：Orthopaedic and rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth［J］.Scoliosis，2012，7（1）：1-35.

［2］WEINSTEIN S L，DOLAN L A，WRIGHT J G，et al.Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis［J］.N Engl J Med，2013，369（16）：1512-1521.

［3］AULISA A G，GIORDANO M，FALCIGLIA F，et al.Correlation between compliance and brace treatment in juvenile and adolescent idiopathic scoliosis：SOSORT 2014 award winner［J］.Scoliosis，2014，9：6.

［4］LANDAUER F，WIMMER C，BEHENSKY H.Estimating the final outcome of brace treatment for idiopathic thoracic scoliosis at 6-month follow-up［J］.Pediatr Rehabil，2003，6（3-4）：201-207.

［5］EMANS J B，KAELIN A，BANCEL P，et al.The Boston bracing system for idiopathic scoliosis.Follow-up results in 295 patients［J］.Spine（Phila Pa 1976），1986，11（8）：792-801.

［6］ALLINGTON N J，BOWEN J R.Adolescent idiopathic scoliosis：treatment with the Wilmington brace.A comparison of fulltime and part-time use［J］.J Bone Joint Surg Am，1996，78（7）：1056-1062.

［7］WILEY J W，THOMSON J D，MITCHELL T M，et al.Effectiveness of the boston brace in treatment of large curves in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Spine（Phila Pa 1976），2000，25（18）：2326-2332.

［8］LONSTEIN J E.Scoliosis：surgical versus nonsurgical treatment［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，443：248-259.

［9］CARR W A，MOE J H，WINTER R B，et al.Treatment of idiopathic scoliosis in the Milwaukee brace［J］.J Bone Joint Surg Am，1980，62（4）：599-612.

［10］MAO S，SHI B，XU L，et al.Initial Cobb angle reduction velocity following bracing as a new predictor for curve progression in adolescent idiopathic scoliosis［J］.Eur Spine J，2016，25（2）：500-505.

［11］JANICKI J A，POE-KOCHERT C，ARMSTRONG D G，et al.A comparison of the thoracolumbosacral orthoses and orthosis in the treatment of adolescent idiopathic scoliosis：results using the new SRS inclusion and assessment criteria for bracing studies［J］.J Pediatr Orthop，2007，27（4）：369-374.

［12］STOKES I A.Analysis and simulation of progressive adolescent scoliosis by biomechanical growth modulation［J］.Eur Spine J，2007，16（10）：1621-1628.

［13］DONZELLI S，ZAINA F，NEGRINI S.Compliance monitor for scoliosis braces in clinical practice［J］.J Child Orthop，2015，9（6）：507-508.

［14］XU L，QIU X，SUN X，et al.Potential genetic markers predicting the outcome of brace treatment in patients with adolescent idiopathic scoliosis［J］.Eur Spine J，2011，20（10）：1757-1764.

［15］GEPSTEIN R，LEITNER Y，ZOHAR E，et al.Effectiveness of the Charleston bending brace in the treatment of single-curve idiopathic scoliosis［J］.J Pediatr Orthop，2002，22（1）：84-87.

［16］GRIVAS T B，VASILIADIS E，MALAKASIS M，et al.Intervertebral disc biomechanics in the pathogenesis of idiopathic scoliosis［J］.Stud Health Technol Inform，2006，123：80-83.

［17］BUSHELL G R，GHOSH P，TAYLOR T K，et al.The collagen of the intervertebral disc in adolescent idiopathic scoliosis［J］.J Bone Joint Surg Br，1979，61-B（4）：501-508.

［18］XU L，QIN X，QIU Y，et al.Initial Correction rate can be predictive of the outcome of brace treatment in patients with adolescent idiopathic scoliosis［J］.Clin Spine Surg，2017，30（4）：E475-E479.