計(jì)娟利,張立環(huán)

(1.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院 產(chǎn)科，陜西 咸陽(yáng)712000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730020)

瘢痕子宮是由剖宮產(chǎn)術(shù)后切口形成。研究[1]證實(shí)，瘢痕子宮可大大增加再次妊娠的孕期、分娩及產(chǎn)后過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)間過(guò)早，還可導(dǎo)致子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤(pán)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[2-3]。隨著二胎政策的實(shí)施，有生育意向的婦女日益增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩人數(shù)也日趨增加，再孕產(chǎn)婦安全妊娠、安全分娩等問(wèn)題日益受到學(xué)者關(guān)注。目前，現(xiàn)行涉及瘢痕子宮產(chǎn)婦再孕健康教育形式單一、內(nèi)容簡(jiǎn)單，并未引起瘢痕子宮產(chǎn)婦對(duì)再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)的重視，難以提升其自身防護(hù)意識(shí)[4]。本研究旨在通過(guò)制定產(chǎn)后再孕安全教育全面指導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦掌握再次妊娠相關(guān)知識(shí)，以提高其對(duì)再孕認(rèn)知、增強(qiáng)安全防范意識(shí)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便取樣方法，選擇2013年4月至2015年3月在我院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦120例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦；無(wú)產(chǎn)科妊娠、分娩并發(fā)癥或合并癥；在本院建卡的本市常住人口；均簽屬知情同意書(shū)，并愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：自然分娩者； 經(jīng)產(chǎn)婦；有妊娠、分娩嚴(yán)重并發(fā)癥者(子癇、產(chǎn)后出血、子宮破裂等)；死胎或圍產(chǎn)期新生兒死亡。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦依據(jù)入院時(shí)間分為觀察組(2013年4月至2014年3月)與對(duì)照組(2014年4月至2015年3月)，兩組均為60例。觀察組：年齡21～39歲，平均(28.03±1.67)歲，孕周36+1～40+2周，平均(37.31±0.76)周；剖宮產(chǎn)原因：有手術(shù)指征者17例，社會(huì)因素43例；學(xué)歷：初中及以下13例，高中或中專22例，大專及以上25例。對(duì)照組：年齡22～38歲，平均年齡(28.43±1.82)歲，孕周36+2～40+6周，平均(38.09±0.84)周；剖宮產(chǎn)原因：有手術(shù)指征者20例，社會(huì)因素40例；學(xué)歷：初中及以下16例，高中或中專21例，大專及以上23例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕齡、學(xué)歷、剖宮產(chǎn)因素等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)產(chǎn)后宣教，包括母乳喂養(yǎng)方法、新生兒疫苗注射、均衡飲食、產(chǎn)后隨訪等內(nèi)容；觀察組在基礎(chǔ)上增加產(chǎn)后再孕安全知識(shí)宣教，具體如下。

1.2.1 開(kāi)設(shè)“好孕大講堂” 病房電視屏幕滾動(dòng)播出課程表、講教內(nèi)容、授課教師信息等。講堂邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外產(chǎn)科、生殖科、助產(chǎn)士(工作年限>10年，副高或正高以上職稱)擔(dān)任主講教師。主要內(nèi)容包括：瘢痕子宮對(duì)妊娠、分娩的影響、瘢痕子宮再孕風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、再孕時(shí)機(jī)及分娩方式選擇、常用避孕方法、性生活保健重要性。每周二、四下午在病區(qū)示教室進(jìn)行45～50 min講座，課后設(shè)置10～15 min互動(dòng)環(huán)節(jié)，由孕婦或家屬向資深主講教師提問(wèn)或咨詢，每次講座時(shí)間控制在60 min內(nèi)。要求觀察組患者至少參與2次講座。

1.2.2 發(fā)放“再孕安全冊(cè)” 通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，并經(jīng)產(chǎn)科、護(hù)理、醫(yī)療等多名專家反復(fù)審核修訂，在征詢20名產(chǎn)婦反饋意見(jiàn)后，制作《剖宮產(chǎn)妊娠安全冊(cè)》。該手冊(cè)分為“好孕大講堂”授課內(nèi)容和“排卵監(jiān)測(cè)卡”兩部分。其中，監(jiān)測(cè)卡部分用于指導(dǎo)產(chǎn)婦計(jì)算排卵期，以監(jiān)測(cè)排卵并判斷有無(wú)受孕，以防止意外妊娠；監(jiān)測(cè)卡背面附12個(gè)月記錄表格及卡片具體使用方法。

1.2.3 建立“孕媽微信交流群” 由產(chǎn)科專家、資深助產(chǎn)士編寫(xiě)剖宮產(chǎn)后性生活保健、正確避孕方法相關(guān)知識(shí)，每周定期發(fā)送至微信群。助產(chǎn)士作為微信群管理員及時(shí)回答群中成員提問(wèn)，指導(dǎo)孕婦健康產(chǎn)后生活。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 再孕相關(guān)知識(shí)知曉程度 出院前，由助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后再孕相關(guān)知識(shí)知曉程度的調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷是在參閱大量文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，根據(jù)授課內(nèi)容自行編制并修訂。問(wèn)卷內(nèi)容包括：再孕時(shí)限、再孕風(fēng)險(xiǎn)、常用避孕方式、性生活保健、如何監(jiān)測(cè)排卵等5方面，按知曉程度分為完全掌握、部分掌握和完全未掌握3個(gè)等級(jí)。

1.3.2 再孕情況 記錄患者2年內(nèi)再孕率(單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生再次妊娠率，包括意外妊娠、計(jì)劃妊娠率)、人工流產(chǎn)率，以及再孕時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)再孕知識(shí)知曉程度比較 見(jiàn)表1。觀察組產(chǎn)婦對(duì)再孕時(shí)限、意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)、避孕方式選擇、健康性生活、如何監(jiān)測(cè)排卵掌握程度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦再孕情況比較 見(jiàn)表2。 2年內(nèi)，觀察組產(chǎn)婦再孕率為5.0%(3/60)，人工流產(chǎn)率8.33%(5/60)，均明顯低于對(duì)照組;且平均再孕時(shí)間(1.93±0.49)年，短于對(duì)照組。兩組上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

目前，我國(guó)高剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮壁切口需要一定時(shí)間才能完全愈合，由于平滑肌細(xì)胞再生能力較差，切口愈合主要通過(guò)結(jié)締組織增生形成瘢痕連接。研究[5]證實(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月切口瘢痕開(kāi)始成熟，在術(shù)后6個(gè)月才完成；但是切口肉芽組織吸收、瘢痕機(jī)化所需時(shí)間更長(zhǎng)，即便子宮瘢痕完成機(jī)化，其彈性遠(yuǎn)低于正常平滑肌細(xì)胞。因此，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血，甚至危及母嬰安全的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后再孕相關(guān)知識(shí)掌握情況比較[n(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦再孕情況比較

3.1 再孕安全教育有助于提高剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦再次妊娠相關(guān)知識(shí)知曉程度 表1結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦對(duì)再孕時(shí)限、意外妊娠風(fēng)險(xiǎn)、避孕方式選擇、健康性生活、如何監(jiān)測(cè)排卵的知識(shí)掌握程度均高于對(duì)照組。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，有再次妊娠意愿產(chǎn)婦達(dá)70%以上，而55%產(chǎn)婦認(rèn)為1年是再次妊娠適宜時(shí)間。而產(chǎn)婦具備一定再孕相關(guān)知識(shí)對(duì)其術(shù)后健康性生活、妊娠行為產(chǎn)生正面影響，不僅利于個(gè)體生理健康，甚至決定了產(chǎn)婦能夠采取最佳的避孕應(yīng)對(duì)方式和合適的再孕時(shí)間[7]。因此，本研究通過(guò)開(kāi)設(shè)“好孕大講堂”、發(fā)放“再孕安全冊(cè)”等形式，讓其了解剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮對(duì)再孕的影響及意外妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，使其樹(shù)立“剖宮產(chǎn)后2年為最佳再孕時(shí)限”的觀念，引起產(chǎn)婦對(duì)術(shù)后正確避孕的重視，從而提高其預(yù)防意外妊娠警惕性，這也是再孕安全教育的出發(fā)點(diǎn)。本研究結(jié)果也表明，以上措施提高了剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，進(jìn)而也對(duì)其保證避孕安全及性生活健康發(fā)揮了積極作用。

3.2 再孕安全教育有助于減少剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦2年內(nèi)再孕率及人工流產(chǎn)率 剖宮產(chǎn)切口修復(fù)后瘢痕主要由結(jié)締組織組成，子宮彈性降低，且子宮壁切口亦需要較長(zhǎng)時(shí)間才能愈合。若在短期內(nèi)再次妊娠，增大的子宮拉伸肌纖維使宮壁變薄，尤其手術(shù)切口瘢痕組織彈性不足極易因分娩時(shí)強(qiáng)烈收縮而破裂[8]。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，術(shù)后2年為瘢痕子宮再次妊娠的理想時(shí)間。表2結(jié)果顯示，觀察組有5.0%產(chǎn)婦2年內(nèi)再孕、8.33%產(chǎn)婦進(jìn)行過(guò)人工流產(chǎn)，但均明顯低于對(duì)照組；且觀察組產(chǎn)婦平均再孕時(shí)間為(1.93±0.49)年，也長(zhǎng)于對(duì)照組，說(shuō)明再孕安全教育對(duì)減少剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦短期再孕率及人工流產(chǎn)率具有明顯優(yōu)勢(shì)。目前，產(chǎn)婦的產(chǎn)后知識(shí)主要通過(guò)孕期孕婦學(xué)校、產(chǎn)前指導(dǎo)、產(chǎn)后出院宣教等途徑獲取，孕婦學(xué)校、產(chǎn)前指導(dǎo)途徑均在孕期，更關(guān)注胎兒健康及分娩過(guò)程；而出院宣教以產(chǎn)后恢復(fù)和嬰幼兒的喂養(yǎng)為側(cè)重點(diǎn)，對(duì)再孕安全知識(shí)亦涉及較少且未引起足夠重視。本研究中，將再孕安全教育通過(guò)產(chǎn)后講堂、安全手冊(cè)、微信群交流等多種教育方法提供給剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，彌補(bǔ)了一般產(chǎn)后宣教中再次妊娠、避孕等內(nèi)容的缺失，使患者能正確權(quán)衡再孕的利弊，選擇合適的再孕時(shí)間，以最佳生理狀態(tài)進(jìn)入再次妊娠，減少非意愿妊娠和人工流產(chǎn)的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 張丹丹,程蔚蔚.瘢痕子宮再次妊娠的孕期管理[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(6):1-4.

[2] 劉春.瘢痕子宮再妊娠孕婦經(jīng)陰道分娩的臨床產(chǎn)程觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2016,32(18):56-56,58.

[3] 張賢紅.瘢痕子宮再妊娠的臨床特點(diǎn)及處理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(4):91-92.

[4] 文安笑,周麗華.健康教育干預(yù)對(duì)瘢痕子宮再次妊娠的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2016,23(5):183-185.

[5] 崔雪梅.瘢痕子宮再妊娠臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(2):113.

[6] 劉俊華,朱紅麗.瘢痕子宮再妊娠的終止方法和時(shí)機(jī)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015(20):10-11,12.

[7] 張巧玲.瘢痕子宮再妊娠分娩方式選擇的臨床研究分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012(32):681-682.

[8] 李曉麗.瘢痕子宮再妊娠圍生期的護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(18):124-125.

[9] 王冬玲,李建英,黃秋紅等.B超檢測(cè)子宮下段厚度對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者再妊娠陰道分娩的意義[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013(4):63.