李乾鋒，段發(fā)亮，吳京雷，陳曉斌，黃從剛，羅明

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科最常見的急危重疾?。?］，具有高致殘率、高死亡率和高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)［2］。腦葉出血（lobar cerebral hemorrhages）又稱皮質(zhì)下出血，是指發(fā)生在腦葉皮質(zhì)下白質(zhì)的出血，是腦出血的一種特殊類型，占所有腦出血的10%左右［3-4］。由于腦葉出血的病因不明且多樣，再出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，起病急，同時(shí)位于重要的功能區(qū)，臨床癥狀明顯，一旦處理不及時(shí)將引起嚴(yán)重的后果。然而，目前對于單純腦葉出血的手術(shù)研究較少，且主要治療方法缺乏充足循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持［5-7］。隨著微侵襲神經(jīng)外科及神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是目前神經(jīng)外科領(lǐng)域微創(chuàng)手術(shù)中最常使用的兩項(xiàng)新技術(shù)。本研究旨在將神經(jīng)導(dǎo)航與神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合應(yīng)用于高血壓性腦葉出血的治療中，對比常規(guī)顯微鏡治療高血壓腦葉出血的有效性和優(yōu)勢，探討其用于腦葉出血的安全性和可行性，為腦葉出血手術(shù)治療的最佳方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年2月—2017年2月于我科手術(shù)治療高血壓腦葉出血67例。根據(jù)手術(shù)方案不同，將67例患者分為2組。神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡治療組（神經(jīng)內(nèi)鏡組）35例，男18例，女17例；年齡20～78歲，平均（58.5±13.5）歲；臨床癥狀：頭痛26例，惡心嘔吐15例，意識(shí)障礙14例，肢體活動(dòng)障礙12例，失語4例，視力障礙3例，癲癇1例；血腫量30～68 mL，平均（53.2±11.8）mL；出血部位：顳葉12例，頂葉7例，額葉5例，枕葉3例，顳頂葉5例，頂枕葉3例。神經(jīng)導(dǎo)航輔助顯微鏡治療組（顯微鏡組）32例，男16例，女16例；年齡23～80歲，平均（59.9+12.8）歲；臨床癥狀：頭痛24例，惡心嘔吐14例，意識(shí)障礙13例，肢體功能障礙11例，失語5例，視力障礙4例，癲癇2例；血腫量30～75 mL，平均（53.9+12.2）mL，出血部位：顳葉11例，頂葉6例，額葉6例，枕葉4例，顳頂葉3例，頂枕葉2例。2組患者性別構(gòu)成（χ2=0.014）、年齡（t=0.459）、血腫量（t=0.240）、出血部位（χ2=0.927）、臨床癥狀（χ2=0.763）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2015中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，有明確的高血壓病史，所有患者發(fā)病后均行頭部CT檢查證實(shí)為腦出血，出血部位局限于腦葉，血腫量20～80 mL，手術(shù)時(shí)間在發(fā)病后6～48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形等血管異常破裂所致出血者；生命體征不穩(wěn)定瀕死患者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均頭部粘貼導(dǎo)航專用標(biāo)志，行薄層頭部CT平掃（2 mm），數(shù)據(jù)經(jīng)光盤錄入美國COPASS公司生產(chǎn)的Cygnus-PFS便攜式電磁導(dǎo)航系統(tǒng)。切口設(shè)計(jì)及手術(shù)通道方向以避開血管及功能區(qū)為主要原則，同時(shí)結(jié)合血腫距離皮層距離最近。

神經(jīng)內(nèi)鏡組：根據(jù)導(dǎo)航設(shè)計(jì)的切口，以手術(shù)通道為中心做直切口，長約4～5 cm，骨孔直徑大小約3 cm（圖1），使用導(dǎo)航專用穿刺針穿刺血腫腔，見陳舊性血腫流出后，循穿刺道置入自制神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道［9］，采用Rudolf硬質(zhì)0°神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入工作通道，運(yùn)用鏡外技術(shù)，將內(nèi)鏡作為觀察鏡，使用內(nèi)徑3 mm的吸引器吸除血腫，對于液態(tài)血腫適度調(diào)整吸引器吸力即可清除，對于固態(tài)血腫，可使用碎吸技術(shù)清除或取瘤鉗取出，對于周邊質(zhì)地堅(jiān)韌的機(jī)化血腫不強(qiáng)求清除徹底。術(shù)中可更換30°神經(jīng)內(nèi)鏡觀察并清除周邊血腫，尤其適用于死角處血腫。術(shù)中遇到活動(dòng)性出血采用下列兩種方法止血：①可使用電凝吸引器吸住出血點(diǎn)，輸出功率30 W左右，電凝時(shí)間3～5 s即可凝住出血點(diǎn)；②內(nèi)鏡上固定2 mm吸引器，頭端超出鏡頭約2 cm（圖2），左手持鏡，右手持雙極電凝，采用雙手操作技術(shù)止血。對于創(chuàng)面滲血可使用速即紗覆蓋，明膠海綿壓迫止血。清除血腫后止血妥當(dāng)，再次沖洗血腫腔，沖洗液清亮后，在神經(jīng)內(nèi)鏡嚴(yán)密觀察下逐步取出工作通道，確保工作通道創(chuàng)面無出血，對于血腫腔存在血性腦脊液滲出的病例放置引流管，縫合硬膜，還納骨瓣，關(guān)閉手術(shù)切口。

顯微鏡組：根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)計(jì)切口，以血腫主體位置做一直形、弧形或馬蹄形切口，具體切口形狀大小根據(jù)血腫位置、形態(tài)、大小決定。電鉆鉆孔，銑刀開顱，骨窗直徑4～6 cm，皮層切口2～3 cm，使用顯微鏡常規(guī)清除血腫，放置或不放置血腫腔引流管，還納骨瓣，關(guān)閉骨窗。

術(shù)后處理：2組病例術(shù)后均給予嚴(yán)格調(diào)控血壓、抗感染、脫水、止血等對癥治療，維持生命體征平穩(wěn)，術(shù)后6 h復(fù)查頭部CT了解血腫清除情況及有無再出血情況。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、計(jì)算血腫清除率。所有手術(shù)患者術(shù)后6 h均復(fù)查頭部CT，使用3D Slicer軟件精確計(jì)算手術(shù)前后血腫量，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后6 h復(fù)查CT血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（2）病例手術(shù)前后頭部CT變化。（3）并發(fā)癥及住院時(shí)間。記錄術(shù)后并發(fā)癥情況（主要包括肺部感染、顱內(nèi)感染、泌尿系感染、應(yīng)激性胃潰瘍）及住院時(shí)間。（4）日常生活能力（ADL）評價(jià)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)行電話隨訪，依據(jù)ADL分級(jí)法：Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)為需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級(jí)為臥床但保持意識(shí)清醒；V級(jí)為植物生存狀態(tài)或死亡。其中Ⅰ～Ⅲ級(jí)為良好，Ⅳ～Ⅴ級(jí)為不良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率 神經(jīng)內(nèi)鏡組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量少于顯微鏡組，而血腫清除率高于顯微鏡組（P＜0.01），見表1。

2.2 典型病例頭部CT情況 （1）病例1，女，66歲，因意識(shí)模糊伴右側(cè)肢體乏力6 h入院，頭部CT提示左側(cè)顳葉血腫（圖3），急診行神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下腦葉血腫清除術(shù)，術(shù)后6 h復(fù)查頭部CT提示血腫清除徹底（圖4）。（2）病例二，男，70歲，因頭痛伴視野缺損5 h入院，頭部CT提示左側(cè)枕葉血腫（圖5），24 h后行神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下腦葉血腫清除術(shù)，術(shù)后6 h復(fù)查頭部CT提示患者血腫清除徹底，見圖6。

Tab.1 Comparison of the operative time,intraoperative blood loss and the clearance rate of hematoma between the neuroendoscopy group and the microscope group表1 神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率比較 （±s）

Tab.1 Comparison of the operative time,intraoperative blood loss and the clearance rate of hematoma between the neuroendoscopy group and the microscope group表1 神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、血腫清除率比較 （±s）

＊＊P＜0.01

手術(shù)時(shí)間（min）88.20±20.44 165.16±27.00 13.226＊＊n組別神經(jīng)內(nèi)鏡組顯微鏡組t 35 32術(shù)中失血量（mL）52.29±8.11 283.00±34.95 36.542＊＊血腫清除率（%）91.29±5.46 84.13±7.25 4.592＊＊

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間比較 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)內(nèi)鏡組住院時(shí)間短于顯微鏡組（P＜0.01），見表2。

Tab.2 Comparison of the complications and the hospital stay between the neuroendoscopy group and the microscope group表2 神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組并發(fā)癥、住院時(shí)間比較

2.4 隨訪情況 神經(jīng)內(nèi)鏡組在預(yù)后上好于顯微鏡組（P＜0.05），2組的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

Tab.3 Comparison of the ADL grade and the mortality rate between the neuroendoscopy group and the microscope group表3 神經(jīng)內(nèi)鏡組與顯微鏡組ADL分級(jí)、病死率比較

3 討論

高血壓性腦葉出血是自發(fā)性腦葉出血最常見的一種類型，由于血腫的占位效應(yīng)及其分解產(chǎn)物的產(chǎn)生和釋放帶來的繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致其起病急驟，臨床癥狀明顯，一旦處理不及時(shí)將引起嚴(yán)重的后果，因此需要早診斷、早處理［10］。國際性多中心的隨機(jī)對照研究 STICH（International Surgical Trial in Intracere?bral Hemorrhage）試驗(yàn)［11］與薈萃分析［12］結(jié)果顯示，早期手術(shù)可能使腦葉出血的患者獲益，在不損傷血腫周邊重要腦組織前提下，快速、徹底清除血腫和準(zhǔn)確、嚴(yán)密止血能夠減少腦組織損傷，改善患者預(yù)后。目前，腦葉出血的外科治療包括常規(guī)開顱、小骨窗開顱、鉆孔引流等，但是療效各異，且對于神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于腦葉出血的手術(shù)治療報(bào)道較少［13］。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組的手術(shù)時(shí)間短于顯微鏡組，考慮可能原因與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)組除了切口小、骨窗小，開關(guān)顱骨時(shí)間短有關(guān)，最重要的是直視下止血提高了工作效率，縮短了止血時(shí)間。筆者體會(huì)：顯微鏡手術(shù)的最大優(yōu)勢在于雙手操作下止血便于完成，而內(nèi)鏡下使用電凝吸引器止血困難時(shí)，需要轉(zhuǎn)為術(shù)者熟悉的雙手操作止血，但由于通道空間狹小，助手持鏡、術(shù)者雙手持雙極電凝和吸引器操作時(shí)往往會(huì)“打架”，筆者更習(xí)慣將吸引器和內(nèi)鏡固定在一起，減少一個(gè)操作手的同時(shí)恢復(fù)到顯微鏡下的止血操作，且鏡頭更近，不會(huì)被器械阻擋，明顯提高了手術(shù)效率。

另外，本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組術(shù)中的出血量較少，考慮可能由于術(shù)前的神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)設(shè)計(jì)了最佳手術(shù)入路，避開了血管區(qū)，減少了手術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于我科自制神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道的應(yīng)用有關(guān)。筆者體會(huì)：由于受到骨窗和皮層腦組織阻擋，顯微鏡手術(shù)需要將皮層腦組織強(qiáng)行牽開才能獲得滿意的視野，而過度牽拉可能造成皮層挫傷、意外出血、血腫殘留或者是將出血點(diǎn)擠壓入死角內(nèi)，從而導(dǎo)致止血遺漏，術(shù)后腦組織水腫嚴(yán)重等；而內(nèi)鏡的“手電筒效應(yīng)”可以近距離、多角度觀察，視野范圍明顯擴(kuò)大，提高了血腫清除率，同時(shí)避免了術(shù)中對周邊腦組織的牽拉損傷，也可避免顯微鏡手術(shù)中因手術(shù)視野狹窄局限而擴(kuò)大手術(shù)通道所造成的損傷，減輕了術(shù)后腦水腫。本研究結(jié)果亦顯示神經(jīng)內(nèi)鏡組手術(shù)患者的住院時(shí)間明顯短于顯微鏡組，在預(yù)后上好于顯微鏡組。但本研究也顯示，2組手術(shù)后住院期間的并發(fā)癥并無多大差異，考慮可能與疾病危重程度、全麻插管、留置導(dǎo)尿管、術(shù)前嚴(yán)格消毒術(shù)中無菌操作等相關(guān)，與手術(shù)方式無關(guān)。2組的病死率差異不明顯，但有文獻(xiàn)提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以降低死亡率并提高生存質(zhì)量［14］，考慮可能與本研究入選病例數(shù)不夠有關(guān)，尚需大樣本，多中心的臨床研究來進(jìn)一步探討。

綜上所述，對于腦葉出血，由于其距離皮層近，手術(shù)損傷小，止血手段穩(wěn)妥，同時(shí)相較于基底節(jié)丘腦等位置較深區(qū)域及重要功能區(qū)的血腫，手術(shù)預(yù)后較好，因此手術(shù)指征可以適度放寬［15］。但患者一定得完善術(shù)前檢查，排除其他因素所致腦葉出血，本研究中所有患者術(shù)前均行CTA檢查排除動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形，但1例患者術(shù)中仍可見動(dòng)靜脈畸形漏診，因一些CT血管造影存在假陰性可能［16-19］。因此在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中如遇動(dòng)靜脈畸形等引起止血困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)顯微鏡手術(shù)。

（圖1～6見插頁）

Fig.1 Relative abundance columnar chart of species at phylum level in the two groups圖1 2組標(biāo)本門水平上的物種相對豐度柱形圖

Fig.2 Relative abundance column chart of the species at the phylum level after removing the counter condition samples圖2 剔除不合要求后的門水平上的物種相對豐度柱形圖

Fig.6 UPGMA clustering tree of each sample based on Unweighted Unifrac distance圖6 各樣本基于Unweighted Unifrac距離的UPGMA聚類樹

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