伍業(yè) 易田康 王政 羅國忠 伍博

顱內(nèi)動脈瘤破裂后可導致蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫,介入治療是主要治療手段, 快速控制局部出血, 促進神經(jīng)功能修復［1,2］。但是術(shù)后易發(fā)生腦血管痙攣, 這是導致患者術(shù)后死亡、殘疾的主要因素［3,4］, 防治術(shù)后腦血管痙攣成為顱內(nèi)動脈瘤介入治療中的主要目標之一。本院將腰大池置管(持續(xù))引流與尼莫地平靜脈灌注結(jié)合起來預防顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后治療, 觀察腰大池置管持續(xù)引流腦脊液對顱內(nèi)動脈瘤患者預后的影響, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2016年2月～2017年7月本院介入科治療的患者中選出150例顱內(nèi)動脈瘤患者, 均于本院接受介入治療, 隨機分成觀察組與對照組, 各75例。觀察組男50例,女25例；年齡23～77歲, 平均年齡(45.4±11.6)歲；前交通動脈瘤20例, 后交通動脈瘤21例, 大腦中動脈瘤17例, 大腦前動脈瘤17例；分級：Ⅰ級20例, Ⅱ級40例, Ⅲ級15例。對照組男47例, 女28例；年齡25～76歲, 平均年齡(44.9±11.3)歲；前交通動脈瘤18例, 后交通動脈瘤25例, 大腦中動脈瘤15例, 大腦前動脈瘤17例；分級：Ⅰ級22例, Ⅱ級35例, Ⅲ級18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組在入院進行常規(guī)對癥支持治療的基礎上,于介入治療開始前, 給患者使用尼莫地平注射液, 取10 m g尼莫地平注射液與250 m l生理鹽水混合后使用微量注射泵經(jīng)靜脈給藥, 速率為4.2 m l/h, 持續(xù)用藥24 h。同時在介入治療結(jié)束后給予間斷腰穿釋放腦脊液, 1次/d, 每次釋放30 m l左右的腦脊液, 并根據(jù)C T檢查結(jié)果明確腦脊液釋放時間, 當C T檢查顯示顱內(nèi)積血消失, 則停止釋放腦脊液。觀察組尼莫地平的用藥方法與對照組一致, 在此基礎上給予腰大池置管引流, 患者取側(cè)臥位, 于L3～4或L4～5椎間隙穿刺, 使用18 G穿刺針穿刺進入腰大池內(nèi), 可見腦脊液流出, 然后將硬膜外管送入15 cm, 拔出穿刺針, 以3滴/min的速度引流, 24 h引流量控制在300 m l左右, 最多不得超過350 m l/24 h, 根據(jù)C T檢查結(jié)果確定引流時間, 多數(shù)患者為2周左右。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者：①術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率(a.在病情好轉(zhuǎn)后突然惡化, 出現(xiàn)發(fā)熱、血象高且無感染的征兆。b.出現(xiàn)意識障礙且呈進行性加重。c.新發(fā)偏癱、失語、失認或失用等神經(jīng)系統(tǒng)體征。d.出現(xiàn)嘔吐、頭痛、視乳頭等顱內(nèi)壓增高征兆。e.經(jīng)C T或磁共振血管成像顯示出現(xiàn)腦血管痙攣。f.經(jīng)顱多普勒(T C D)檢查顯示大腦中動脈平均血流速>120 cm/s或是大腦中動脈的平均血流速與頸內(nèi)動脈平均血流速比值>3。符合上述a和b或是c到f中任意1條的即可確診為發(fā)生腦血管痙攣)。②于術(shù)前測定腦脊液壓力, 并于術(shù)后第3、6、9天的腦脊液壓力以及腦脊液中的紅細胞計數(shù)。③術(shù)后3個月患者G O S評估分級：Ⅰ級(死亡)、Ⅱ級(植物生存)、Ⅲ級(重殘)、Ⅳ級(中殘)、Ⅴ級(預后良好, 恢復生活自理能力)。④使用N I H S S評分于治療前、治療14 d后評測患者的神經(jīng)功能缺損程度, 評分越高則神經(jīng)功能缺損程度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率對比 觀察組腦血管痙攣發(fā)生率12.0%低于對照組的25.33%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者腦血管痙攣發(fā)生率對比［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第3、6、9天腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)對比 術(shù)前, 兩組患者腦脊液壓力對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后第3、6、9天, 觀察組腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者G O S分級對比 觀察組G O S分級優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者N I H S S評分對比 治療前, 兩組患者N I H S S評分對比, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者N I H S S評分均優(yōu)于治療前, 且觀察組優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3、6、9天腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)對比(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后第3、6、9天腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)對比(±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05；1 m m H2O=0.0098 k P a

組別 例數(shù) 時間 腦脊液壓力(m m H2O) 腦脊液紅細胞計數(shù)(×109/L)觀察組 75 術(shù)前 290±25術(shù)后第3天 245±21a 128±12a術(shù)后第6天 201±18a 59±8a術(shù)后第9天 157±15a 23±5a對照組 75 術(shù)前 292±28術(shù)后第3天 271±24 149±16術(shù)后第6天 234±18 93±11術(shù)后第9天 189±16 38±7

表3 兩組患者G O S分級對比［n(%)］

表4 兩組患者N I H S S評分對比(±s, 分)

表4 兩組患者N I H S S評分對比(±s, 分)

注：與治療前對比, aP＜0.05；與對照組對比, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d后觀察組 75 25.81±3.21 10.21±1.32a b對照組 75 26.65±3.45 15.32±1.88a t 1.544 19.265 P>0.05 <0.05

3 討論

介入治療是目前臨床上針對顱內(nèi)動脈瘤最為有效的治療方法, 腦血管痙攣則是介入術(shù)后一種嚴重并發(fā)癥, 發(fā)生率極高, 嚴重的腦血管痙攣會導致腦灌注嚴重不足, 繼發(fā)缺血性腦梗死, 加重腦損傷, 危及患者生命安全［5,6］。迄今為止, 大量國內(nèi)外學者就顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后的腦血管痙攣問題進行研究, 尚未完全闡明腦血管痙攣的發(fā)生機制, 多數(shù)學者認為：當顱內(nèi)動脈瘤患者破裂出血后, 溶解的紅細胞釋放到腦脊液中, 氧合血紅蛋白則是誘發(fā)腦血管痙攣的主要因素之一［7］。

顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者經(jīng)介入治療后, 無法清除腦脊液中的氧合血紅蛋白, 在急性期大量的氧合血紅蛋白于蛛網(wǎng)膜下腔聚集, 造成局部、全身的炎癥反應, 導致大量炎性細胞、血小板被激活, 導致機體的全身高凝狀態(tài)［8］；同時氧合血紅蛋白又消耗掉大量的一氧化氮, 干擾了內(nèi)皮細胞一氧化氮的代謝信號通路, 引起一氧化氮水平的驟然下降, 導致大量內(nèi)皮素-1的生成, 并作用于內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞, 引起腦血管痙攣、血管內(nèi)皮細胞增殖現(xiàn)象等。

尼莫地平是雙氫吡啶類鈣拮抗劑, 用藥后可抑制動脈血管壁上的血管平滑肌細胞電壓門控鈣通道, 引起動脈血管的舒張, 改善血管痙攣癥狀, 在介入術(shù)中以及術(shù)后應用起到一定的預防腦血管痙攣效果［9］。斯良楠等［10］研究指出：尼莫地平有助于增加小穿支動脈血管的直徑, 相較于大血管的舒張作用, 其對小血管的舒張作用更為明顯, 在一定程度上改善腦微循環(huán)。

為良好防治術(shù)后腦血管痙攣, 在尼莫地平的基礎上, 良好的腦脊液引流是關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示：觀察組腦血管痙攣發(fā)生率12.0%低于對照組的25.33%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術(shù)前, 兩組患者腦脊液壓力比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術(shù)后第3、6、9天, 觀察組腦脊液壓力、紅細胞計數(shù)均低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組GOS分級優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前,兩組患者NIHSS評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者NIHSS評分均優(yōu)于治療前, 且觀察組優(yōu)于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。相較于傳統(tǒng)的間斷腰穿釋放腦脊液, 腰大池置管持續(xù)性引流腦脊液的效果更佳。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后, 進入到蛛網(wǎng)膜下腔的紅細胞在12 h內(nèi)是新鮮的, 在12 h后開始溶解, 5～8 d達到高峰值, 在20 d后完全溶解。介入術(shù)后腦脊液中紅細胞尚未溶解時或是剛開始溶解不久, 此時腦脊液中的致痙物質(zhì)偏低, 此時及時的持續(xù)性引流可將腦脊液中各種物質(zhì)引流出, 清除阻塞腦血管外膜微孔道的有害物質(zhì), 降低腦脊液中有害物質(zhì)的含量, 達到滿意的預防CVS效果［11-13］。而傳統(tǒng)的間斷性腰穿釋放腦脊液方式, 釋放1次/d, 并不能在最佳的時間點將腦脊液中的有害物質(zhì)釋放出, 可能導致治療時機的延誤, 從而影響防治效果。因此, 術(shù)后早期行持續(xù)性的腰大池置管引流有助于及時清除腦脊液中的有毒物質(zhì), 預防腦血管痙攣發(fā)生。

綜上所述, 腰大池置管引流與尼莫地平聯(lián)合用于顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后效果顯著, 有助于預防術(shù)后的腦血管痙攣并發(fā)癥發(fā)生, 改善預后, 值得推廣。

［1］邱耀忠, 李建.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2013, 16(15):65-66.

［2］裴士文, 方興根, 徐善水, 等.顱內(nèi)破裂動脈瘤介入與顯微開顱夾閉治療效果的meta分析.皖南醫(yī)學院學報, 2014, 33(6):504-507.

［3］Ding D.Cilostazol reduces morbidity but not mortality secondary to cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Journal of the Neurological Sciences: Official Bulletin of the World Federation of Neurology, 2014, 340(1/2):243-244.

［4］Sun Jiujun, Tan Guanping, Xing Wenli, et al.Optimal hemoglobin concentration in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage after surgical treatment to prevent symptomatic cerebral vasospasm.Neuroreport, 2015, 26(5):263-266.

［5］王旭, 屈伸, 萬定, 等.連續(xù)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯預防顱內(nèi)動脈瘤介入術(shù)后患者腦血管痙攣的效果.中華麻醉學雜志, 2017, 37(1):43-46.

［6］高天, 杜世偉, 田榮, 等.川芎嗪聯(lián)合尼莫地平防治破裂顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)后腦血管痙攣的臨床研究.中國實用神經(jīng)疾病雜志, 2014, 17(10):6-8.

［7］陳鍔, 康俊龍, 田新華, 等.超選動脈內(nèi)灌注尼莫地平治療動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后嚴重腦血管痙攣.海峽藥學, 2013,25(12):139-141.

［8］張愛榮, 逄錦峰.尼莫地平與依達拉奉治療腦血管痙攣臨床療效對比研究.北華大學學報(自然科學版), 2015, 16(6):757-760.

［9］楊波, 丁文學, 尚愛加, 等.動脈瘤介入術(shù)后予尼莫地平動脈內(nèi)灌注治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床研究.臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2017, 16(8):768-771.

［10］斯良楠, 孫曉川, 張曉冬.經(jīng)動脈灌注尼莫地平治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣.中國介入影像與治療學, 2015, 12(9):527-531.

［11］王國偉, 高建忠, 鄭虎林, 等.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血介入治療后早期持續(xù)腰大池引流對腦血管痙攣的影響.海南醫(yī)學, 2013,24(14):2050-2052.

［12］鄭達理, 廖馭國, 楊建雄, 等.腰大池引流在顱內(nèi)動脈瘤介入治療術(shù)后防治腦血管痙攣的臨床研究.現(xiàn)代診斷與治療, 2015,26(6):1301-1303.

［13］劉健, 劉叢, 周量, 等.破裂顱內(nèi)動脈瘤介入治療后早期持續(xù)腰大池引流的臨床應用.中外醫(yī)療, 2013, 32(6):15, 17.