沈蓉 劉從華

下頜的位置改變就可以影響上氣道變化［1］。錐形束CT(cone beam CT，CBCT)檢查顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)患者時(shí)常見髁突移位，其中又以后下移位多見［2－3］。正畸臨床中采用RW-Splint引導(dǎo)髁突從牙尖交錯(cuò)位(CO)到正中關(guān)系位(CR)，根據(jù)髁突位于CR位時(shí)患者口內(nèi)真實(shí)的咬合情況，可進(jìn)行真實(shí)的正畸診斷和設(shè)計(jì)，避免正畸治療后患者出現(xiàn)雙重咬合，最終得到一個(gè)穩(wěn)定的治療效果。RW-Splint引導(dǎo)髁突從CO位到CR位，從而改變下頜位置，但是否會(huì)影響上氣道變化，目前國內(nèi)外少有研究。本研究利用CBCT比較RW-Splint治療髁突后下移位TMD患者前、后上氣道變化，以探討其對上氣道的影響，為臨床應(yīng)用RW-Splint提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011～2015年在廣東省口腔醫(yī)院正畸科就診的TMD患者17例，男2例，女15例，年齡16～24歲，平均20.5歲。治療時(shí)間6～21個(gè)月，平均11.9個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合 TMD研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)(RDC/TMD);②CBCT影像顯示雙側(cè)髁突后下移位;③患者符合治療要求且能配合治療;④恒牙列，生長發(fā)育高峰期結(jié)束;⑤治療前后的CBCT片顱、頜、面及氣道周圍軟硬組織顯影清晰。排除標(biāo)準(zhǔn):①上呼吸道疾病如慢性鼻咽，腺樣體或扁桃體肥大等;②有唇腭裂或唇腭裂治療史;③有面部外傷史;④有正頜外科治療史;⑤有睡眠呼吸暫停綜合癥。

1.2 RW-Splint治療過程

大力正中咬合時(shí)，誘導(dǎo)患者放松，通過同時(shí)在頦部施加向下和下頜角處向上的力，使髁突向前上旋轉(zhuǎn)就位，Delar咬合記錄蠟記錄上下頜關(guān)系［2］，面弓轉(zhuǎn)移上下頜關(guān)系至AD2頜架，透明樹脂材料制作RW-Splint，固位于上頜，與下牙列形成類似真牙列的前牙切導(dǎo)和尖導(dǎo)并且后牙均勻點(diǎn)接觸。囑咐患者全天戴用板，逐步調(diào)磨RW-Splint。治療結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn):患者顳下頜關(guān)節(jié)臨床癥狀消除;咬合穩(wěn)定，RW-Splint不需調(diào)磨，連續(xù)3次復(fù)診髁突位置測量儀(measures condyle displacement，MCD)記錄顯示髁突位置穩(wěn)定;CBCT顯示髁突穩(wěn)定在CR位。

1.3 CBCT 檢查

所有患者治療前后均采用CBCT((NewTom，意大利)掃面顱面部，患者直立位，頭頸部自然放松，眶耳平面與地面平行，上下唇自然閉合，掃描時(shí)治療前患者在最大牙尖交錯(cuò)位，治療后患者在保持后牙剛接觸時(shí)的頜位，不要吞咽并屏住呼吸。CBCT管電壓為110 kV，掃描視野為15 cm×15 cm，掃描時(shí)間18 s。將掃描所得CBCT數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換保存為DICOM(digital imaging and communication in medicine)文件格式，導(dǎo)入三維重建軟件Dolphin Imaging 11.8(Dolphin Imaging＆ Management Solutions，Chatsworth，USA)進(jìn)行重建測量。

1.4 測量項(xiàng)目和方法

1.4.1 測量項(xiàng)目 根據(jù)上氣道解剖結(jié)構(gòu)并結(jié)合相關(guān)研究［4］，本研究的咽腔定義:在正中矢狀面上，上界為鼻咽前界即:過顱底點(diǎn) (basion，Ba)、蝶鞍點(diǎn)(sella，s)連線中點(diǎn)和后鼻棘點(diǎn) (posterior nasal spine，PNS)且與矢狀面垂直的平面，下界為過會(huì)厭頂點(diǎn) (top of the epiglottis，ET)且垂直于矢狀面的平面。正中矢狀面為通過鼻根點(diǎn)、前鼻棘點(diǎn)和顱底點(diǎn)并垂直于地面的平面，矢狀面時(shí)調(diào)整外耳道上緣點(diǎn)與眶下點(diǎn)連線與地面平行。建立3個(gè)分界平面:PNSP為過PNS且垂直于矢狀面的橫截面，UTP為過懸雍垂尖點(diǎn) (tip of the uvula，UT)且垂直于矢狀面的橫截面，ETP為過ET且垂直于矢狀面的橫截面(圖 1)。在氣道橫截面上標(biāo)記AP為矢狀徑(anteroposterior diameter，AP)，LR 為橫徑(left-right diameter，LR)(圖2)。17項(xiàng)測量項(xiàng)目見表1。

1.4.2 測量方法 用Dolphin軟件對患者矯治前后的CBCT上氣道三維建模后17個(gè)指標(biāo)進(jìn)行測量。所有測量均由作者在連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)完成，測量2次，取平均值。

圖1 氣道的標(biāo)志點(diǎn)及分界界面Fig 1 Landmarks and boundary plane of airway

圖2 PNS水平的橫截面的矢狀徑和橫徑Fig 2 Vertical length and width of PNScross-section

表1 上氣道測量項(xiàng)目Tab 1 Description of the upper airway variables

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有測量項(xiàng)目均采用配對t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用 SPSS 19.0軟件，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) α =0.05，P ＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

17例患者治療前后上氣道變化值見表2，與治療前相比各測量值除鼻咽體積V鼻咽和PNS水平橫截面橫徑LRPNS外均有縮小，其中舌咽體積V舌咽，UT水平處橫截面矢狀徑APUT，ET水平處橫截面橫徑LRET差異有顯著性(P＜0.05)，其余指標(biāo)差異無顯著性(P＞0.05)。

表2 治療前后上氣道變化測量結(jié)果(n=17，珋x±s)Tab 2 Measurements of upper airway before and after RW-Splint treatment(n=17，珋x±s)

3 討論

CBCT掃描靈活，時(shí)間短，輻射劑量小，圖像精確度高，可以識(shí)別軟硬組織的解剖細(xì)節(jié)［5］。本研究采用CBCT和Dolphin Imaging三維重建RW-Splint治療前后的氣道，可以準(zhǔn)確計(jì)算咽腔各分段體積，還可以指出咽腔最狹窄的水平，避免X線投影測量的不足。通過對咽腔總體積、鼻咽、腭咽、舌咽及口咽體積和分界面的矢橫徑的變化分析顳下頜關(guān)節(jié)病患者經(jīng)RWSplint治療后對氣道的影響。并且在年齡選取上接近成年人，控制了發(fā)育因素對氣道的影響。

咬合和關(guān)節(jié)是互相影響的，所以正畸治療前先引導(dǎo)髁突回到穩(wěn)定的正中關(guān)系位對正畸診斷、設(shè)計(jì)和治療具有重要意義。RW-Splint引導(dǎo)髁突從CO位到CR位，髁突向前方移位，下頜骨多向后下方順時(shí)針旋轉(zhuǎn)。下頜骨位置改變與氣道形態(tài)變化密切相關(guān)，因?yàn)橄骂M骨的位置改變會(huì)影響舌骨的位置改變，而舌體根部又是上氣道舌咽段前壁的組成部分，故而舌骨通過其上肌肉筋膜及舌體影響上氣道變化。此外，下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，垂直面型改變，下頜平面角(SN-MP)增大，也會(huì)引起咽腔改變，Celikoglu等［6］研究表明高角組的鼻咽口咽部氣道體積均顯著低于低角組。本研究中17例患者RW-Splint治療后，上氣道總體積有減小的趨勢，尤其是舌咽段氣道體積減小明顯。王宏偉 等［7］研究發(fā)現(xiàn)在正畸正頜聯(lián)合治療骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形后，后退下頜骨可以引起上氣道縮窄，尤其是舌咽段，這與本研究結(jié)果基本一致。

上氣道是一個(gè)橢圓形且向舌咽段越來越扁的形狀，其矢狀徑和橫徑的比值可以很好描述氣道的形態(tài)變化。本研究數(shù)據(jù)顯示:RW-Splint治療后上氣道在后鼻棘平面(PNSP)、懸雍垂平面(UTP)、會(huì)厭突平面(ETP)AP/LR比值均小于1，且AP/LR比值依PNSP、UTP、ETP順序逐漸減小，和治療前相比，RW-Splint治療后3個(gè)平面AP/LR比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明上氣道的形態(tài)無明顯改變。Memon等［8］研究指出垂直面型影響上氣道矢狀寬度，面型變長則上氣道矢狀徑變窄，本研究中頜骨的后下旋轉(zhuǎn)使下頜平面角增大，UTP的矢狀徑明顯(APUT)減小(P＜0.05)，ETP的橫徑(LRET)明顯減小(P＜0.05)，可能與下頜后下旋轉(zhuǎn)引起舌骨移位有關(guān)，具體原因有待進(jìn)一步研究。上氣道舌根平面氣道橫徑變化具有重要意義，它是預(yù)測OSASH存在和嚴(yán)重程度的指標(biāo)［9］。

Pegah等［10］研究表明上氣道體積在三類錯(cuò)畸形中有明顯差異，表現(xiàn)為Ⅲ類 ＞Ⅰ類 ＞Ⅱ類;Zhong等［11］的研究表明鼻咽、腭咽會(huì)隨著下頜平面角增大而減小;郭濤等［12］也指出高角面型的人群氣道要比均角和低角的人群狹窄。張明燁 等［13］研究結(jié)果與之類似，表示高角組的氣道各分段體積均小于低角組。以上研究均說明隨下頜骨后下旋轉(zhuǎn)，氣道各段體積均會(huì)減小。本研究中發(fā)現(xiàn)鼻咽有增大的趨勢，與以上研究略有不同，可能與頭位的改變有關(guān)。黃麗 等［14］研究分析顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與頸椎姿勢的相關(guān)性，得出結(jié)果表明TMD患者第二頸椎與前顱底的前下角減小，Anegawa等［15］的研究則指出氣道會(huì)隨頸椎前傾而增大，Muto等［16］的研究也表明第二頸椎與前顱底的前下角增大可使氣道增寬，Motta等［17］在其研究中得出Ⅱ類錯(cuò)患者會(huì)通過調(diào)節(jié)頸椎或讓頭部代償性前伸來補(bǔ)償下頜后縮。本研究中鼻咽氣道體積增大可能是治療前后患者頭位改變所致，具體原因有待進(jìn)一步研究。

RW-Splint治療后下頜骨后下旋轉(zhuǎn)帶來顱、頜、面矢狀向和垂直向的改變，影響咽腔體積縮小，主要影響舌咽段，這提示在臨床治療中，選擇可能引起下頜后下旋轉(zhuǎn)的治療方式時(shí)，需要在詢問患者呼吸系統(tǒng)的狀況之后制定矯治計(jì)劃，避免造成醫(yī)源性的睡眠呼吸暫停綜合癥(OSASH)。

［1］ 周恒敏，唐友盛.上下頜骨位置改變對上氣道的影響［J］.口腔頜面外科雜志，2007，17(1):94－97.

［2］ Hidaka O，Adachi S，Takada K.The difference in condylar position between centric relation and centric occlusion in pretreatment Japanese orthodontic patients［J］.Angle Orthod，2002，72(4):295－301.

［3］ 趙燕平，馬緒臣，鄒兆菊，等.髁突位置改變在顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂中的診斷價(jià)值［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，1995，30(4):235－237.

［4］ Kim YJ，Hong JS，Hwang YI，et al.Three-dimensional analysis of pharyngeal airway in preadolescent children with different anteroposterior skeletal patterns［J］.Am J Orthod Dentofacial Orthop，2010，137(3):306.

［5］ 鄭穎，蔡興偉，楊永進(jìn)，等.CBCT對上氣道形態(tài)的研究進(jìn)展［J］.CT理論與應(yīng)用研究，2015，24(6):873－880.

［6］ Celikoglu M，Bayram M，Sekerci AE，et al.Comparison of pharyngeal airway volume among different vertical skeletal patterns:A cone-beam computed tomography study［J］.Angle Orthod，2014，84(5):782－787.

［7］ 王宏偉，齊素青，王建國，等.下頜后退術(shù)后舌骨、舌體位置和咽腔間隙變化的錐形束CT分析［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，30(6):650－654.

［8］ Memon S，F(xiàn)ida M，Shaikh A.Comparison of different craniofacial patterns with pharyngeal widths［J］.JColl Physicians Surg Pak，2012，22(5):302－306.

［9］ Hora F，Nápolis LM，Daltro C，et al.Clinical，anthropometric and upper airway anatomic characteristics of obese patients with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Respiration，2007，74(5):517－524.

［10］ Pegah B，Leila K，Shabnam CM.Pharyngeal Airway:An analysis using 2D vs 3D images in different malocclusions［J］.JDentomaxillofac Radiol Pathol Surg，2015，3(4):1－6.

［11］ Zhong Z，Tang Z，Gao X，et al.A comparison study of upper airway among different skeletal craniofacial patterns in nonsnoring Chinese children［J］.Angle Orthod，2010，80(2):267－274.

［12］郭濤，丁寅.不同垂直骨面型成年患者上氣道形態(tài)和舌骨位置差異的研究［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(1):25－29.

［13］ 張明燁，李永明，陳金武，等.骨性Ⅰ類不同垂直骨面型成人上氣道的三維測量分析［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(2):209－213.

［14］ 黃麗，肖遙，徐曉梅，等.成人顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病與頸椎姿勢的相關(guān)性研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2013，29(11):1075－1077.

［15］ Anegawa E，Tsuyama H，Kusukawa J.Lateral cephalometric analysis of the pharyngeal airway space affected by head posture［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2008，37(9):805－809.

［16］ Muto T，Takeda S，Kanazawa M，et al.The effect of head posture on the pharyngeal airway space(PAS)［J］.Int JO-ral Maxillofac Surg，2002，31(6):579－583.

［17］ Motta LJ，F(xiàn)ernamandes KPS，Mesquita-Ferrari RA，et al.Temporomandibular dysfunction and cervical posture and occlusion in adolescents［J］.Braz J Oral Sci，2012，11(3):401－405.