頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)作為頸動脈狹窄經(jīng)典外科術(shù)式是安全、有效的,顯著降低了腦卒中發(fā)病率[1]。目前,臨床醫(yī)生關(guān)注的重點以病人術(shù)后的腦卒中、腦神經(jīng)損傷、血管再狹窄等問題為主,而術(shù)后疼痛問題未引起足夠關(guān)注。國內(nèi)術(shù)后疼痛管理者以醫(yī)生為主,而在一些發(fā)達(dá)國家,已轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)士為主體[2],并開始探討病人自我管理疼痛的意義[3],但病人的作用未得到肯定。本調(diào)查研究旨在了解及分析老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛情況、影響因素及其對待疼痛的態(tài)度,從而為臨床工作中該類病人術(shù)后疼痛管理、教育宣教、院外隨訪提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年11月至2017年10月入住我院血管外科行CEA的老年病人作為研究對象。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲;(2)符合頸動脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn),具有手術(shù)指征,排除手術(shù)禁忌后行CEA;(3)病人知情并自愿參與本次研究,具有良好語言表達(dá)能力、素養(yǎng),能夠配合醫(yī)護(hù)人員完成調(diào)查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)慢性疼痛史、頸部其他病史、近期頸部入路手術(shù)史;(2)嚴(yán)重肝腎疾病、心血管疾病、血液疾病及惡性腫瘤;(3)精神心理病史或精神病家族史。

1.4 調(diào)查內(nèi)容與方法 為減少信息偏倚(information bias),本次調(diào)查研究對調(diào)查員行系統(tǒng)培訓(xùn),包括疾病與調(diào)查知識、技術(shù),培養(yǎng)責(zé)任心,強(qiáng)調(diào)資料可靠性,并通過預(yù)調(diào)查完善調(diào)查表。調(diào)查員在病人術(shù)后第3天,采用于病房床旁邊發(fā)放問卷、面對面詢問、調(diào)查手術(shù)記錄等方式實現(xiàn)調(diào)查。

1.4.1 社會人口學(xué)資料、病史、術(shù)中情況:性別、年齡、文化程度、職業(yè)類型(退休者以退休前職業(yè)為準(zhǔn))、收入、戶籍類型、性格、治療依從性、既往1年住院次數(shù)、合并慢性病數(shù)量、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。

1.4.2 疼痛評估方法:鑒于病人為老年人群,研究采用國際最常用的視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4],疼痛評分范圍為0～10分。以0～2分為輕度疼痛;3～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。疼痛感以過去24 h內(nèi)最強(qiáng)烈為準(zhǔn)。

1.4.3 疼痛態(tài)度評估:依據(jù)R.Plutchik情緒分類法,將疼痛認(rèn)知態(tài)度分為恐懼、悲痛、驚訝、接受、樂觀等五類。疼痛解決態(tài)度分為不應(yīng)對、忽視疼痛、減少下床活動、分散注意力、尋求醫(yī)護(hù)支持等五類。病人可多項選擇。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共131例老年病人納入研究,發(fā)放問卷131套,有效問卷129套,應(yīng)答率為98.5%。129例老年病人中,男102例,女27例;年齡60～86歲,平均(71.8±6.5)歲。

2.2 術(shù)后疼痛基本情況 老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后均有一定的疼痛存在,且差異較大。疼痛評分1～7分,平均(3.3±1.4)分。其中,輕度疼痛35例(27.1%),中度疼痛92例(71.3%),重度疼痛2例(1.6%)。

2.3 術(shù)后疼痛評分的單因素分析 以病人外科術(shù)后疼痛評分為檢驗變量,分別以各個因素作為分組變量,利用秩和檢驗逐一進(jìn)行單因素分析,結(jié)果提示:性別、文化程度、職業(yè)類型、戶籍類型、合并慢性病數(shù)量、性格、治療依從性為老年頸動脈狹窄外科術(shù)后疼痛評分的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛評分單因素分析分)

續(xù)表1：

2.4 術(shù)后疼痛評分的多因素分析 以病人術(shù)后疼痛評分為因變量,以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量,進(jìn)行多元線性回歸分析,逐步法篩選自變量(α入=0.05,α出=0.10),結(jié)果戶籍類型、性別、治療依從性是術(shù)后疼痛評分的獨立影響因素。見表2。

表2 老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛評分多因素分析

2.5 病人術(shù)后疼痛管理態(tài)度分析 本次調(diào)查研究提示,病人對待術(shù)后疼痛認(rèn)知態(tài)度及解決態(tài)度大多處于消極被動。見表3。

表3 老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛管理態(tài)度分析(n=129)

3 討論

3.1 頸動脈狹窄與外科治療 腦卒中是老年人死亡、發(fā)病、殘疾的重要原因之一[5]。全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，腦卒中是全球范圍內(nèi)第二位死亡原因,且負(fù)擔(dān)風(fēng)險持續(xù)增加[6]。我國30%的缺血性腦卒中是由頸動脈狹窄引起的,隨著狹窄程度增加,腦卒中發(fā)生率顯著增加,狹窄程度>70%的癥狀性頸動脈狹窄病人2年卒中發(fā)生率可高達(dá)26%[7-8]。此外,頸動脈狹窄是認(rèn)知功能降低、情感障礙、腦白質(zhì)病變等疾病的危險因素[9-10],頸動脈狹窄的預(yù)防、治療顯得尤為重要。CEA是頸動脈狹窄常見的外科治療手段和金標(biāo)準(zhǔn),Abott等[11]進(jìn)行的全球各地區(qū)頸動脈狹窄治療指南系統(tǒng)回顧研究表明,對于狹窄程度50%～99%的無癥狀性病人,86%指南贊同CEA;對于癥狀性病人,94%指南贊同CEA(排除重大合并癥、血管解剖異常等)。CEA旨在通過剝除附著在頸動脈內(nèi)膜的斑塊及內(nèi)膜,從而解除頸動脈狹窄,降低未來腦卒中的發(fā)病率,改善預(yù)后。

3.2 術(shù)后病人疼痛總體情況 術(shù)后疼痛作為特殊的一類疼痛,盡管近年來逐漸得到醫(yī)護(hù)人員的重視,新藥物、新技術(shù)不斷應(yīng)用于術(shù)后疼痛管理[12],但病人個體化差異、疼痛主觀性等促使術(shù)后疼痛仍是個大問題[13-14]。目前,國內(nèi)外各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮有對頸動脈狹窄外科術(shù)后疼痛情況進(jìn)行調(diào)查研究,這與頸動脈狹窄外科術(shù)后可產(chǎn)生腦卒中、腦神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥,以及我國血管外科起步晚、該類手術(shù)量相對較少等情況有關(guān)。本次調(diào)查結(jié)果提示，老年頸動脈狹窄病人術(shù)后普遍存在疼痛情況,且一大半病人術(shù)后處于中重度疼痛程度狀態(tài)。開放手術(shù)具有創(chuàng)傷性,CEA常規(guī)取胸鎖乳突肌前緣切口,且周圍存在甲狀腺等活動性器官,為病人圍手術(shù)期存在疼痛等生理應(yīng)激反應(yīng)提供理論依據(jù)。

3.3 術(shù)后疼痛相關(guān)影響因素 老年頸動脈狹窄外科術(shù)后疼痛受多種因素影響,相對于手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)技巧等客觀因素,鑒于疼痛主觀性特點,病人的人口社會學(xué)特點及病史等因素更多程度上影響老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛。本次調(diào)查研究顯示,在單因素分析中,性別、文化程度、職業(yè)類型、戶籍類型、合并慢性病數(shù)量、性格、治療依從性均可影響疼痛評分;而在多因素分析中,城市戶籍、女性、治療依從性差的老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛評分更高。探討其原因,城市居民相對農(nóng)村居民來說,生活更細(xì)膩,成長過程中經(jīng)歷的疼痛事件、勞累感較少。近年來,關(guān)于疼痛性別差異的研究大為增加,疼痛存在性別差異已成為共識[15]。女性對疼痛的敏感性更高、閾值更低、耐受性更差,研究提示可能與激素、疼痛相關(guān)受體遞質(zhì)、疼痛中樞層面、心理精神差異有關(guān)[16]。而治療依從性差的病人術(shù)后不能很好地配合醫(yī)護(hù)人員工作,術(shù)后疼痛緩解程度就會相對較低。

3.4 術(shù)后疼痛管理態(tài)度 本次調(diào)查顯示,老年頸動脈狹窄病人對于外科術(shù)后疼痛態(tài)度大多消極,這或許與病人均為老年人,身體素質(zhì)下降、手術(shù)創(chuàng)傷、住院的社會經(jīng)濟(jì)壓力、對于疾病預(yù)后擔(dān)憂促使病人對于術(shù)后疼痛產(chǎn)生了消極認(rèn)知,加之當(dāng)前媒體渲染的醫(yī)患矛盾大環(huán)境、少數(shù)醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)有待提高等其他因素,促使病人面對疼痛也很少采取積極的解決措施。

3.5 老年病人特點與疼痛管理改進(jìn)措施 頸動脈狹窄住院的老年病人具有以下特點:(1)多病共存,起病隱匿;(2)臨床表現(xiàn)不典型;(3)疾病變化快;(4)溝通、自理能力欠缺。鑒于本次調(diào)查研究的結(jié)果,結(jié)合老年病人特點,提出以下改進(jìn)措施:(1)老年頸動脈狹窄病人外科手術(shù)前,醫(yī)護(hù)人員予以病人及家屬詳細(xì)的疼痛宣教,鼓勵病人充滿戰(zhàn)勝疾病的信心;(2)頸動脈狹窄外科術(shù)后,醫(yī)護(hù)人員將術(shù)后疼痛納入到常規(guī)查房內(nèi)容、護(hù)理記錄并細(xì)化,鼓勵病人反饋術(shù)后疼痛情況,根據(jù)病人術(shù)后疼痛情況,及時調(diào)整治療護(hù)理方案;(3)根據(jù)病人人口社會學(xué)、既往住院情況、合并癥等特點,圍手術(shù)期間重點關(guān)注具有多項術(shù)后疼痛影響因素的病人,從而在整體上改善老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛情況;(4)醫(yī)護(hù)人員主動構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,在精神層面更多地關(guān)心老年病人,及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化并積極處理;(5)建立病人疼痛檔案,為之后臨床工作及病人就醫(yī)提供經(jīng)驗。

綜上所述,老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛普遍存在,差異較大;其影響因素也是多方面的,受戶籍類型、性別、治療依從性等影響;病人對待疼痛態(tài)度以消極為主。醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需要對老年頸動脈狹窄病人外科術(shù)后疼痛予以更多關(guān)注,從多方面采取改進(jìn)措施。

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