重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit, ICU) 住院的病人一般年老體弱,常合并多種慢性疾病,病情危重。由于住院時間長,長期使用抗菌藥物,導(dǎo)致醫(yī)院感染率比普通病房高[1]。ICU病人常接受氣管切開、氣管插管、呼吸機等侵入性診療操作,因此更易發(fā)生呼吸道感染[2-4]。呼吸道感染是老年住院病人常見的醫(yī)院感染,而老年病人呼吸道感染又以革蘭陰性菌為主[5-6]。為了了解普通病房與ICU老年病人呼吸道革蘭陰性菌感染的臨床分布特點及耐藥性,本研究對2016年1～12月我院老年病人痰標本中分離的革蘭陰性菌進行回顧性調(diào)查,并對普通病房與ICU老年病人呼吸道感染的病原菌進行對比分析,以期為抗菌藥物的合理選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1～12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院普通病房與ICU年齡≥60歲的老年病人送檢的痰液標本,共計888株。同一病人相同部位重復(fù)分離的菌株計1株。其中普通病房男性病人473例(67.67%),女性226例(32.33%),年齡60～98歲,平均(74.49±9.93)歲;ICU男性病人119例(62.96%),女性70例(37.04%),年齡60～92歲,平均(76.84±9.95)歲。

1.2 菌株分離和鑒定 所有痰標本均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的要求進行接種、培養(yǎng)、分離等操作,所分離的菌株均采用全自動細菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)Vitek Compact進行鑒定和藥敏試驗,藥敏結(jié)果判斷依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)2014的標準執(zhí)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球ATCC25923,均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分表示,組間比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通病房和ICU革蘭陰性菌分布 ICU 病人共分離革蘭陰性菌189株,感染前5位的病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌;而普通病房病人共分離革蘭陰性菌699株,其中感染前5位的病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌。見表1。

2.2 普通病房和ICU革蘭陰性菌耐藥率 普通病房和ICU檢出的鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低,均低于10%,對青霉素類、頭孢類抗生素高度耐藥。ICU分離株對阿米卡星、左氧氟沙星的耐藥率為16.22%和37.33%,普通病房的則分別為33.76%和62.18%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。普通病房和ICU檢出的銅綠假單胞菌呈現(xiàn)多重耐藥性,幾乎全部的分離株對于除頭孢吡肟、頭孢他啶外的頭孢菌素類、替加環(huán)素、呋喃妥因、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦產(chǎn)生耐藥,對阿米卡星的耐藥率(均為9.62%)最低。普通病房與ICU中銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。普通病房和ICU檢出的肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥,對厄他培南全部敏感,對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦的耐藥率低于10%,頭孢菌素類耐藥率較高,頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率已達到30%。ICU和普通病房的分離株對頭孢吡肟的耐藥率分別為30.43%和12.22%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 普通病房和ICU革蘭陰性菌的分布及構(gòu)成比

表2 普通病房與ICU老年病人下呼吸道感染主要革蘭陰性菌的耐藥率比較(%)

3 討論

隨著我國人口老齡化的日益嚴重,老年住院病人亦隨之增加[7]。老年人由于呼吸器官衰老、呼吸道纖毛擺動減弱，也使呼吸道分泌物易于淤積,從而更易造成呼吸道感染[7-8]。此外,老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，且自身免疫力低下,亦使下呼吸道感染的機會增加。特別是ICU的病人長期臥床,呼吸道自凈能力明顯減弱,更加有利于病原菌的繁殖。本研究結(jié)果顯示,與普通病房相比,ICU住院的老年病人檢出的革蘭陰性菌中大腸埃希菌構(gòu)成比較低,而不動桿菌屬的構(gòu)成比略高;ICU病人的痰標本中主要的病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌,占74.07%;普通病房病人痰標本中感染的前3位病原菌依次為:鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌,占71.24%,與相關(guān)報道結(jié)果基本一致[9]。這3種病原菌在普通病房和ICU的構(gòu)成比近似,表明雖然疾病構(gòu)成不同,但是無論在普通病房還是ICU中,引起老年呼吸道感染的主要病原菌是一致的。

近年來鮑曼不動桿菌的感染率呈逐年上升的趨勢, 是醫(yī)院感染的重要病原菌, 而且對多種抗菌藥物常表現(xiàn)出非常強的耐藥性,為臨床治療帶來了很大的障礙[10-11]。目前，研究證實鮑曼不動桿菌對于包括碳青霉烯類、喹諾酮類、氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類藥物等幾乎所有抗菌藥物均有耐藥性。耐藥機制復(fù)雜,主要有產(chǎn)生藥物滅活酶、作用靶點改變、外膜通透性降低、主動外排系統(tǒng)等[12]。本研究分離的痰標本中,ICU和普通病房檢出的鮑曼不動桿菌分別占總菌株的39.68%和34.05%，是引起老年病人呼吸道感染的主要細菌。藥敏試驗結(jié)果顯示，ICU和普通病房中的鮑曼不動桿菌對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨曲南、呋喃妥因、頭孢菌素類的耐藥率均超過80%，我院鮑曼不動桿菌對于碳青霉烯類藥物亞胺培南表現(xiàn)高度耐藥,可能與大量使用亞胺培南以及鮑曼不動桿菌耐藥菌株變異有關(guān);普通病房的菌株對于左氧氟沙星耐藥率超過60%,而ICU為33.76%,普通病房的菌株對阿米卡星的耐藥率為37.13%,而ICU為16.22%,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物的耐藥與我國畜牧業(yè)抗生素的不合理應(yīng)用有關(guān),同時,左氧氟沙星的藥物安全性較好,不良反應(yīng)少,近年來應(yīng)用較廣。普通病房病人對左氧氟沙星的耐藥程度高于ICU,可能與用藥方式、用藥劑量相關(guān)。ICU病人往往采用短療程高劑量的給藥方式，可以較好地控制感染,減少再燃及細菌耐藥。阿米卡星屬于廣譜氨基糖苷類抗生素,覆蓋的菌種多,殺菌作用高效、快速,在臨床上常常用于治療革蘭陰性菌所致的嚴重感染。ICU病人對阿米卡星的耐藥率明顯低于普通病房,可能原因為ICU病人的肝腎功能不佳制約了阿米卡星的使用,耐藥程度低,而普通病房病人則可以選擇阿米卡星控制感染，可達到較好的效果并且較少考慮對病人肝腎功能的影響,大量使用導(dǎo)致耐藥率增高。其他結(jié)果表明,我院分離的鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素的耐藥率最低,ICU的分離株為2.86%,普通病房為5.95%,Ni 等[13]的研究也表明替加環(huán)素可作為針對鮑曼不動桿菌感染的經(jīng)驗用藥,能取得很好療效。

銅綠假單胞菌屬非發(fā)酵革蘭陰性菌,對多種抗生素耐藥,老年病人耐藥率更高[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)ICU和普通病房的銅綠假單胞菌占總菌株的22.22%和24.18%,檢出率僅次于鮑曼不動桿菌,且對常用抗生素的耐藥率相對較低,與張秀紅等[16]的研究一致。本研究中檢出的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類藥物中的阿米卡星、妥布霉素耐藥率較低，可能與氨基糖苷類藥物的耳毒性、腎毒性導(dǎo)致老年病人或重癥病人不能耐受而減少使用有關(guān)。

肺炎克雷伯菌對生存條件要求低,是人體呼吸道的常見菌群,也是院內(nèi)感染常見機會致病菌之一[17]。本研究中普通病房和ICU檢出的肺炎克雷伯菌對氨芐西林全部耐藥,對厄他培南全部敏感,對阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南等藥物的耐藥率均在20%以上,對妥布霉素、左氧氟沙星、亞胺培南的耐藥率低于14%。對頭孢菌素的耐藥率較高,普通病房和ICU中的菌株對頭孢曲松、頭孢噻肟的耐藥率均大于30%。與2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[18]的研究結(jié)果不同,可能與不同醫(yī)院臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣有關(guān)。

總之,ICU與普通病房老年住院病人相比,呼吸道感染臨床分離的菌株多重耐藥細菌多,這可能與ICU病人免疫力低下,臨床不合理使用抗菌藥物有關(guān),但同時普通病房中分離出的耐藥菌株的比例也較高,說明本院的院內(nèi)耐藥菌感染情況比較嚴重,普通病房對于耐藥菌感染的預(yù)防控制措施亦不適當。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果,合理使用抗生素,確保精準用藥,醫(yī)院內(nèi)應(yīng)加強監(jiān)測力度,醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行各種消毒隔離制度,嚴格遵守操作規(guī)則,切斷傳播途徑,從而減少耐藥菌的產(chǎn)生。

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