國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)重癥病人出現(xiàn)胃腸道癥狀,其中約有一半病人存在腹內(nèi)高壓(IAH)。臨床證據(jù)表明重癥病人胃腸功能不全特別是IAH的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)[1]。然而重癥病人常處于鎮(zhèn)靜或昏迷狀態(tài),往往不能及時(shí)準(zhǔn)確直接表達(dá)主觀感受,醫(yī)生難以準(zhǔn)確判斷早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)時(shí)機(jī)、方式和劑量,導(dǎo)致病人EEN失敗的比例較高,其發(fā)生率高達(dá)30%[2-3]。當(dāng)病人腹部張力明顯增高時(shí)才能判定病人出現(xiàn)了IAH,腹腔高壓反過來又降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)的耐受性,反復(fù)嘔吐增加了吸入性肺炎的發(fā)生,反復(fù)腹瀉又增加肛周皮膚破潰的風(fēng)險(xiǎn)。如何提高IAH病人EEN的耐受性是臨床亟待解決的問題。近年來有研究表明,IAH/腹腔間隔室綜合征(ACS)的治療中應(yīng)用中醫(yī)中藥,有可能改善預(yù)后[4]。加之,EN本身不僅是一種營(yíng)養(yǎng)支持,同時(shí)也是一種治療,尤其對(duì)腸功能的早期恢復(fù)具有一定意義[5]。故本研究行辨證通腑法聯(lián)合早期滴定法實(shí)施EN,探討其對(duì)腸功能和其他相關(guān)臟器功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性研究方法,選取2015年10月至2017年5月江蘇省中醫(yī)院ICU收治的40例腹腔高壓病人。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前均取得病人或家屬同意;(2)符合IAH/ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)符合中醫(yī)腹脹滿的診斷標(biāo)準(zhǔn);(4)年齡≥60歲;(5)均未行開腹手術(shù)治療;(6)轉(zhuǎn)診過來時(shí)未接受EN支持;(7)無嚴(yán)重代謝性疾病和消化道其他疾病,如放射性腸炎、短腸綜合征等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)機(jī)械性腸梗阻、消化道大出血者;(2)對(duì)治療藥物過敏者;(3)瀕臨死亡或復(fù)蘇失敗、無法配合或拒絕完成相關(guān)檢查;(4)其他原因中途退出試驗(yàn)或病例不適合行EEN。

1.2 分組 根據(jù)入組時(shí)的IAP值將40例病人分為IAH組和ACS組,以目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)方法即間接法測(cè)膀胱壓力作為腹腔內(nèi)壓力。具體方法為:病人留置導(dǎo)尿管,取平臥位,導(dǎo)尿管末端連接測(cè)壓管,選擇腋中線水平為零點(diǎn),待腹肌完全松弛、排空尿液后向膀胱內(nèi)注入25 mL生理鹽水,在病人呼氣末測(cè)出的壓力值即為IAP。IAH定義為:1220 mmHg。將IAH組病人隨機(jī)分為B1、B2亞組,每組10例,ACS組病人隨機(jī)分A1、A2亞組,每組10例。其中A1、B1亞組為對(duì)照組,A2、B2亞組為試驗(yàn)組。各組病人的年齡、性別、入科時(shí)急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE Ⅱ)如表1所示。病因組成為:腹腔大手術(shù)后、急性腸梗阻、腹部創(chuàng)傷,其它原因(如過度液體復(fù)蘇等),各組病因組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),取得受試者知情同意。

1.3 方法 對(duì)照組采取IAH/ACS的常規(guī)治療,包括控制原發(fā)病、防治感染、胃腸減壓、積極維護(hù)器官功能。當(dāng)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mmHg或呼吸頻率>30次/min時(shí)予機(jī)械通氣(MV)。尿量<0.5 mL/(kg·h),持續(xù)>12 h或肌酐較基礎(chǔ)值升高200%～300%時(shí)行連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)。肛門排氣/排便且腸鳴音存在時(shí)予以EN支持治療,存在腹水或腹腔積液時(shí)予以腹腔穿刺減壓。試驗(yàn)組病人在對(duì)照組采用的常規(guī)治療基礎(chǔ)上再依據(jù)中醫(yī)辨證進(jìn)行分組,分為熱毒中阻證、氣滯血瘀證、肺脾氣虛證。(1)熱毒中阻證,治法:消導(dǎo)化積,清熱解毒。方藥:大黃黃連瀉心湯加減;(2)氣滯血瘀證,治法:理氣通腑,活血祛瘀。方藥:血府逐瘀湯加減化裁;(3)肺脾氣虛證,治法:益氣健脾,通腑泄?jié)?。方?自擬益氣通腑合劑。通過鼻胃管、鼻腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)等途徑進(jìn)行中藥湯劑管飼聯(lián)合灌腸之法,湯藥由江蘇省中醫(yī)院煎藥中心統(tǒng)一煎煮,濃煎200 mL,1劑/d,持續(xù)治療7 d,IAP>20 mmHg者于密切監(jiān)測(cè)下小劑量中藥湯劑低速管飼泵入,一般持續(xù)治療7 d左右。

1.4 觀察指標(biāo) 試驗(yàn)期間,每日同一時(shí)間點(diǎn)測(cè)量膀胱內(nèi)壓;抽取血標(biāo)本檢測(cè)瓜氨酸、小腸脂肪酸結(jié)合蛋白(iFABP)、中心靜脈壓(CVP)、胱抑素C1(CysC1)水平;統(tǒng)計(jì)MV持續(xù)時(shí)間，平均氣道壓,EN開始、達(dá)標(biāo)時(shí)間,ICU住院時(shí)間及28 d死亡人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 各亞組間受試者的性別、年齡、APACHEⅡ比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),有可比性。見表1。

表1 各組一般情況比較(n=10)

2.2 IAP變化 試驗(yàn)第1天,B1、B2亞組間IAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第4天開始,B1、B2亞組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),直至第7天。A1、A2亞組間在第1天差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;第3天開始,A1、A2亞組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組IAP變化(n=10,mmHg)

2.3 EN開始、達(dá)標(biāo)時(shí)間,MV持續(xù)時(shí)間及ICU住院時(shí)間 B2亞組EN開始、達(dá)標(biāo)時(shí)間較B1亞組顯著提前,A2亞組EN開始、達(dá)標(biāo)時(shí)間較A1亞組顯著提前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B2亞組MV持續(xù)時(shí)間與ICU住院時(shí)間較B1亞組顯著縮短(P<0.05),A2亞組MV持續(xù)時(shí)間與ICU住院時(shí)間與A1亞組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 檢測(cè)指標(biāo) 試驗(yàn)組的iFABP、CVP、平均氣道壓和CysC1水平均較對(duì)照組有所下降,瓜氨酸有所上升,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 各組28 d死亡人數(shù)A1、A2、B1、B2亞組死亡人數(shù)各為5、4、3、2例。Kaplan-meier分析顯示,4個(gè)亞組的28 d病死率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 各組各種時(shí)間比較(n=10,d)

表4 各組檢測(cè)指標(biāo)的比較(n=10)

3 討論

重癥病人常常由于應(yīng)激反應(yīng),胃腸道作為首要犧牲器官,在胃腸功能尚未恢復(fù)時(shí),盲目過早的EN有時(shí)難以實(shí)施,甚至?xí)又啬c道負(fù)擔(dān)和損傷,因此準(zhǔn)確評(píng)估腸道使用的安全性顯得尤為重要[6]。許多國(guó)家的EN指南推薦實(shí)行EEN支持,但臨床實(shí)踐中,真正按照指南實(shí)施的僅占60%,約有18%的病人無法耐受EN[7],腹腔高壓病人幾乎均無法實(shí)施EN,更談不上能量達(dá)標(biāo)。

腹腔高壓的西醫(yī)治療方法即使用紅霉素、莫沙必利等，療效并不盡如人意。中醫(yī)無腹腔高壓的病名[8],但腹部脹滿不舒、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等癥狀卻為臨床常見表現(xiàn),其多類似于“痞滿”、“腹脹滿”等癥[9]。病人多因重病、感染、外傷等克伐正氣,致以氣機(jī)不暢、熱毒淤積、腑氣不通,脾胃運(yùn)化功能失司,老年病人正氣衰弱,更易出現(xiàn)氣血生化無源[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸腑氣機(jī)宜降而不宜升,宜動(dòng)而不宜靜。故本研究以“六腑以通為用”理論為指導(dǎo),以通腑為法,根據(jù)不同證型通腑的同時(shí),兼顧消積、化瘀、益氣,采用滴定式以預(yù)消化(短肽)配方進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng),以望、聞、問、切收集病人臨床資料,按理法方藥行中醫(yī)辨證論治,管飼泵入中藥湯劑,配合灌腸,多途徑給藥,上下同治,以達(dá)效用[11]。

本研究中,予以通腑法聯(lián)合早期滴定實(shí)施EN后第3～4天,與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組的IAP均明顯降低,EN開始和達(dá)標(biāo)時(shí)間也顯著提前。通腑法可刺激腸蠕動(dòng),加強(qiáng)腸腔引流,減輕腸壁水腫,減少毒素的吸收,促進(jìn)腸動(dòng)力和功能恢復(fù),使得瓜氨酸水平升高、iFABP水平下降,從源頭上去阻斷多器官功能障礙綜合征(MODS)腸源性感染的環(huán)節(jié)[12],明顯改善病人升高的氣道壓和CVP,也能降低CysC1水平,從而說明通腑法對(duì)病人呼吸、循環(huán)和腎臟等多器官功能的改善具有重要意義。試驗(yàn)組檢測(cè)指標(biāo)的改善,其可能的機(jī)制為力學(xué)指標(biāo)、生物指標(biāo)結(jié)合臨床指標(biāo)的指導(dǎo)下評(píng)估EEN時(shí)機(jī),通過喂養(yǎng)劑量的滴定法提高了EN實(shí)施的安全性、耐受性和有效性,提升了臨床判斷的準(zhǔn)確性。

在應(yīng)用辨證通腑法聯(lián)合早期滴定EN的病人中,B2亞組病人縮短了MV時(shí)間和ICU住院時(shí)間,依據(jù)“肺與大腸相表里”理論,IAP的降低促進(jìn)腸細(xì)胞功能早期修復(fù)[13],提高了耐受性、安全性和有效性,盡早恢復(fù)腸屏障功能,同時(shí)IAP的下降減輕腸壁、腹腔液體負(fù)荷,通過腹腔引流,減輕全身性免疫炎癥反應(yīng)和凝血紊亂,從而提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率;而A2亞組病人未能減少M(fèi)V時(shí)間和住院時(shí)間,這可能與過高的IAP造成肺、腎等遠(yuǎn)隔臟器功能持久損害有一定關(guān)系[15],過低的腹腔灌注壓易致腸道缺血壞死,組織微循環(huán)衰竭,難以阻斷全身病理生理過程的進(jìn)一步惡化。

綜上,中醫(yī)特色通腑療法可以減少腸內(nèi)容物的同時(shí)增強(qiáng)胃腸動(dòng)力,既簡(jiǎn)便又有效地降低腹腔高壓;避免西藥胃腸動(dòng)力藥帶來的嚴(yán)重不良反應(yīng)和手術(shù)治療帶來的巨大創(chuàng)傷和局限性。通過中藥通腑法和早期滴定法豐富了EEN如何早期的理念,并提高了可操作性。然而,對(duì)于IAH和ACS的病人,該法均未降低28 d病死率,有待后期更大樣本量的臨床研究。

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