進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái),我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)飛速發(fā)展,人口結(jié)構(gòu)也快速進(jìn)入了老齡化,老年人已成為一個(gè)特殊的群體,其具有鮮明的特征,有必要針對(duì)老年人的特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)研究。作為老年泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤第1位的膀胱癌的發(fā)病率逐年上升,在≥85歲的老年人中,其發(fā)病率甚至達(dá)到69.77/10萬(wàn)[1]。由于新診斷膀胱癌病人中大約70%是淺表性膀胱癌,所以膀胱癌病人的預(yù)后在很大程度上由淺表性膀胱癌病人的治療效果決定。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療淺表性膀胱癌的首選手術(shù)方法,其不用切除膀胱,避免癌細(xì)胞腹腔的種植轉(zhuǎn)移,減輕了病人的痛苦,提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量,同時(shí)操作簡(jiǎn)便,可以多次手術(shù)治療。因?yàn)榘螂装┬g(shù)后復(fù)發(fā)率較高,為了降低復(fù)發(fā)率,多在術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療藥物[2]。由于當(dāng)前用于膀胱灌注的化療藥物數(shù)目較多,所以尋找療效好、不良反應(yīng)小而又安全的膀胱灌注化療藥物是術(shù)后治療的關(guān)鍵。本院對(duì)74例老年淺表性膀胱癌病人行TURBT,采用吡柔比星膀胱熱灌注化療與常規(guī)灌注化療,對(duì)2組病人的腫瘤復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行隨訪觀察,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2016年10月在我院行TURBT并且術(shù)后行膀胱灌注化療的老年淺表性膀胱癌病人。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)所有病人均經(jīng)膀胱鏡活組織病理檢查證實(shí)為淺表性膀胱癌;(3)經(jīng)入院后常規(guī)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)隨訪收集資料和病理組織學(xué)檢查資料不完整者;(2)合并心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)及化療者;(3)非因膀胱癌而死亡者。符合標(biāo)準(zhǔn)病例共74例,采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將研究對(duì)象分為觀察組(38例)和對(duì)照組(36例)。觀察組男22例,女16例;年齡66～84歲,平均(75.87±5.72)歲;病理分級(jí):G1期23例,G2期15例;臨床分期:Ta期20例,T1期18例。對(duì)照組男21例,女15例;年齡65～82歲,平均(75.01±5.81)歲;病理分級(jí):G1期24例,G2期12例;臨床分期:Ta期19例,T1期17例。化療前2組病人胸片、心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能均無(wú)異常,均無(wú)化療禁忌證。2組病人在年齡、性別、病理分級(jí)和臨床分期及伴隨疾病等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 病人均順利完成TURBT,術(shù)中無(wú)膀胱穿孔及膀胱破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)中應(yīng)用生物止血流體膜止血治療,術(shù)后無(wú)明顯肉眼血尿。觀察組術(shù)后6 h內(nèi)將吡柔比星40 mg溶解在5 mL注射用水中,而后加入到40 mL 5%葡萄糖注射液軟包裝中,放入恒溫箱,溫度設(shè)為50 ℃,加熱10～14 min,溶液溫度達(dá)42～44 ℃時(shí),以50 mL無(wú)菌注射器抽取行膀胱熱灌注1次,而后每周以同樣的方法熱灌注1次,共8次,然后每月1次,持續(xù)1年;對(duì)照組術(shù)后1周將吡柔比星40 mg溶解在5 mL注射用水中,而后加入5%葡萄糖注射液40 mL以常溫狀態(tài)膀胱灌注1次,每周1次,共8次,然后每月1次,持續(xù)1年。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有病人通過(guò)電話詢(xún)問(wèn)、門(mén)診復(fù)查及上門(mén)回訪等方式收集資料,統(tǒng)計(jì)腫瘤復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生率。隨訪時(shí)間為24個(gè)月,一旦發(fā)現(xiàn)病人腫瘤復(fù)發(fā)即結(jié)束隨訪。膀胱灌注化療期間,每3個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、泌尿系彩超和膀胱鏡,及時(shí)記錄病人的局部或全身不良反應(yīng)。如果發(fā)現(xiàn)可疑病變,則行膀胱鏡下活組織病理檢查,明確腫瘤進(jìn)展情況及是否復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)腫瘤仍為淺表性膀胱癌者,行TURBT術(shù),根據(jù)病理結(jié)果采取相應(yīng)的治療方案。第2年時(shí)每6個(gè)月做1次膀胱鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組病人復(fù)發(fā)情況 隨訪12個(gè)月和24個(gè)月，觀察組的復(fù)發(fā)率分別為7.89%和13.16%;對(duì)照組的復(fù)發(fā)率分別為25.00%和33.33%。觀察組病人隨訪12個(gè)月、24個(gè)月的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組病人不良反應(yīng)觀察 觀察組隨訪期間在血尿、尿痛、膀胱炎方面的不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生事件次數(shù)與對(duì)照組相比,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人均未出現(xiàn)白細(xì)胞減少、肝腎功能異常、骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。見(jiàn)表1。

3 討論

膀胱癌的發(fā)生與多種因素有關(guān),慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激是其中重要的因素,并且隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率也明顯增加。淺表性膀胱癌是膀胱癌病人中常見(jiàn)的類(lèi)型,其對(duì)病人的身體健康造成了嚴(yán)重影響,并給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,年齡不再是拒絕手術(shù)的關(guān)鍵因素,越來(lái)越多的老年淺表性膀胱癌病人可行TURBT,手術(shù)除了能徹底切除腫瘤組織,還可通過(guò)熱效應(yīng)殺傷深部腫瘤細(xì)胞,從而顯著提高病人的生活質(zhì)量[4]。因淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)率,常在術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療藥物。術(shù)后膀胱灌注化療可以預(yù)防或延緩腫瘤復(fù)發(fā)和腫瘤的進(jìn)展,這已經(jīng)成為泌尿外科醫(yī)生的共識(shí),只是目前尚未形成統(tǒng)一的方案。因?yàn)槟[瘤細(xì)胞在術(shù)后早期處于增殖期,對(duì)化療藥物比較敏感,所以術(shù)后早期膀胱灌注化療可以明顯延緩和降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),阻止手術(shù)殘留腫瘤細(xì)胞種植浸潤(rùn),提高病人的生活質(zhì)量和生存預(yù)后[5-6]。國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谛g(shù)后1～2周開(kāi)始膀胱灌注化療,可否術(shù)后更早進(jìn)行膀胱灌注化療值得探索。

吡柔比星是目前臨床常用的一種膀胱灌注化療藥物,而為了提高藥物的療效,近年來(lái)采取熱灌注的方法進(jìn)行膀胱灌注化療。膀胱熱灌注化療是將化療和熱療相結(jié)合,在化療的基礎(chǔ)上,通過(guò)熱療來(lái)提高化療藥物的療效,從而降低膀胱癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率。近些年來(lái),大量的臨床試驗(yàn)研究表明:膀胱熱灌注化療能減緩膀胱癌的發(fā)展,降低膀胱癌的近期復(fù)發(fā)率。熱療能對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生直接的毒性作用,影響細(xì)胞復(fù)制和凋亡過(guò)程中的相關(guān)細(xì)胞因子及蛋白。當(dāng)溫度升高時(shí),細(xì)胞DNA和蛋白質(zhì)的修復(fù)損傷能力會(huì)下降,溫度到達(dá)40～43 ℃時(shí),細(xì)胞會(huì)發(fā)生可逆的損傷[7]。正常組織細(xì)胞比癌細(xì)胞的耐高溫能力更強(qiáng),正常組織細(xì)胞可耐受47 ℃的高溫約60 min,而癌細(xì)胞僅能耐受43 ℃高溫約60 min。當(dāng)溫度高于43 ℃時(shí),癌細(xì)胞的蛋白質(zhì)會(huì)出現(xiàn)變性,細(xì)胞膜也會(huì)破損,進(jìn)而骨架損毀,最終導(dǎo)致癌細(xì)胞凋亡。因此可以通過(guò)控制化療藥物的溫度(44～46 ℃),使癌細(xì)胞凋亡而正常組織細(xì)胞只發(fā)生可逆的損傷,提高化療藥物灌注的效果。

本研究結(jié)果顯示吡柔比星熱灌注治療后12個(gè)月和24個(gè)月的復(fù)發(fā)率均顯著低于吡柔比星常溫灌注。觀察組在血尿、尿痛、膀胱炎方面的發(fā)生率及總不良反應(yīng)發(fā)生事件次數(shù)均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果提示膀胱熱灌注能使膀胱內(nèi)分子運(yùn)動(dòng)加快,促進(jìn)吡柔比星藥物的吸收,且在熱效應(yīng)下腫瘤細(xì)胞更容易被消滅,從而達(dá)到事半功倍的效果。

表1 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

注:與對(duì)照組比較,*P<0.05

綜上所述,TURBT術(shù)后即刻應(yīng)用吡柔比星熱灌注治療老年淺表性膀胱癌,能使膀胱癌的復(fù)發(fā)率降低,并且不良反應(yīng)相對(duì)較少,值得臨床大力推廣。

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