張宜家，陳秋菊，匡延平

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 輔助生殖科，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院九院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200011）

降調(diào)節(jié)方案可有效預(yù)防早發(fā)黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰[1]，其中長方案是卵巢正常反應(yīng)人群的首選，臨床妊娠率可達(dá)50%[2]。但仍有患者使用長方案未能臨床妊娠，其能否通過改變促排卵方案來改善妊娠結(jié)局，目前尚缺少研究。長方案使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a），長期占據(jù)垂體GnRH受體，抑制LH分泌[3]，使血清LH濃度始終保持在低水平。因此對(duì)于長方案移植失敗患者，或許可以改用激素變化模式不同的促排卵方案。

高孕激素促排卵（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS）使用孕激素預(yù)防早發(fā)LH峰[4]，主要由下丘腦前腹側(cè)室旁核與弓狀核的孕激素受體介導(dǎo)，抑制下丘腦GnRH脈沖性分泌，進(jìn)而抑制LH分泌[5]。促排卵過程中，血清LH濃度逐漸下降，后保持較低水平[1，6]，與長方案有所不同。既往研究顯示，PPOS方案與長方案的臨床妊娠率沒有明顯差異，但這基于無特定長方案移植失敗史的患者[7]。臨床中有部分長方案移植失敗患者改用PPOS方案獲得臨床妊娠與活產(chǎn)，但PPOS方案對(duì)于這類患者的有效性仍待評(píng)估。本研究回顧性分析長方案移植失敗患者使用PPOS方案的臨床結(jié)局，探討PPOS方案能否作為這類患者的可選替代方案。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2016年12月間，在外院生殖中心有≥2次長方案移植失敗史的患者，于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院使用PPOS方案接受體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）治療的臨床結(jié)局。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜38歲；②BMI為18～30 kg/m2；③月經(jīng)周期第3天基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）≥5；④基礎(chǔ)血清卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）≤10 IU/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①卵巢儲(chǔ)備或功能下降；②多囊卵巢綜合征；③子宮內(nèi)膜異位癥I I I級(jí)及以上；④先天性子宮發(fā)育異常；⑤近1個(gè)月內(nèi)接受過激素治療。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 PPOS方案：從月經(jīng)周期第3天開始，患者口服安宮黃體酮（medroxyprogesterone acetate tablets，MPA，浙江仙琚制藥股份有限公司）4～10 mg/d，肌注尿促性素（human menopausal gonadotrophin，hMG，上海麗珠制藥有限公司）150～225 IU/d。從月經(jīng)周期第9～第11天開始，經(jīng)陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，并同時(shí)測(cè)定血清FSH、LH、雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）水平。根據(jù)卵泡發(fā)育和性激素水平調(diào)整藥物劑量。當(dāng)有3個(gè)卵泡直徑≥18 mm或1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥20 mm，給予短效GnRH-a（達(dá)必佳，德國輝凌制藥公司）0.1 mg和人絨毛膜促性腺素（human chorionic gonadotrophin，hCG，上海麗珠制藥有限公司）1000～5000 IU雙重誘發(fā)卵母細(xì)胞成熟。36～38 h后，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)取卵。

1.2.2 樣本收集及激素測(cè)定：收集卵泡早期（月經(jīng)第3～第5天）、卵泡中期（月經(jīng)第9～第11天）、誘發(fā)排卵日、誘發(fā)排卵次日的血液樣本，使用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測(cè)法（chemiluminescence microparticle immunoassay，CMIA）測(cè)定血液中的性激素水平，包括FSH、LH、E2和P。

1.2.3 取卵、授精及胚胎質(zhì)量的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估：采用雙腔取卵針，在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺抽取所有直徑≥10 mm的卵泡。根據(jù)取卵日男方精液情況或既往的授精情況，將激活的卵母細(xì)胞行IVF或ICSI，胚胎培養(yǎng)按本中心常規(guī)進(jìn)行。胚胎質(zhì)量根據(jù)G1-5分級(jí)法[8]進(jìn)行評(píng)估：1級(jí)：卵裂球大小均等，胞質(zhì)透明均勻，無碎片；2級(jí)：卵裂球大小均等，有少量碎片（＜20%）；3級(jí)：卵裂球大小不均等，有少量碎片（＜20%）；4級(jí)：卵裂球大小不均等，碎片較多（20%～50%）；5級(jí)：卵裂球不能識(shí)別，大量碎片（＞50%）。所有優(yōu)質(zhì)胚胎（包括1級(jí)和2級(jí)）均玻璃化冷凍保存，非優(yōu)質(zhì)胚胎（3級(jí)及以上）繼續(xù)培養(yǎng)至囊胚形成后冷凍保存。

1.2.4 凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的內(nèi)膜準(zhǔn)備方式、黃體支持方法及臨床妊娠監(jiān)測(cè)：關(guān)于子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案和FET具體方法參考文獻(xiàn)[4，9-10]中的說明。根據(jù)患者具體情況分別采用自然周期、促排卵周期或激素替代周期來進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備。自然周期適用于月經(jīng)周期規(guī)律的女性。月經(jīng)周期不規(guī)律的女性采用促排卵周期，使用來曲唑，或必要時(shí)加用hMG刺激單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長。子宮內(nèi)膜過薄的患者則采用激素替代周期，從月經(jīng)周期第3天起口服炔雌醇片（信可止，上海信怡制藥公司），當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＞8 mm，改用口服雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，荷蘭蘇威制藥公司），同時(shí)陰道塞黃體酮軟膠囊（安琪坦，法國Capsugel公司）進(jìn)行黃體支持。FET后28 d陰道超聲見妊娠囊及原始心管搏動(dòng)確定為臨床妊娠。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為活產(chǎn)率。次要

指標(biāo)包括：獲卵數(shù)、可用胚胎數(shù)、臨床妊娠率、胚胎種植率、繼續(xù)妊娠率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征 本研究共納入患者278例，其基本特征見表1?；颊呒韧L方案移植失敗總次數(shù)為（2.7±0.9）次；既往長方案FET失敗次數(shù)為（1.7±1.1）次；既往長方案鮮胚移植（embryo transfer，ET）失敗次數(shù)為（1.0±0.8）次。

表1 患者基本特征（ ±s）

表1 患者基本特征（ ±s）

指標(biāo)數(shù)值例數(shù) 278年齡（歲） 31.9±3.4 BMI（kg/m2） 21.6±2.7不孕年限 5.1±2.7原發(fā)不孕（%） 57.6（160/278）月經(jīng)第3天基礎(chǔ)性激素水平FSH（IU/L） 5.7± 1.3 LH（IU/L） 3.5± 1.5 E2（pg/mL） 34.0±14.0 P（ng/mL） 0.3± 0.1 AFC 12.1± 4.7既往長方案移植總失敗次數(shù)（%）254.7（152/278）329.1（ 81/278）≥4 16.2（ 45/278）既往長方案移植FET失敗次數(shù)（%）012.2（ 34/278）137.1（103/278）231.7（ 88/278）312.9（ 36/278）≥4 6.1（ 17/278）既往長方案移植ET失敗次數(shù)（%）024.5（ 68/278）151.7（144/278）221.2（ 59/278）32.2（ 6/278）≥4 0.4（ 1/278）

2.2 長方案移植失敗患者在PPOS方案和既往長方案的促排卵結(jié)果 長方案移植失敗患者使用PPOS方案的獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)顯著少于既往長方案（P＜0.05），卵子利用率也顯著少于既往長方案（P＜0.01）。見表2。

表2 長方案移植失敗患者在PPOS方案和既往長方案的促排卵結(jié)果（ ±s）

表2 長方案移植失敗患者在PPOS方案和既往長方案的促排卵結(jié)果（ ±s）

與既往長方案比：aP＜0.05，bP＜0.01

指標(biāo) PPOS方案 既往長方案促排卵周期數(shù) 337 381獲卵數(shù) 10.8±6.5b 12.5±5.8可用胚胎數(shù) 3.7±2.8b 4.5±2.9卵子利用率（%） 33.9（1234/3640）a 36.1（1711/4742）

2.3 長方案移植失敗患者在PPOS方案和既往長方案的移植結(jié)局 278例長方案移植失敗患者，既往長方案促排卵獲得胚胎后，共進(jìn)行FET 245周期，ET 209周期；改用PPOS方案促排卵后有251例獲得可用胚胎，其中208例進(jìn)行FET共331周期。如表3所示，PPOS方案的每周期移植胚胎數(shù)顯著少于既往長方案（P＜0.01）。長方案移植失敗的患者使用PPOS方案的FET周期，移植日內(nèi)膜厚度為（10.8±2.1）mm，生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為54.1%、49.2%、31.4%、42.6%和41.7%。

2.4 長方案不同移植方式的移植失敗患者在PPOS方案的移植結(jié)局 長方案移植失敗后改用PPOS方案獲得可用胚胎并進(jìn)行FET的208例患者，根據(jù)患者既往長方案接受的移植方式不同，分為3組：第1組患者僅接受過FET，第2組患者僅接受過ET，第3組患者ET與FET均有接受過。3組患者在PPOS的FET中，每周期移植胚胎數(shù)和內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組各項(xiàng)妊娠結(jié)局指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。既往長方案僅FET的患者，在PPOS方案中同樣接受FET后，生化妊娠率、臨床妊娠率、胚胎種植率、繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為50.7%、45.2%、30.2%、43.8%、41.1%。見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，長方案移植失敗≥2次的患者，在PPOS方案的FET周期中，臨床妊娠率、胚胎種植率、繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為49.2%、31.4%、42.6%和41.7%。在既往研究中，卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者（無特定長方案移植失敗史）使用PPOS方案的臨床妊娠率在43.7%～52.8%，活產(chǎn)率在37.7%～42.6%[6]。本研究中，長方案移植失敗≥2次的患者再次行輔助生殖治療時(shí)，選擇PPOS方案促排卵是有效的，可以獲得良好的妊娠結(jié)局。

表3 長方案移植失敗患者在PPOS方案和既往長方案的移植結(jié)局

表4 既往長方案移植方式不同的失敗患者在PPOS方案的FET結(jié)局

在促排卵過程中，卵泡生長發(fā)育、內(nèi)分泌、內(nèi)膜均經(jīng)歷動(dòng)態(tài)的變化。在本研究中，長方案移植失敗患者使用PPOS方案促排卵的獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)均顯著少于既往長方案，說明PPOS方案并不是通過增加卵母細(xì)胞或胚胎的數(shù)量來改善這類患者的妊娠結(jié)局。張欣等[7]研究也顯示，PPOS方案的獲卵數(shù)少于長方案，但2種方案的臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)長方案較少的獲卵數(shù)和可用胚胎數(shù)可能是PPOS方案促排卵的特點(diǎn)，但不一定影響妊娠結(jié)局。其次，長方案移植失敗患者在PPOS方案的FET每周期移植胚胎數(shù)顯著少于既往長方案，因此，PPOS方案也并不是通過增加每周期移植的胚胎數(shù)量從而改善患者的妊娠結(jié)局。再者，當(dāng)比較既往長方案不同移植方式失敗患者在PPOS方案的FET結(jié)局時(shí)，3組的妊娠結(jié)局各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且既往長方案僅接受過FET的患者，在PPOS方案中同樣接受FET后，能大幅改善妊娠結(jié)局，臨床妊娠率、胚胎種植率、繼續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率分別為45.2%、30.2%、43.8%和41.1%。可見PPOS方案對(duì)長方案移植失敗患者妊娠結(jié)局的改善也并非在于移植方式改變或不同促排卵方案對(duì)內(nèi)膜的影響。綜上，對(duì)于長方案移植失敗而改用PPOS方案后改善妊娠結(jié)局的患者，原因并不在于卵母細(xì)胞數(shù)量、胚胎數(shù)量、移植方式或內(nèi)膜，而可能在于PPOS方案改善了這類特定患者的卵母細(xì)胞或胚胎的質(zhì)量。

PPOS方案促排卵時(shí)，孕激素抑制LH峰的作用機(jī)制與長方案不同[3，5]，從而血清LH水平的變化也與長方案有所不同。郭麗娜等[2]研究發(fā)現(xiàn)，長方案在扳機(jī)日的LH水平顯著低于PPOS方案（P＜0.05）。另有回顧性隊(duì)列研究顯示，PPOS的促性腺激素（gonadotropin，Gn）用藥天數(shù)和Gn總用量均顯著少于長方案（P＜0.05），可能在于GnRH-a對(duì)垂體有深度抑制作用，而PPOS既能有效抑制早發(fā)性LH峰的出現(xiàn)，也不過度抑制LH分泌[7]。許多研究表明垂體過度抑制會(huì)導(dǎo)致卵巢對(duì)Gn的敏感性下降而反應(yīng)低下，卵泡發(fā)育不均，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，妊娠率降低[11]。適量LH有利于卵泡的發(fā)育成熟：一是直接作用于卵泡膜細(xì)胞，使其產(chǎn)生雄激素，后者在卵泡發(fā)育過程中起重要作用；二是在卵泡生長中期誘導(dǎo)卵巢旁分泌，局部產(chǎn)生各種因子促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞的生長[12]。卵泡的發(fā)育成熟和類固醇激素的合成需要適量的LH，如果LH水平低于閾值，則無雌激素和雄激素合成，卵母細(xì)胞不能完全成熟[13]。還有研究表明，在長效長方案量效分析時(shí)，胚胎種植率有隨LH升高而上升的趨勢(shì)，機(jī)制可能是在避免早發(fā)LH峰的前提下，不過深抑制垂體，相對(duì)更高的LH有利于保持卵巢反應(yīng)性[14]。或許對(duì)于長方案移植失敗而使用PPOS方案改善妊娠結(jié)局的這類特定患者，PPOS方案相比長方案更高但不引起早發(fā)LH峰的LH水平，可能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量，但有待更多研究。

長方案基于垂體降調(diào)，選用hCG誘導(dǎo)卵母細(xì)胞成熟；而PPOS方案阻斷LH峰的機(jī)制并非垂體脫敏，故常可使用GnRH-a聯(lián)合hCG共同誘導(dǎo)，在外源性補(bǔ)充hCG的同時(shí)，誘發(fā)垂體釋放內(nèi)源性LH。有研究表明GnRH-a與hCG聯(lián)用在誘導(dǎo)卵母細(xì)胞最終成熟方面具有優(yōu)勢(shì)，這種治療被稱為“雙重觸發(fā)”[15]?；仡櫺匝芯匡@示，無論是卵巢反應(yīng)正常還是反應(yīng)低下的患者，使用雙重觸發(fā)獲得的成熟卵數(shù)、受精卵數(shù)都更多，也顯著提高胚胎質(zhì)量[15]。另外，雙重觸發(fā)還會(huì)誘發(fā)內(nèi)源性FSH分泌，從而比單純使用hCG更貼近生理性作用[16-17]。內(nèi)源性LH和FSH釋放，能夠促進(jìn)卵泡的最終成熟，使卵母細(xì)胞和胚胎獲得正常的發(fā)育潛能，提高妊娠結(jié)局[18-20]。這一作用也可能有利于長方案移植失敗的特定患者改善卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量，但需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，長方案移植失敗≥2次的患者使用

PPOS方案可以獲得良好的妊娠結(jié)局，可能原因在于

提高卵母細(xì)胞和胚胎的質(zhì)量。PPOS方案可以作為長

方案移植失敗患者的有效替代促排卵方案。然而本

研究為回顧性自身前后對(duì)照研究，需進(jìn)行前瞻性隨

機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步深入研究。

[1] YU S, LONG H, CHANG H Y, et al. New application of dydrogesterone as a part of a progestin-primed ovarian stimulation protocol for IVF: a randomized controlled trial including 516 fi rst IVF/ICSI cycles[J]. Hum Reprod, 2018, 33(2):229-237.

[2] 郭麗娜, 賈新轉(zhuǎn), 呂翠婷, 等. 高孕激素狀態(tài)下促排卵方案用于卵巢正常反應(yīng)患者I V F-E T的自身對(duì)照研究[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(2): 127-132.

[3] VAN LOENEN A C, HUIRNE J A, SCHATS R, et al. GnRH agonists, antagonists, and assisted conception[J]. Semin Reprod Med, 2002, 20(4): 349-364.

[4] KUANG Y P, CHEN Q J, FU Y L, et al. Medroxyprogesterone acetate is an effective oral alternative for preventing premature luteinizing hormone surges in women undergoing controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization[J]. Fertil Steril, 2015, 104(1): 62-70.

[5] HE W, LI X, ADEKUNBI D, et al. Hypothalamic effects of progesterone on regulation of the pulsatile and surge release of luteinising hormone in female rats[J]. Sci Rep, 2017, 7(1): 80-96.

[6] 葉靜, 陳秋菊, 匡延平. 卵巢功能正?；颊吒咴屑に貭顟B(tài)下促排卵的內(nèi)分泌特征及I V F/I C S I臨床結(jié)局的研究[J]. 生殖與避孕, 2015, 35(6): 393-400.

[7] 張欣, 張玉, 王雪瑩, 等. 高孕激素狀態(tài)促排卵與長方案用于不同年齡組供精體外受精的結(jié)局[J]. 生殖醫(yī)學(xué)雜志,2017, 26(5): 452-456.

[8] CUMMINS J M, BREEN T M, HARRISON K L, et al. A formula for scoring human embryo growth rates in in vitro fertilization: its value in predicting pregnancy and in comparison with visual estimates of embryo quality[J]. J In Vitro Fert Embryo Transf, 1986, 3(5): 284-295.

[9] KUANG Y P, HONG Q Q, CHEN Q J, et al. Luteal-phase ovarian stimulation is feasible for producing competent oocytes in women undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment, with optimal pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles[J]. Fertil Steril, 2014, 101(1): 105-111.

[10] QIN N X, CHEN Q J, HONG Q Q, et al. Flexibility in starting ovarian stimulation at different phases of the menstrual cycle for treatment of infertile women with the use of in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection[J]. Fertil Steril, 2016, 106(2): 334-341.

[11] 朱潔茹, 歐建平. 垂體降調(diào)節(jié)方案的不足及適用性探討[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 25(10): 893-896.

[12] DRAKAKIS P, LOUTRADIS D, KALLIANIDIS K, et al.Small doses of LH activity are needed early in ovarian stimulation for better quality oocytes in IVF-ET[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005, 121(1): 77-80.

[13] 宋娟, 龔斐, 羅克利, 等. G n R H激動(dòng)劑長效劑型和短效劑型在長方案中的應(yīng)用比較[J]. 生殖與避孕, 2015, 35(6):389-392, 424.

[14] 羅穎怡, 鄧明芬, 胡曉坤, 等. 不同降調(diào)節(jié)長方案G n R H-a劑量與L H水平的關(guān)系及臨床結(jié)局的比較[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版), 2017, 38(2): 278-284.

[15] OLIVEIRA S A, CALSAVARA V F, CORTES G C. Final oocyte maturation in assisted reproduction with human chorionic gonadotropin and gonadotropin-releasing hormone agonist (dual trigger)[J]. JBRA Assist Reprod, 2016, 20(4):246-250.

[16] GRIFFIN D, FEINN R, EENMANN L, et al. Dual trigger with gonadotropin-releasing hormone agonist and standard dose human chorionic gonadotropin to improve oocyte maturity rates[J]. Fertil Steril, 2014, 102(2): 405-409.

[17] DECLEER W, OSMANAGAOGLU K, SEYNHAVE B,et al. Comparison of hCG triggering versus hCG in combination with a GnRH agonist: a prospective randomized controlled trial[J]. Facts Views Vis Obgyn, 2014, 6(4): 203-209.

[18] ALYASIN A, MEHDINEJADIANI S, GHASEMI M. GnRH agonist trigger versus hCG trigger in GnRH antagonist in IVF/ICSI cycles: A review article[J]. Int J Reprod Biomed(Yazd), 2016, 14(9): 557-566.

[19] HUMAIDAN P, POLYZOS N P, ALSBJERG B, et al. Gn-RHa trigger and individualized luteal phase hCG support according to ovarian response to stimulation: two prospective randomized controlled multi-centre studies in IVF patients[J]. Hum Reprod, 2013, 28(9): 2511-2521.

[20] HUMAIDAN P, EJDRUP BREDKJAER H, WESTERGAARD L G, et al. 1,500 IU human chorionic gonadotropin administered at oocyte retrieval rescues the luteal phase when gonadotropin-releasing hormone agonist is used for ovulation induction: a prospective, randomized, controlled study[J]. Fertil Steril, 2010, 93(3): 847-854.