葉驊駿，徐含煙，蔣學(xué)佩，何茜茜，黃智銘

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.消化內(nèi)科；2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）

腸息肉是指起源于腸黏膜，突出于腸腔的寬基底或帶蒂的良性隆起性病變。肥胖已被證實能增加結(jié)直腸息肉的發(fā)生率[1-2]。人體內(nèi)的脂肪組織可分為內(nèi)臟脂肪組織（visceral adipose tissue，VAT）和皮下脂肪組織（subcutaneous adipose tissue，SAT）。過多的VAT會增加糖尿病、高血壓、腫瘤等疾病的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[3-5]。本研究通過對結(jié)直腸息肉患者和正常對照者進(jìn)行回顧性分析，探討腹部脂肪組織分布等因素與結(jié)直腸息肉發(fā)生的相關(guān)性，以期為結(jié)直腸息肉的病因研究和建立有效的預(yù)防控制措施提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院體檢中心2014年7月-2015年10月期間進(jìn)行體檢且其體檢項目包括腹部CT與結(jié)腸鏡檢查項目的876例患者的臨床資料。病理學(xué)檢查確診為結(jié)直腸息肉的330例為息肉組，余546例結(jié)腸鏡檢查未見異常者為對照組。所有研究對象均排除結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、腸結(jié)核、幼年性息肉及家族性結(jié)腸腺瘤病。

腹部VAT與SAT面積測定方法[6-7]：采用多排螺旋CT（discovery CT750，美國GE公司），選取臍水平面腹部橫斷面，設(shè)定脂肪組織CT值范圍為-250～-50 Hu，通過MATLAB2013軟件計算，以腹壁肌肉內(nèi)緣及脊柱前緣為分界線。

1.2 方法 收集對照組與息肉組的臨床資料，主要內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、甘油三酯（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、總脂肪組織（total adipose tissue，TAT）、VAT、SAT、內(nèi)臟脂肪比率（VAT/TAT）、病理類型、息肉數(shù)量、息肉大小等臨床數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，2組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以±s表示，2組比較采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析。應(yīng)用非條件logistic回歸分析獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 息肉組年齡、男性比、TAT、VAT、VAT/TAT、BMI、TG、HDL-C均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而SAT、TC、LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、男性、VAT為息肉發(fā)生事件的危險因素（P＜0.05），見表2。根據(jù)VAT結(jié)果，通過四等分離散化方法對患者進(jìn)行分級，分為1級（≤60.32 cm2）、2級（60.33～99.41 cm2）、3級（99.42～143.11 cm2）、4級（≥143.12 cm2）并計算OR值及95%CI，以1級為基準(zhǔn)，2級的OR（95%CI）為1.477（0.927～2.354），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），3級和4級的OR（95%CI）分別為1.666（1.038～2.674）與2.074（1.289～3.337），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 對照組與息肉組的相關(guān)因素比較（ ±s）

表1 對照組與息肉組的相關(guān)因素比較（ ±s）

與對照組比：aP＜0.05，bP＜0.01

因素 對照組（n=546） 息肉組（n=330）年齡（歲） 44.60±10.00 49.51±10.00b男性[ n（%）] 331（60.1） 251（76.1）b TAT（cm2） 243.70±95.30 272.00±93.50b SAT（cm2） 147.60±60.30 154.00±57.30 VAT（cm2） 96.10±52.30 118.00±55.60b VAT/TAT（%） 38.20±11.90 42.60±11.20b BMI（kg/m2） 23.70± 3.40 24.60± 3.30b TC（mmol/L） 5.24± 1.27 5.39± 0.98 TG（mmol/L） 1.83± 1.89 2.15± 1.48b HDL-C（mmol/L） 1.33± 0.41 1.26± 0.36a LDL-C（mmol/L） 3.14± 0.97 3.19± 0.89

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.2 不同病理類型結(jié)直腸息肉患者的脂肪情況 根據(jù)活檢病理結(jié)果對息肉組進(jìn)行再分組，當(dāng)同時有腺瘤性息肉和其他病理類型息肉入腺瘤性息肉組，幼年性息肉伴其他類息肉時入其他組，增生性息肉伴炎性息肉時入增生性息肉組。分組后得到炎性息肉75例，增生性息肉105例，腺瘤性息肉150例，3組間VAT、SAT、VAT/TAT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.3 息肉大小及數(shù)量與脂肪的關(guān)系 根據(jù)內(nèi)鏡檢查結(jié)果對息肉組進(jìn)行再分組，對于有多顆息肉者，以最大的息肉為準(zhǔn)，單個息肉≥1.0 cm為大息肉組（共21例），單個息肉＜1.0 cm為小息肉組（共309例）。大息肉組與小息肉組在VAT、SAT、VAT/TAT上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。根據(jù)息肉數(shù)量分為1個、2個、≥3個3組，3組間VAT、SAT、VAT/TAT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同息肉特點患者的脂肪情況比較（ ±s）

表3 不同息肉特點患者的脂肪情況比較（ ±s）

組別 n VAT（cm2） SAT（cm2） VAT/TAT（%）病理類型炎性息肉組 75 113.8±55.6 160.3±53.2 40.4±11.9增生性息肉組 105 122.8±54.8 159.3±63.3 43.2±11.0腺瘤性息肉組 150 116.8±56.3 147.0±54.3 43.3±11.0息肉大小大息肉 21 133.0±53.5 170.4±41.7 42.7±10.0小息肉 309 117.0±55.6 152.8±58.0 42.6±11.3息肉數(shù)量（個）1204 116.2±54.9 154.1±55.5 42.2±11.7247 116.9±55.1 152.5±64.5 43.0± 9.0≥3 79 123.4±58.0 154.4±58.1 43.4±11.3

2.4 不同性別結(jié)直腸息肉患者的脂肪情況 男性息肉組VAT、SAT、VAT/TAT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），女性息肉組與對照組VAT、SAT、

VAT/TAT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析顯示VAT、VAT/TAT與男性息肉發(fā)生存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而SAT與息肉發(fā)生無明顯關(guān)聯(lián)，見表4-5。

2.5 男性腹部脂肪分級與息肉的關(guān)系 根據(jù)VAT結(jié)果，通過四等分離散化方法對男性患者進(jìn)行分級（分級標(biāo)準(zhǔn)見2.1），計算OR值及95%CI，結(jié)果顯示，男性VAT 2級與4級患結(jié)直腸息肉的風(fēng)險更高，且4級較2級風(fēng)險更高。男性VAT/TAT分為1級（≤39.8%）、2級（39.9%～45.3%）、3級（45.4%～52.0%）、4級（≥52.1%），計算OR值及95%CI，結(jié)果顯示，男性VAT/TAT 4級患結(jié)直腸息肉的風(fēng)險更高。見表5。

表4 不同性別息肉組與對照組的脂肪情況（ ±s）

表4 不同性別息肉組與對照組的脂肪情況（ ±s）

與對照組比：bP＜0.01

組別 n VAT（cm2） SAT（cm2） VAT/TAT（%）男性對照組 331 109.6±51.8 132.8±52.1 44.0±9.4息肉組 251 130.0±54.9b 145.1±51.4b 46.5±9.0b女性對照組 215 75.3±45.9 170.4±65.0 29.3±9.7息肉組 79 79.7±37.9 182.0±65.6 30.3±8.4

3 討論

表5 結(jié)直腸息肉的危險因素分析

結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率在我國分別居惡性腫瘤的第3位和第2位[8]。隨著我國國民生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率近年來也呈不斷上升趨勢，其中90%以上發(fā)現(xiàn)時已為中晚期，其早診早治至關(guān)重要[9-10]。研究顯示，80%以上的結(jié)直腸癌是由結(jié)直腸腺瘤性息肉轉(zhuǎn)變而來[11]。根據(jù)Morson的組織學(xué)分類，結(jié)直腸息肉在病理上可分為腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉、幼年性息肉，其中增生息肉和炎性息肉又可轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鲂韵⑷鈁12]。因此，研究結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險因素對于預(yù)防結(jié)直腸惡性腫瘤具有非常重要的意義。由于幼年性息肉、家族性息肉病等為先天基因相關(guān)性，目前亦無明顯相關(guān)研究證據(jù)顯示其與肥胖存在關(guān)聯(lián)，而本研究旨在分析內(nèi)臟脂肪導(dǎo)致的炎癥狀態(tài)對結(jié)直腸息肉形成的相關(guān)性，故排除先天遺傳性息肉。

肥胖現(xiàn)已被證明是多種疾病的病理基礎(chǔ)，研究顯示肥胖人群患結(jié)直腸息肉的概率亦明顯增加[1]。脂肪組織不僅是儲能組織，還作為一種內(nèi)分泌器官，可產(chǎn)生多種蛋白、激素與細(xì)胞因子。研究顯示，脂肪組織，尤其是VAT，在全身炎癥調(diào)節(jié)中具有關(guān)鍵的作用[13]。VAT與各種疾病的相關(guān)性要明顯大于SAT，VAT可以釋放脂肪因子如瘦素和脂聯(lián)素，以及多種不同的細(xì)胞因子包括IL-10、IL-6、TNF-α，趨化因子如MCP-1或IL-8等，對機體的免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)控作用[14-18]。既往對脂肪組織的研究多采用腰圍、腰臀比、BMI等間接指標(biāo)，與人種、鍛煉、遺傳和檢測方法有關(guān)，影響因素較多，不能準(zhǔn)確反映脂肪總量和分布，而VAT才是致病的關(guān)鍵因素，故本研究采用螺旋CT測量可更為直接地反映脂肪總量及分布情況。

本研究息肉組平均年齡、男性比率均高于對照組，在危險因素的回歸分析中也提示高齡、男性是結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險因素（OR分別為1.046、1.602），與之前的文獻(xiàn)[19-21]報道相符。男性患病率高于女性的原因，可能是男性更多地暴露在結(jié)直腸息肉的危險因素之下，如進(jìn)食蛋白質(zhì)類食物、抽煙等，研究已證實性別對炎癥水平和代謝有非常大的影響[21]；也有研究認(rèn)為雌激素可以降低結(jié)直腸息肉的發(fā)病風(fēng)險[22]。通過總體分析顯示，VAT為結(jié)直腸息肉發(fā)生的危險因素，且脂肪水平越高則息肉發(fā)生可能性越高（第2、第3、第4級VAT的OR值分別為1.477、1.666、2.074），而BMI、SAT、血脂等因素與息肉發(fā)生均無明顯相關(guān)性，證實了VAT與SAT在功能上存在較大的差別以及其在疾病發(fā)生中的重要作用。在國外有類似的研究報道，VAT水平升高可增加結(jié)直腸腺瘤與結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險而SAT則不會[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉患者的VAT均要高于對照組，但是在腺瘤性息肉、增生性息肉、炎性息肉3組之間進(jìn)行的兩兩比較顯示無明顯差異，提示此3種息肉的發(fā)生機制均與脂肪組織代謝相關(guān)，脂肪組織相關(guān)細(xì)胞因子可能作用于結(jié)直腸息肉發(fā)生的各個階段，研究證實，VAT比SAT在合成代謝上更為活躍并產(chǎn)生可導(dǎo)致炎癥、增生、胰島素抵抗的細(xì)胞因子，從而產(chǎn)生有利于息肉或腫瘤發(fā)生的內(nèi)環(huán)境[23-24]。對于脂肪組織與息肉大小及個數(shù)之間的關(guān)系，本研究顯示無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，息肉大小及數(shù)量代表息肉疾病進(jìn)展的不同程度，而脂肪組織代謝可能對于息肉發(fā)生的啟動有重要作用，而與息肉的疾病進(jìn)展及嚴(yán)重程度無密切關(guān)系。本研究還發(fā)現(xiàn)，男性組中結(jié)直腸息肉患者的VAT、VAT/TAT要明顯高于對照組且與息肉發(fā)生密切相關(guān)，而女性組的結(jié)果顯示息肉發(fā)生與脂肪組織不存在明顯相關(guān)性，男性在脂肪總量上亦要明顯大于女性。男性人群脂肪組織多在腹部位置堆積，過去稱為腹型肥胖，而女性人群的脂肪組織多在大腿和臀部堆積，稱為周圍性肥胖，男性以VAT為主，而女性以SAT為主，這使得男性人群的VAT要較女性人群的VAT相對要多，這在之前可能部分解釋了男性結(jié)直腸息肉發(fā)病率要高于女性的原因。但本研究排除了SAT因素后，發(fā)現(xiàn)女性人群的結(jié)直腸息肉的患病率與VAT無明顯相關(guān)性，提示男性與女性在息肉的發(fā)生機制上可能存在著差異，男性的息肉發(fā)生過程中脂肪組織代謝的作用要明顯大于女性，其機制可能是由男女不同性別在性激素、細(xì)胞因子水平上的差異造成，從而引起男性患結(jié)直腸息肉及腫瘤的概率明顯大于女性。在對男性患者的VAT及VAT/TAT分組后顯示，隨著VAT總量水平的升高，其息肉發(fā)生的可能性也明顯增加（第2、3、4級VAT的OR值分別為1.781、1.350、2.544）；對于脂肪分布異常造成的腹型肥胖患者的息肉發(fā)生可能性也要明顯增大（VAT/TAT≥52.1%時OR值為2.103）。

結(jié)直腸息肉的發(fā)病機制復(fù)雜，在多種因素影響下，通過多病因、分階段連續(xù)作用形成，從正常腸上皮依次演變?yōu)樵錾愿淖?、早期腺瘤、中期腺瘤、晚期腺瘤、癌的過程已較為清晰，一般需要10年以上[25]。在漫長的演變過程中，各種致病因子可能單獨或協(xié)同作用于不同階段，從而最終引起癌變。本研究顯示男性高VAT和高VAT/TAT可能是一主要的始發(fā)危險因素，但其發(fā)生機制仍有待更深入的研究。對于肥胖男性，尤其是腹型肥胖男性，應(yīng)建議行內(nèi)鏡檢查。在早發(fā)現(xiàn)、早處理結(jié)直腸息肉的同時，更應(yīng)該注重對健康人群的宣教工作，注意飲食控制，加強鍛煉，以減少結(jié)直腸息肉的發(fā)生。

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