楊超群，李 斌，梁龍超

(1. 山東省濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250100；2. 山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；3. 山東省濟(jì)南市第五人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250022)

椎間盤源性下腰痛(DLBP)是指因椎間盤退變、腰椎終板損傷等腰椎間盤內(nèi)各種病變刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器而產(chǎn)生的下腰部疼痛[1]。本病無(wú)典型神經(jīng)根性癥狀和體征，亦無(wú)神經(jīng)根受壓或脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段過(guò)度活動(dòng)的放射學(xué)證據(jù)[2]，患者主要表現(xiàn)為腰骶部和臀部等部位非放射性牽扯痛，長(zhǎng)時(shí)間站立或坐位以及過(guò)度勞累后可加重癥狀，且休息后癥狀亦不能及時(shí)緩解，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。目前，西醫(yī)對(duì)DLBP的治療方法主要包括保守治療和手術(shù)治療兩大類，保守治療主要分為藥物治療、物理治療、骶管療法及臥床休息等方法，但均存在治療周期長(zhǎng)、療效不確切等問(wèn)題，手術(shù)治療雖能快速緩解疼痛癥狀，但存在相鄰椎間盤融合失敗和退變加速等弊端[3]。近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)DLBP的病因病機(jī)及治療方法進(jìn)行了深入研究，并取得了矚目的成果，認(rèn)為患者肝腎虧虛，氣血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛；加上外感風(fēng)、寒、濕、痰等邪氣，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失暢，不通則痛，治療應(yīng)以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、溫經(jīng)舒絡(luò)為法。2015年2月—2016年2月筆者采用體位調(diào)整法聯(lián)合溫針灸治療DLBP患者45例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的DLBP患者90例，西醫(yī)診斷參照J(rèn)efery等制定的DLBP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有(無(wú))外傷史，下腰痛癥狀反復(fù)發(fā)作超過(guò)半年；②下腰、臀后、髂后等部位伴有酸脹痛甚至劇痛；③腰部活動(dòng)尤其是脊柱縱向負(fù)荷增大時(shí)可明顯加重疼痛癥狀；④坐骨神經(jīng)牽拉測(cè)試顯示為陰性；⑤CT椎間盤造影試驗(yàn)顯示為陽(yáng)性。中醫(yī)診斷及證型分類均參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]對(duì)DLBP的規(guī)定，肝腎虧損型：腰膝酸痛無(wú)力，勞累時(shí)癥狀尤為明顯，面色白，手足不溫，腰腿發(fā)涼，懶言少語(yǔ)，舌質(zhì)黯淡，脈細(xì)弱。年齡18～65歲，無(wú)明顯側(cè)隱窩狹窄及典型神經(jīng)根性癥狀，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除嚴(yán)重椎間盤突出癥并出現(xiàn)根性癥狀者，合并脊柱骨折、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊椎炎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者，合并嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者，有嚴(yán)重出血傾向者，X射線檢查顯示全脊柱骨質(zhì)增生者，妊娠期及哺乳期患者，合并嚴(yán)重精神疾病或臨床治療配合度較低患者。隨機(jī)分為2組：觀察組45例，男30例，女15例；年齡20～63(45.5±4.5)歲；病程7個(gè)月～4年(1.7±0.8)年。對(duì)照組45例，男29例，女16例；年齡21～64(45.8±4.4)歲；病程8個(gè)月～4年(1.8±0.9)年。2組性別、年齡及病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組給予體位調(diào)整法治療：疼痛急性期予人工牽引法持續(xù)牽拉患肢10 min，后采用紅外線治療儀神燈局部照射15 min，指導(dǎo)患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖屈膝，雙臂環(huán)抱膝蓋，使膝蓋盡量與胸部相接觸，體位保持30 min/次，3次/d，連續(xù)治療4周。疼痛緩解期囑咐患者低枕仰臥位休息，并注意腰部保暖。觀察組在以上治療基礎(chǔ)上，給予溫針灸治療，以腰部阿是穴、夾脊穴、腎俞、委中、秩邊、次髎、太溪、三陰交為針灸穴位，選擇一次性不銹鋼毫針，針刺得氣后，予捻轉(zhuǎn)手法平補(bǔ)平瀉，其中腎俞、委中、秩邊、次髎四穴予溫針灸法，將長(zhǎng)約2 cm艾柱套于針柄之上，點(diǎn)燃，燃盡后取下余燼。留針30 min，每隔10 min行針1次，1次/d，以4周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①疼痛情況：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale Score，VAS)評(píng)估患者治療前后疼痛程度，0為無(wú)痛，10為最痛，分值越高，代表越痛；參照J(rèn)OA下腰痛評(píng)分系統(tǒng)中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，分值0～29分，分?jǐn)?shù)越高代表下腰痛越輕。②功能障礙情況：使用功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)估患者治療前后功能障礙程度，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式分別從10個(gè)方面兌換進(jìn)行評(píng)分，分值越高，代表功能障礙越嚴(yán)重。③炎性細(xì)胞因子水平：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血3mL，經(jīng)處理后，采用ELISA法檢測(cè)患者白細(xì)胞介素-4(IL-4)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。④臨床療效：依據(jù)JOA評(píng)分改善率進(jìn)行評(píng)定[6]。以患者治療后臨床癥狀消失，日常工作生活不受影響，JOA評(píng)分改善率不低于95%為臨床治愈；以患者治療后臨床癥狀得到改善，能夠進(jìn)行正常工作生活，JOA評(píng)分改善率70%～94%為顯效；以患者治療后仍伴有輕微疼痛，日常工作生活基本不受影響，無(wú)需依賴鎮(zhèn)痛藥物，JOA評(píng)分改善率30%～69%為有效；以患者治療后臨床癥狀無(wú)任何改善甚至出現(xiàn)加劇，JOA評(píng)分改善率不足30%為無(wú)效。JOA改善率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/(29分-治療前評(píng)分)×100%。臨床治愈+顯效+有效=總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較 治療后，2組VAS評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，JOA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組治療后疼痛改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后ODI評(píng)分比較 治療后，2組ODI評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組治療后ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ODI評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后IL-4、IL-6及TNF-α水平比較 治療后，2組IL-4、IL-6及TNF-α水平均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組IL-4、IL-6及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.42組治療后臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

DLBP是一種因椎間盤內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂而引發(fā)的腰痛疾患，臨床以無(wú)神經(jīng)受壓、無(wú)節(jié)段過(guò)度活動(dòng)及不伴隨根性癥狀為主要特征[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，DLBP的發(fā)病機(jī)制主要包括力學(xué)機(jī)制和化學(xué)機(jī)制，力學(xué)機(jī)制是指椎間盤穩(wěn)定性改變后引起椎間盤異常活動(dòng)，繼而對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械刺激，從而產(chǎn)生疼痛癥狀；化學(xué)機(jī)制是指椎間盤在退變過(guò)程中釋放出大量細(xì)胞因子，其對(duì)神經(jīng)末梢產(chǎn)生化學(xué)刺激，從而引發(fā)疼痛[8]。鄭月煥等[9]研究發(fā)現(xiàn)，DLBP患者的椎間盤纖維環(huán)中存在放射狀裂隙，并發(fā)現(xiàn)裂隙中有肉芽組織長(zhǎng)入，病理學(xué)研究證實(shí)，裂隙中生長(zhǎng)出的肉芽組織中富含大量的感覺(jué)神經(jīng)末梢，同時(shí)存在大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，而DLBP患者的疼痛癥狀正是來(lái)源于炎性細(xì)胞因子對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的不斷刺激。IL-6是一種既可由淋巴細(xì)胞分泌，也可由非淋巴細(xì)胞分泌的促炎因子，具有刺激和促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和分化、對(duì)抗癌細(xì)胞生長(zhǎng)以及影響其他細(xì)胞因子合成與釋放等作用。臨床研究證實(shí)，IL-6參與椎間盤退變的進(jìn)程具有多途徑路徑，其作為主要的炎性促進(jìn)劑，不僅可通過(guò)加速炎性細(xì)胞聚集及炎性遞質(zhì)釋放而促進(jìn)椎間盤退變的形成，還可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能來(lái)影響椎間盤的退變進(jìn)程[10]。TNF-α是一種來(lái)源于巨噬細(xì)胞的小分子蛋白，不僅具有明顯的致痛性，還是一種炎癥促進(jìn)劑，其在局部生成的越多，致病作用就越明顯，相應(yīng)的臨床癥狀表現(xiàn)就越嚴(yán)重。給予DLBP患者TNF-α抑制劑治療，可明顯緩解腰腿痛癥狀[11]。IL-4作為常見的抗炎性因子之一，在正常椎間盤組織中無(wú)表達(dá)，僅存在于退變椎間盤TNF-α表達(dá)較高的髓核組織中，但其不能隨TNF-α等炎性因子含量的變化而發(fā)生改變，導(dǎo)致促炎因子與抗炎因子表達(dá)失衡，從而加速椎間盤退變進(jìn)程，誘導(dǎo)DLBP產(chǎn)生。

表3 2組治療前后IL-4、IL-6及TNF-α水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

中醫(yī)將DLBP歸屬為“腰痛”“痹證”等范疇，認(rèn)為本病是內(nèi)因和外因共同作用的結(jié)果，內(nèi)因主要表現(xiàn)為患者肝腎虧虛，氣血不足，致使經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛；外因主要表現(xiàn)為風(fēng)、寒、痰、濕等阻滯經(jīng)絡(luò)，致使氣血運(yùn)行失暢，不通則痛。治療當(dāng)以溫陽(yáng)補(bǔ)腎、溫經(jīng)舒絡(luò)為法。祖國(guó)醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺能夠有效刺激局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，清除組織間隙水腫，從而解除其對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫，達(dá)到治愈疾病的目的[12]。灸法能夠?qū)嵝?yīng)與疼痛感覺(jué)沖動(dòng)一并傳入神經(jīng)中樞，促使二者相互干擾，從而緩解疼痛癥狀。此外，局部皮膚受到熱刺激后能夠快速擴(kuò)張血管，增加毛細(xì)血管通透性，從而進(jìn)一步改善血液循環(huán)及局部營(yíng)養(yǎng)和代謝[13]。溫針灸同時(shí)具有針刺和艾灸之長(zhǎng)，既能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能，改善患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和自主神經(jīng)的功能，還可顯著改善患者腰背部組織的營(yíng)養(yǎng)代謝和血液供應(yīng)[14]。本研究所用溫針灸以阿是穴、夾脊穴、腎俞、委中、秩邊、次髎、太溪和三陰交為針灸部位，其中阿是穴為局部疼痛反應(yīng)點(diǎn)，針之具有活絡(luò)止痛之功[15]；夾脊穴位于督脈和膀胱經(jīng)之間，附近有脊神經(jīng)通過(guò)，針刺本穴可發(fā)揮針感傳導(dǎo)作用，再借以神經(jīng)反饋的調(diào)節(jié)作用，最終起到活血通絡(luò)止痛的作用[16]；腎俞為腎之背俞穴，針之具有補(bǔ)腎益精之功[17]；委中、秩邊、次髎均屬膀胱經(jīng)，而膀胱經(jīng)與腎經(jīng)同屬同氣，針之具有滋補(bǔ)腎精、舒經(jīng)通絡(luò)之功；太溪為腎臟之原穴，針之具有補(bǔ)腎培元之功[18]；三陰交為脾經(jīng)腧穴，針之具有滋補(bǔ)肝腎之功。諸穴配伍，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎、溫經(jīng)舒絡(luò)之功。雖然溫針灸治療能有效促進(jìn)炎癥吸收與退變組織修復(fù)，提高患者痛閾，但存在鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間較短等弊端。故本研究在溫針灸治療基礎(chǔ)上給予體位調(diào)整法聯(lián)合治療，通過(guò)給予患者人工牽引、體位調(diào)整及紅外線理療等方法治療，拉開腰椎椎體之間的距離，降低椎間盤突出程度，減輕其對(duì)竇椎神經(jīng)的機(jī)械刺激，再借助紅外線治療儀的熱療作用，進(jìn)一步改善病灶部位微循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)充分吸收，從而達(dá)到持久鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組，且觀察組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分、IL-4、IL-6及TNF-α含量改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示采用體位調(diào)整法聯(lián)合溫針灸治療DLBP，能夠有效緩解患者下腰疼痛癥狀，改善功能障礙，減輕炎癥反應(yīng)，從而改善患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

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