黃輝文，戚子榮，丘青中

(1. 廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 528200；2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床上常見的骨科疾病，其好發(fā)于中老年人群，特別是女性[1]。患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等，對患者的生理、生活和心理都造成了很大的影響[2]。中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”的一種，是由于肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致[3]。丘青中等認(rèn)為對于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療應(yīng)基于肝、脾、腎“三臟一體”，從而創(chuàng)設(shè)了膝三臟湯[4]。而中藥外洗方則是中醫(yī)治療包括膝骨關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的很多關(guān)節(jié)病變的常用方法。本研究探討了膝三臟湯聯(lián)合中藥外洗方治療膝骨關(guān)節(jié)炎的治療效果，旨在為臨床膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年6月—2017年1月在廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的膝骨關(guān)節(jié)炎患者共100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《國際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)髖與膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南》[5]中的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～80歲；③放射科檢查診斷為Kellgren-Lawrence Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者[6]；④對本研究中的用藥無過敏病史；⑤了解本研究內(nèi)容，并自愿參與且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者；②合并其他器官、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；③同時(shí)接受其他對癥治療或藥物治療者；④病變關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形或活動(dòng)障礙者。其中男39例，女61例；年齡43～78(65.34±12.92)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表原則將患者分為2組：對照組50例，男17例，女33例；年齡(64.83±13.46)歲；病程(18.93±7.42)個(gè)月；左膝病變23例，右膝病變27例；Kellgren-Lawrence Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)28例。研究組50例，男22例，女28例；年齡(65.92±12.35)歲；病程(19.03±6.93)個(gè)月；左膝病變22例，右膝病變28例；Kellgren-Lawrence Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)30例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 僅予以中藥外洗方治療，取伸筋草15 g、草烏8 g、牛膝15 g、寬筋藤10 g、紅花10 g、艾葉10 g、木瓜15 g、乳香12 g、沒藥12 g、桑枝10 g、桂枝10 g熬成的藥液500 mL，另加40～50 ℃溫水500 mL，將毛巾浸潤其中后敷于膝部，若過程中藥液冷卻，可再次加熱。每次20 min，早晚各1次，1周為1個(gè)療程。

1.2.2研究組 除使用中藥外洗方外，還加用膝三臟湯。膝三臟湯方劑組成：熟地黃20 g、山茱萸15 g、山藥12 g、黨參15 g、白術(shù)15 g、茯苓20 g、炙甘草9 g、黃芪30 g、續(xù)斷15 g、懷牛膝15 g、當(dāng)歸10 g、杜仲12 g、補(bǔ)骨脂15 g、骨碎補(bǔ)15 g，每日1劑，水煎2次得300 mL，分早、晚2次服用。必要時(shí)根據(jù)患者辨證情況適當(dāng)加減藥物。1周為1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分 運(yùn)用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[7]對患者的膝關(guān)節(jié)功能，包括跛行、支撐物、疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、絞索、腫脹、運(yùn)動(dòng)困難等多方面進(jìn)行評(píng)分。滿分為100分，最低0分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越輕。運(yùn)用視覺模擬積分(VAS)對患者的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為0～10分，0分為無疼痛，10分為難以忍受的疼痛。比較2組患者治療前、治療后以及隨訪3個(gè)月后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分和VAS評(píng)分。

1.3.2療效評(píng)價(jià) 在隨訪3個(gè)月后對療效進(jìn)行評(píng)估，參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中“骨痹”的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，隨訪期間未見復(fù)發(fā)；顯效：患者臨床癥狀有明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯恢復(fù)，無需藥物輔助也可進(jìn)行正常工作，隨訪期間未見復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：患者疼痛減輕、關(guān)節(jié)活動(dòng)有所恢復(fù)，但仍需服用止痛藥才能進(jìn)行正常工作，隨訪期間可有復(fù)發(fā)，但癥狀較前有所緩解；無效：癥狀無明顯改善。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)(百分比)的形式表示，組間采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或One-way ANOVA進(jìn)行檢驗(yàn)，組內(nèi)采用重復(fù)方差分析進(jìn)行比較。P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較 2組治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，接受相應(yīng)治療后，2組Lynsholm評(píng)分均較治療前明顯上升(P均<0.05)，隨訪3個(gè)月2組Lynsholm評(píng)分均明顯低于治療后(P均<0.05)，但仍明顯高于治療前(P均<0.05)。研究組治療后和隨訪3個(gè)月的Lysholm評(píng)分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后VAS評(píng)分比較 2組治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后VAS評(píng)分均比治療前顯著下降(P均<0.05)。但治療后2組間VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3個(gè)月后，研究組VAS評(píng)分與治療后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對照組VAS評(píng)分顯著升高(P<0.05)。見表2。

表1 2組治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后比較，P<0.05。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療后比較，P<0.05。

2.32組療效比較 研究組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組療效比較 例(%)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種常見的退行性骨病，其主要是由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨組織發(fā)生硬化和囊性變、骨折增生等導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等一系列臨床癥狀。有研究指出長期負(fù)重、慢性勞損和某些遺傳因素是膝骨關(guān)節(jié)炎的常見病因[9]。該病起初發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛，后逐漸加重為持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐步受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)交鎖、甚至跛行的情況[10]。目前該病的治療方法比較有限，西醫(yī)主要通過理療、藥物治療等緩解患者的臨床癥狀，對于病情較為嚴(yán)重的患者可采取手術(shù)治療，將病變的膝關(guān)節(jié)置換為人工關(guān)節(jié)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生主要是由于患者肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)所致[12]。肝藏血，主筋；腎藏精，主骨生髓；脾主運(yùn)化，合肉；而膝乃筋骨肉之大合，由肝腎脾三經(jīng)所系。因此在治療中應(yīng)從“肝-腎-脾”三臟一體的整體概念出發(fā)，以肝腎脾三臟同治、先后天同治之法，以達(dá)到滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、益氣健脾、通絡(luò)止痛之效[13]。丘青中教授結(jié)合三十多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)提出了膝三臟湯。該方中熟地黃、懷牛膝為君藥，熟地黃可補(bǔ)血生精、滋陰補(bǔ)腎，而懷牛膝則可入肝腎兩經(jīng)，引血下行，起到活血通絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、生血填精、強(qiáng)精壯骨之效。而臣藥補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、山萸肉具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨的作用；黨參補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)血生津，配伍茯苓、白術(shù)、炙甘草，寓四君子湯之意，以四君子湯、黃芪、淮山藥開啟中州，益氣健脾，以助氣血生化，推動(dòng)氣血運(yùn)行。佐藥杜仲和續(xù)斷配伍補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通血脈，使止痛力量增強(qiáng)；而當(dāng)歸則可活血化瘀、祛瘀生新。方中使藥為炙甘草，其味甘益脾，可調(diào)和諸藥。上述藥物合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、益氣通絡(luò)止痛之效。與常規(guī)西藥相比，膝三臟湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效更好，更有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[14]。

中藥外洗方是中醫(yī)治療關(guān)節(jié)疼痛的常見藥方，其通過方中藥物的祛風(fēng)除濕、通竅利通、溫經(jīng)散寒、活血化瘀、利濕消腫、通利關(guān)節(jié)、宣痹止痛的效果，改善病變關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥和積液的吸收，緩解疼痛[15]。中藥外洗方在膝骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等治療中均取得很好的療效[16-17]。

本研究將膝三臟湯與中藥外洗方相結(jié)合運(yùn)用于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中，發(fā)現(xiàn)與單純使用中藥外洗方比較，聯(lián)合運(yùn)用膝三臟湯能夠有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能以及疼痛情況。另外，膝三臟湯利用對“肝-腎-脾”三臟一體的概念，著重了對該病的病因治療，聯(lián)合用藥得以發(fā)揮標(biāo)本兼治的效果，使得在治療后短期隨訪期間，患者的膝關(guān)節(jié)功能及臨床癥狀均能維持較好的狀態(tài)。

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