謝學(xué)敏，程麗明，謝海濤，韓富

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院癲癇中心，廣東 廣州 510006

顱內(nèi)腫瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的疾病，屬于中醫(yī)腦瘤范疇，預(yù)后與病理性質(zhì)相關(guān)，總體而言，其生存期短、死亡率高、易于復(fù)發(fā)、致殘率高、治療困難，目前主要治療方法仍以手術(shù)為主，中醫(yī)藥治療的介入較少。所查閱到的腦瘤的中醫(yī)文獻(xiàn)數(shù)量不多，且主要為名家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，或經(jīng)驗(yàn)方的療效觀察，或中西醫(yī)結(jié)合與純西醫(yī)治療的對比研究為主，關(guān)于腦瘤的中醫(yī)證候分析的文獻(xiàn)研究近乎為零。如同西醫(yī)治病必須先確立疾病的診斷特別是病理和解剖位置診斷一樣，對腦腫瘤患者的中醫(yī)藥治療必進(jìn)行證候研究，從中找出規(guī)律性的東西。本研究旨在運(yùn)用聚類分析、主成分分析等方法得出腦瘤的證型分布特點(diǎn)，探索腦瘤中醫(yī)證候的規(guī)范化研究的道路。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2010年3月—2O11年3月廣東省中醫(yī)院神經(jīng)二科住院顱內(nèi)腫瘤患者127例，男61例，女66例，年齡(56.17±14.93)歲；腦膜瘤50例，膠質(zhì)瘤29例，轉(zhuǎn)移瘤24例，聽神經(jīng)瘤7例，垂體瘤2例，室管膜瘤1例，膽脂瘤1例，黑色素瘤1例，性質(zhì)不明確腫瘤12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合王忠誠主編《神經(jīng)外科學(xué)》[1]第二版關(guān)于顱內(nèi)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。均行頭顱磁共振成像(MRI)、CT及相關(guān)生化項目檢查。

2 研究方法

2.1 資料采集 制定信息采集表，記錄入選病例的姓名、性別、年齡等一般資料，以及四診信息(包括舌象、脈象)及體征檢查結(jié)果。所有的采集的癥狀和體征進(jìn)行量化(無癥狀或體征者=1分，癥狀、體征輕=2分，癥狀、體征中=3分，癥狀、體征重=4分。采用Excel軟件建立中醫(yī)證候信息量化數(shù)據(jù)庫。2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運(yùn)用SPSS18.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類和主成分分析。

3 結(jié)果

3.1 顱內(nèi)腫瘤患者入院中醫(yī)癥狀、體征頻率 見表1。共納入90項顱內(nèi)腫瘤患者的癥狀、體征信息變量。

表1 顱內(nèi)腫瘤患者入院中醫(yī)癥狀、體征頻率

3.2 聚類結(jié)果與主因子提取結(jié)果 見表2。設(shè)定KMO值(本研究為0.501)＞0.5，Bartlett's球形檢驗(yàn)P＜0.05，適合主成分分析。得出特征根大于1的主因子11個。對11個主因子進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化變換，采用組間連接法進(jìn)行系統(tǒng)聚類，取相關(guān)系數(shù)大于0.6的癥狀和體征作為主要的臨床表現(xiàn)[2]。

3.3 證候聚類分析結(jié)果 根據(jù)所聚類別的證候條目分布情況，依據(jù)《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語—證候部分》[3]，由副主任醫(yī)師以上專家組成的專家小組，對聚類分析的初始模型討論后確立證候名稱，得出各類證候。第一類別為脾腎陽虛，濕濁瘀阻型，占61.4%；第二類別為風(fēng)痰上擾型，占14.2%；第三類別為肝腎陰虛血瘀型，占17.3%；第四類別為痰熱內(nèi)擾型，占7.1%。

表2 聚類結(jié)果與主因子提取結(jié)果

3.3.1 脾腎陽虛，濕濁瘀阻 病例數(shù)為78例。主要證型指標(biāo)有：(1)神疲、(10)肢體乏力、(16)肢體麻木、(65)舌淡暗；兼有(51)口淡、(28)面色白、(56)夜尿多、(57)大便溏、(67)舌底脈絡(luò)迂曲等兼癥。

3.3.2 風(fēng)痰上擾 病例數(shù)為18例。主要證型指標(biāo)有：(35)頭暈、(36)惡心欲嘔、(69)舌苔白膩；兼有(6)意識不清、(33)頭鈍痛、(15)肢體抽搐、(48)言語不清、(60)二便失禁、(71)苔白、(43)痰多、(44)痰黃等兼癥。

3.3.3 肝腎陰虛血瘀 病例數(shù)為22例。主要證型指標(biāo)有：(32)頭刺痛、(24)視物模糊、(38)腰膝酸軟、(64)舌暗紅、(73)苔少；兼有(29)面色暗紅、(25)耳鳴、(26)聽力下降、(49)口干、(66)舌紅、(62)經(jīng)色暗紅、(61)經(jīng)期延長、(58)大便干、(74)脈沉、(80)脈細(xì)數(shù)等兼癥。

3.3.4 痰熱內(nèi)擾 病例數(shù)為9例。主要證型指標(biāo)有：(31)頭脹痛、(78)脈弦滑；兼有(3)懶言聲細(xì)、(50)口苦、(75)脈弦等兼癥。

4 討論

本研究中得出腦瘤以脾腎陽虛，濕濁瘀阻、風(fēng)痰上擾、肝腎陰虛血瘀、痰熱內(nèi)擾4種證型為主，體現(xiàn)了腦瘤多為虛實(shí)夾雜之癥，與肝脾腎三臟關(guān)系密切，以風(fēng)、痰、瘀、熱4種病理要素為主。王冠民等[4]認(rèn)為腦瘤當(dāng)責(zé)之于痰濕之邪結(jié)聚于腦，腦部痰瘀阻滯，毒邪凝結(jié)所致。李修五教授認(rèn)為多由于痰、瘀、毒、火相互作用，加之臟腑虛弱，致使痰濕結(jié)聚，閉阻清竅，日久成瘤；或病變?nèi)站?，化熱動風(fēng)，風(fēng)火相煽，耗傷陰液，可致肝腎不足[5]。這些醫(yī)家的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與以上研究結(jié)果十分吻合。提示醫(yī)家們應(yīng)用傳統(tǒng)的中醫(yī)證候辨證方法，確有其科學(xué)性所在及規(guī)律可循。只要應(yīng)用合適的現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)方法，可以幫助傳統(tǒng)的中醫(yī)理論尋求客觀、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。對于中醫(yī)疾病的辨證分型來說，通過運(yùn)用聚類分析的方法，進(jìn)行描述性分析，構(gòu)成比及頻率、主因子分析等統(tǒng)計學(xué)處理，可得出各個不同類別某幾個地位相對突出的主成分(癥狀、體征變量)，可視為該類別證候主癥，確立了本類別證候的主要性質(zhì)。而且可描述出每個證候的主癥兼證，避免了臨床辨證過程中由于醫(yī)師的主觀因素對疾病辨證分型結(jié)果及各型特征描述的差異。提示多元統(tǒng)計方法可為中醫(yī)證候要素的確立提供支持[6]。

本研究中聚類所得各類主癥中，貢獻(xiàn)率大于0.5的癥狀、體征均包含舌象、脈象之一，如第一類別中舌淡暗(0.869)，第二類別中苔白膩(0.633)，第三類別中舌暗紅(0.871)，第四類別中脈弦滑(0.747)，側(cè)面反映在辨證過程中，舌脈象對證型判定的重要性，能反映證候的主要性質(zhì)。關(guān)于腦瘤目前尚無統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)。筆者選取絕對值大于0.6的主成分，因病例數(shù)量不大，從聚二類開始嘗試，依次到聚三類、四類、五類等不同類別的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)聚為四類時，各類別包含的主成分的癥候群組合與中醫(yī)學(xué)辨證的理論、臨床實(shí)際情況等均較為符合。本研究病例數(shù)量對確立整個腦瘤疾病的辨證分型仍顯不足，若病例基數(shù)足夠大，性質(zhì)相同的各主成分之間的相關(guān)系數(shù)亦會增高，可得出更科學(xué)、有指導(dǎo)意義的結(jié)論。對于確定一個疾病的證候分型所需要的病例數(shù)量，應(yīng)為變量數(shù)的5～10倍。從西醫(yī)角度而言，病理性質(zhì)決定顱內(nèi)腫瘤的預(yù)后。從中醫(yī)角度而言，臨床實(shí)踐中應(yīng)“辨病與辨證相結(jié)合”。筆者認(rèn)為應(yīng)不斷納入病例，完善病信息庫，并對采集的病例依據(jù)病理性質(zhì)進(jìn)行分層分析，不同分層分別進(jìn)行多元統(tǒng)計分析，得出各自的辨證分型，可得出更科學(xué)、適用于指導(dǎo)臨床的癥候群分類。

[1] 王忠誠，張玉琪．王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M]．武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2015.

[2] 霍清萍，孔琳，李金菩，等．300例缺血性腦血管病中醫(yī)證候的多元統(tǒng)計研究[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，22(6)：31-34．

[3] 國家技術(shù)監(jiān)督局．GB/T16751.2-1997 中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分[S]．北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997．

[4] 王冠民，赫現(xiàn)軍．腦瘤2例治驗(yàn)[J]．上海中醫(yī)藥雜志，2004，38(2)：21.

[5] 蔣仕卿，孫宏新．李修五教授治療腦瘤經(jīng)驗(yàn)[J]．中醫(yī)研究，2009，22(11)：48-50．

[6] 樊永平，吳畏．500例多發(fā)性硬化患者中醫(yī)證候研究[J]．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014(1)：68-72．