李建輝，張秀芳

1.慶陽市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000；2.慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

慢性心力衰竭是心內(nèi)科不同心血管疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，是導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或心功能異常的臨床綜合征，發(fā)病率和治療費(fèi)用均較高，預(yù)后情況不樂觀，極易反復(fù)發(fā)作[1～2]。中醫(yī)學(xué)未有慢性心力衰竭的記載，但根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸屬于心悸、胸痹、水腫等范疇。從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，辨證論治，對(duì)改善慢性心力衰竭患者的癥狀、恢復(fù)心功能等均有顯著療效。本研究選取200例慢性心力衰竭陽虛水泛證患者，采用復(fù)脈通陽湯治療，取得了顯著療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年8月—2016年8月慶陽市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科收治的200例慢性心力衰竭陽虛水泛證患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各100例。研究組男58例，女42例；年齡50～80歲，平均(65.94±9.31)歲；病程1～11年，平均(5.83±2.73)年。對(duì)照組男55例，女45例；年齡55～85歲，平均(66.86±9.65)歲；病程1～10年，平均(5.52±2.49)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張，肺部聽診聞及啰音，心臟擴(kuò)大，急性肺水腫，第三心音聽診為奔馬律，靜脈壓升高，超過16 cmH2O。次要標(biāo)準(zhǔn)：夜間伴或不伴咳嗽，腳踝水腫，活動(dòng)后呼吸困難，肝臟腫大，胸腔積液，肺活量下降至僅為最大肺活量的1/3，心率超過120次/min。符合2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或符合1項(xiàng)及以上主要標(biāo)準(zhǔn)加2項(xiàng)及以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中胸痹的辨證標(biāo)準(zhǔn)，辨為陽虛水泛證。主癥：胸部悶痛，下肢水腫，心悸，氣短，動(dòng)則喘息加劇，不可平臥。次癥：煩躁出汗，肢端寒冷，口唇青紫，小便短少，顏面灰白。舌脈：舌質(zhì)暗淡、苔白滑，脈細(xì)滑數(shù)或結(jié)代。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡50周歲以上；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；③肝、腎等組織功能無異常；④對(duì)本研究知情且自愿參與整個(gè)療程，并可堅(jiān)持至研究結(jié)束。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性心力衰竭者；②妊娠或哺乳期患者；③不嚴(yán)格遵守醫(yī)囑。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 參考《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]，根據(jù)患者情況進(jìn)行強(qiáng)心治療，藥物為地高辛或西地蘭，利尿藥為速尿、雙克等，擴(kuò)張血管藥為硝酸異山梨酯。

2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)脈通陽湯，處方：紅參、制附子、炙黃芪各25 g，葶藶子、防己、澤蘭、丹參各15 g，炙甘草、紅花、紅景天各9 g，藥物統(tǒng)一由本院煎藥室熬制，水煎取汁200mL，分早晚2次溫服，每次100mL。

2組均以治療1月為1療程，治療2療程后評(píng)價(jià)療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組患者心功能改善情況，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)進(jìn)行評(píng)估，分析比較治療前后患者心功能分級(jí)[5]。②中醫(yī)證候積分，根據(jù)病情嚴(yán)重程度主癥依次分為無(0 分)、輕(2 分)、中(4 分)、重(6 分)，次癥為無(0 分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)。③分別在治療前后檢查患者超聲心動(dòng)圖，記錄患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣血流頻譜(E/A)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。④采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)氧化應(yīng)激指標(biāo)，包括丙二醛(MDA)(硫代巴比妥酸法)、過氧化氫酶(CAT)(分光光度法)、超氧化物歧化酶(SOD)(黃嘌呤氧化酶法)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)(分光光度法)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候積分評(píng)估治療效果[4]，療效指數(shù)=(治療前-治療后)中醫(yī)證候積分/治療前中醫(yī)證候積分×100%。顯效：主癥、次癥基本消失，療效指數(shù)70%～100%；有效：主癥、次癥有所緩解，療效指數(shù)30%～69%；無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)者。

4.2 2組心功能改善情況比較 見表1。治療前，2組心功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組心功能均較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組心功能的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組心功能改善情況比較 例(%)

4.3 2組臨床療效比較 見表2。對(duì)照組總有效率75.0%，研究組總有效率90.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 見表3。治療前，2組LVEF、E/A、LVESD、LVEDD比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組LVESD、LVEDD均較治療前減小，LVEF、E/A均較治療前增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組LVESD、LVEDD小于對(duì)照組，LVEF、E/A大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

表3 2組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)

表3 2組治療前后超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n研究組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后100 100 100 100 LVEF(%)37.45±3.35 50.73±5.24①②36.82±3.21 44.60±4.86①E/A 0.83±0.25 1.26±0.26①②0.78±0.19 1.08±0.21①LVESD(mm)56.67±5.68 47.84±4.62①②56.92±5.55 51.53±4.47①LVEDD(mm)65.86±6.84 53.83±4.38①②66.32±7.18 60.15±5.41①

4.5 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 見表4。治療前，2組MDA、CAT、SOD、GSH-Px水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組MDA水平均較治療前降低，CAT、SOD、GSH-Px水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；研究組 MDA水平低于對(duì)照組，CAT、SOD、GSH-Px水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n研究組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后100 100 100 100 MDA(μmol/L)6.41±0.79 4.08±0.62①②6.52±0.87 5.56±0.73①CAT(U/L)14.89±2.35 25.82±2.71①②14.65±2.45 19.73±2.66①SOD(μU/L)68.21±6.97 90.25±6.94①②67.54±6.89 75.84±8.51①GSH-Px(U/g)88.84±11.63 125.73±14.95①②89.34±11.86 97.42±12.71①

5 討論

慢性心力衰竭主要因心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐墓δ墚惓?，造成心室充盈或影響射血分?jǐn)?shù)的一系列臨床綜合征，是各種類型心血管事件發(fā)展至終末期的結(jié)果。西醫(yī)治療是根據(jù)起病原因采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等方法治療，病情發(fā)展至終末期的患者則采用手術(shù)進(jìn)行心臟置換。中醫(yī)學(xué)將慢性心力衰竭歸屬于水腫、喘證、心悸、胸痹、飲證范疇，發(fā)病以血瘀、痰飲、水阻為標(biāo)，陰虛、氣虛、陽虛為本。中醫(yī)理論中將心臟歸為陽臟，屬火，機(jī)體生命活動(dòng)均依賴心臟進(jìn)行，而滋養(yǎng)全身陽氣的根源是腎陽，心陽若長(zhǎng)期虧虛，必定會(huì)引起腎陽虧虛。心陽虧虛導(dǎo)致心動(dòng)無力，瘀血阻滯，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，同時(shí)水飲、瘀血等均傷陽氣，造成惡性循環(huán)。因此主要治療原則以強(qiáng)心活血、溫陽益氣為主。

本研究選擇復(fù)脈通陽湯治療慢性心力衰竭，由紅參、制附子、炙黃芪、葶藶子、防己、澤蘭、丹參、炙甘草、紅花、紅景天組成。其中紅參具有大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈益氣的功效；制附子可補(bǔ)火助陽、回陽救逆；炙黃芪補(bǔ)中益氣。三味藥物聯(lián)用能夠溫陽益氣，為君藥。葶藶子可泄肺降氣；防己具有利小便、除水腫的功效；澤蘭利水消腫；丹參可活血祛瘀、涼血消癰。四味藥物合用輔助君藥利水消腫，為臣藥。炙甘草具有益氣滋陰、通陽復(fù)脈的功效；紅花活血化瘀；紅景天益氣通脈、活血。此三味藥為佐藥，其中炙甘草、紅景天可助君藥補(bǔ)氣復(fù)脈。諸藥合用，共奏活血強(qiáng)心、復(fù)脈通陽的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷能降低心房中利鈉因子mRNA的表達(dá)，對(duì)游離Ga2+濃度產(chǎn)生抑制作用，還可使外周血骨髓干細(xì)胞數(shù)目升高，促進(jìn)干細(xì)胞分化，產(chǎn)生對(duì)心肌的保護(hù)作用，緩解心室重塑[6]；制附子主要成分為烏頭堿，對(duì)Ga2+內(nèi)流產(chǎn)生抑制作用，有效降低心肌細(xì)胞中的Ga2+水平，強(qiáng)化心肌收縮能力，改善房室、竇房之間的傳導(dǎo)，降低心肌耗氧量[7]；炙黃芪可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，改善心室的收縮、舒張，增加心臟射血，還可清除氧自由基，改善微循環(huán)[8]；葶藶子可增加心臟血液輸出，強(qiáng)化心肌收縮[9]；防己堿對(duì)心肌纖維化有抑制作用，可有效減少缺血再灌注損傷，避免心肌細(xì)胞凋亡[10]；丹參素有顯著的抗氧化作用，對(duì)缺血的心肌細(xì)胞有保護(hù)作用，能有效緩解心肌細(xì)胞再灌注損傷，抑制其凋亡；丹參酮也可抗心肌纖維化、抗氧化[11]；炙甘草有調(diào)節(jié)人體免疫功能、抗心律失常、鎮(zhèn)痛消炎等藥理作用[12]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)脈通陽湯聯(lián)合常規(guī)療法治療慢性心力衰竭陽虛水泛證總有效率高達(dá)90.0%，治療后患者心功能均明顯改善，抗氧化能力提高，2組比較有顯著差異(P＜0.05)。說明加用復(fù)脈通陽湯后，有利于維持機(jī)體氧化-抗氧化系統(tǒng)的平衡，提高治療效果。

[1] 張?zhí)K潔，方祝元，張一炎，等．參附強(qiáng)心湯治療射血分?jǐn)?shù)保留慢性心衰的臨床研究[J]．南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，33(4)：335-338．

[2] 張志剛，芮素芳．炙甘草湯與真武湯對(duì)老年慢性心衰患者血流動(dòng)力學(xué)、血清MMP-9、TIMP-1及心肌酶譜影響的比較[J]．中國生化藥物雜志，2015，35(10)：61-64.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．慢性心力衰竭診斷治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095．

[4] 國家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994．

[5] 張長(zhǎng)東，肖書娜，尚小珂，等．肺動(dòng)脈高壓患者壓力-容積關(guān)系分析與紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)的相關(guān)性[J].中國介入心臟病學(xué)雜志，2017，25(9)：512-519．

[6] 馮偉紅，李春，吉麗娜，等．基于高分離度和對(duì)照?qǐng)D譜的紅參中9種人參皂苷類成分“一測(cè)多評(píng)”質(zhì)量評(píng)價(jià)研究[J]． 中國中藥雜志，2016，41(18)：3389-3399．

[7] 董艷紅，謝曉芳，李雪梅，等．人參皂苷Rg1配伍烏頭堿對(duì)體外培養(yǎng)心衰模型心肌細(xì)胞的保護(hù)作用[J]．中國藥房，2017，28(4)：472-475．

[8] 王玉敏．黃芪總提物及黃芪有效成分治療心衰的心肌力能學(xué)機(jī)制研究[D]．北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2012．

[9] 張國順，白義萍，王小蘭，等．葶藶子抗心衰有效組分篩選及其作用機(jī)制分析[J]．中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2017，23(4)：118-125．

[10] 王蓉，馬騰茂，劉飛，等．防己的藥理作用及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J]．中國中藥雜志，2017，42(4)：634-639．

[11] 陳芬燕，郭韌，張畢奎．丹參酮ⅡA的心血管藥理作用研究進(jìn)展[J]．中國中藥雜志，2015，40(9)：1649-1653．

[12] 張玉龍，王夢(mèng)月，楊靜玉，等．炙甘草化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，29(3)：99-102．