★ 頡龍飛 徐競(jìng)一 付姝菲（天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193）

葉天士是清代著名醫(yī)家，不僅在溫病學(xué)方面著述頗豐，對(duì)于雜病的診治亦絲絲入扣?！杜R證指南醫(yī)案》為其下門(mén)人收錄，華岫云編輯而成，是研究學(xué)習(xí)葉天士學(xué)術(shù)思想的重要資料。本文通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案·耳篇》中的17個(gè)醫(yī)案，分析葉氏對(duì)耳科疾病的辨治特色，以便借鑒于臨床辨治之中。

1 耳科疾病與臟腑聯(lián)系

歷代醫(yī)家對(duì)于耳科疾病與臟腑內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識(shí)都較為相似，認(rèn)為耳與膽、 腎、心的關(guān)系比較密切，葉氏亦不例外，如《臨證指南醫(yī)案·耳篇》中記載：“腎開(kāi)竅于耳，心亦寄竅于耳……腎竅開(kāi)耳，膽絡(luò)脈亦附于耳，凡本虛失聰治在腎，邪干竅閉治在膽，乃定例也”［1］。

膽為少陽(yáng)，其經(jīng)脈繞耳而行，故由于外感引動(dòng)或情志不遂內(nèi)生郁火可導(dǎo)致耳鳴耳聾的發(fā)生，尤其是暴聾；心腎對(duì)于耳的影響體現(xiàn)在，腎乃水臟，天一生水，又有相火存于其中，水虛常常導(dǎo)致相火上挾君火為患；嗜欲無(wú)節(jié)、勞役過(guò)度、大病之余或者老年腎精不足，耳不得充養(yǎng)，易發(fā)生耳聾，相火作亂，木火化風(fēng)則易耳鳴。

2 耳科疾病的辨治特色

《臨證指南醫(yī)案·耳篇》所載醫(yī)案大致可分為兩類：一類屬于外邪侵襲；一類屬于腎陰不足（本虛）。外邪多為風(fēng)溫、暑熱等溫?zé)岵⌒扒忠u少陽(yáng)，導(dǎo)致相火上郁，耳竅被閉，清陽(yáng)之氣不得流通于耳，繼而見(jiàn)耳鳴，耳聾，耳脹痛流膿等癥；腎陰不足證在書(shū)中多見(jiàn)于老年患者，如“王……今年已六旬，脈形細(xì)數(shù)，是皆腎陰久虧，肝陽(yáng)內(nèi)風(fēng)上旋蒙竅”“某，八十耳聾，乃理之常，蓋老人雖健，下元已怯”等都直指下焦腎陰不足導(dǎo)致的耳鳴耳聾等癥［1］。在《臨證指南醫(yī)案·耳篇》中只記載了5個(gè)本虛所致耳病的醫(yī)案，另有很多散在于中風(fēng)、肝風(fēng)、眩暈、頭風(fēng)等其他門(mén)類醫(yī)案中，但大體皆以腎虛論治［2］。

2.1 葉氏耳篇用藥規(guī)律 本文將《耳篇》17則醫(yī)案用藥進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，分析總結(jié)葉氏對(duì)耳病的辨治特色，使用頻次在3次以上的藥味如表1所示。以宣清外邪及補(bǔ)益肝腎的藥物為主，兼以安神及滋陰潛陽(yáng)之品。

表1 《臨證指南醫(yī)案·耳篇》用藥頻次統(tǒng)計(jì)表

葉氏對(duì)于外邪侵襲所致的耳部疾病，多以辛涼之品宣清外邪；對(duì)于下元不足導(dǎo)致的耳聾等癥，葉氏多補(bǔ)益肝腎、安神、潛鎮(zhèn)同用，主張“填陰重鎮(zhèn)，滋水制木，佐以咸味入陰，酸以和陽(yáng)”［1］，以達(dá)到相火安于本位的目的。

由藥物的頻次分析可見(jiàn)，葉氏善用連翹治療耳疾，17則醫(yī)案應(yīng)用連翹13次，連翹微苦辛且入心、肺、膽經(jīng)，善瀉心經(jīng)客熱，亦為瘡家圣藥，可助排耳部的瘡膿腫毒，其次苦丁茶、黑山梔、鮮菊葉的應(yīng)用頻次亦較高，反映了葉氏對(duì)于耳部疾病的治療亦注重清少陽(yáng)郁火；對(duì)于本虛的病人葉氏善用熟地、五味子、山茱萸、山藥等以補(bǔ)肝腎之陰；用龜板、磁石以潛鎮(zhèn)浮陽(yáng)；遠(yuǎn)志、茯神以安養(yǎng)心君，同時(shí)遠(yuǎn)志還兼通竅之用。另外，葉氏多次以磁石六味丸為基礎(chǔ)方，加上一兩味安神之品以療相火上擾之機(jī)。

2.2 左耳癥狀嚴(yán)重者多兼清少陽(yáng)郁火 汪案中曾言“先議清少陽(yáng)郁熱，以左耳為甚故也”［1］，符合中醫(yī)中的“肝（膽）左升肺右降”之理。在《臨證指南醫(yī)案》耳篇所記載的17則醫(yī)案中有3則載患者有明顯的左耳癥狀表現(xiàn)。故本文通過(guò)對(duì)比3則醫(yī)案的病機(jī)及方證來(lái)分析葉氏對(duì)左耳癥狀明顯者的辨治思想，如表2所示。

表2 《臨證指南醫(yī)案·耳篇》左耳癥狀明顯者方證對(duì)比表

通過(guò)以上分析可見(jiàn)葉氏在辨治耳部疾病中重視辨識(shí)發(fā)病部位，將左耳癥狀明顯作為辨識(shí)少陽(yáng)郁火的一個(gè)標(biāo)志，因肝膽之火由左而升，故葉氏對(duì)于耳部疾病左耳表現(xiàn)明顯者常在治療原發(fā)?。ㄍ庑盎虮咎摚┑幕A(chǔ)上兼清少陽(yáng)郁火，常在宣清外邪的基礎(chǔ)上兼加幾味辛涼薄味之品以宣清少陽(yáng)郁火。

2.3 注重季節(jié)的影響 在閱讀分析醫(yī)案過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)，葉氏對(duì)于不同季節(jié)發(fā)生的耳部疾病，用藥有其特色之處，故通過(guò)對(duì)比不同發(fā)病季節(jié)的醫(yī)案來(lái)挖掘葉氏特色辨治思想，見(jiàn)表3。

表3 《臨證指南醫(yī)案·耳篇》不同發(fā)病季節(jié)病案對(duì)比表

從表3可知，三案均為外邪侵襲所致，通過(guò)對(duì)比兩個(gè)發(fā)于夏季的患者癥狀，可見(jiàn)兩人均病耳聤，因暑多兼濕故用藥在連翹、竹葉等清熱基礎(chǔ)上加入滑石（六一散由滑石、甘草組成），一方面加強(qiáng)清熱之力，一方面通利三焦，使?jié)駸岵⌒皬男”愣?；?duì)比“畢（三三）與某（十八）”二案可以看出，葉氏認(rèn)為春病在頭，木火易升，故在治療上多在宣清風(fēng)熱的基礎(chǔ)上兼清少陽(yáng)郁火（羚羊角、鮮菊葉）。

由上述分析可知，葉氏在臨床治療耳部疾病時(shí)重視季節(jié)因素對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展的影響，主要在宣清外邪基礎(chǔ)上結(jié)合季節(jié)特點(diǎn)加入相應(yīng)的藥物，如春應(yīng)肝木，其氣多升，故加入清少陽(yáng)郁火之品，夏季濕熱熏蒸故加入滑石等清利暑濕之藥。

2.4 注重對(duì)加重病情因素的分析 《臨證指南醫(yī)案·耳篇》記載：“先起咳嗽，繼而耳聤脹痛，延綿百日不愈。此體質(zhì)陰虧，觸入風(fēng)溫，未經(jīng)清理，外因傷及陰分，少陽(yáng)相火陡起，故入暮厥痛愈劇。”對(duì)于一個(gè)耳聤脹痛纏綿百日不解的病人，葉氏從其“入暮疼痛加重”入手，結(jié)合其起因，體質(zhì)以及病程判斷患者為風(fēng)溫久羈不得清理，傷及陰分，導(dǎo)致的疾病遷延不愈，并采取先清降、后育陰的治療思路。可見(jiàn)葉氏對(duì)于疾病與人體之間的相互影響了然于胸，重視對(duì)加重病情因素的分析。臨證中，疾病纏綿不愈往往由于正虛的影響，分析病情加重的因素，能便于我們查明虛在何處，從而立法處方。

從上可知，由于耳部疾病與膽、腎、心的密切聯(lián)系，葉氏對(duì)于耳部疾病的治療，以外邪侵襲（外邪或兼少陽(yáng)郁火）、本虛（腎陰虛）兩大方面為主。對(duì)于兼少陽(yáng)郁火者葉氏多加辛涼味薄之品以宣清，尤善用連翹，對(duì)于肝腎陰虛龍雷上擾者多以磁石六味丸加安神之品以滋養(yǎng)潛鎮(zhèn)，并在此基礎(chǔ)上注重分析病位、季節(jié)、病程，以及病情加重因素對(duì)疾病的影響，隨證加減。雖然《臨證指南醫(yī)案》中對(duì)耳病的記載，僅包括耳鳴、耳聾、耳脹、聤耳四大類，但從寥寥幾案中，我們可以體會(huì)到葉氏辨證之細(xì)，以及其對(duì)人體生理、病理的深刻認(rèn)識(shí)，不僅治天之六氣，更治人之五常，值得我們進(jìn)一步分析學(xué)習(xí)。

［1］葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].宋白楊校注.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2011:254-256.

［2］董立均.《臨證指南醫(yī)案·耳鼻喉》淺析[J].光明中醫(yī), 2010, 25(3):453.