劉 娜，張 佳，王 建

(陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 延安 716000)

不孕癥在婦科臨床當(dāng)中較為常見(jiàn)，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[1]。輸卵管疾病是造成育齡女性不孕的重要原因，其中輸卵管積水性不孕約占全部不孕患者的30%[2]。治療輸卵管積水性不孕的方法較多，主要分為保守藥物治療和手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下手術(shù)處理已經(jīng)成為當(dāng)前臨床上治療此病的重要方法，但普遍存在術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的缺點(diǎn)[3]。不少觀點(diǎn)認(rèn)為，在采用腹腔鏡治療輸卵管積水性不孕的同時(shí)，給予中醫(yī)輔助治療可以獲得更好的療效[4]。筆者采用消結(jié)安膠囊、補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療輸卵管積水性不孕取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年5月—2016年5月于我院住院治療的95例輸卵管積水性不孕患者,西醫(yī)診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)B超檢查為輸卵管積水；年齡20～40歲；無(wú)心、腦、腎、肝膽、胃腸道等疾病及其他內(nèi)科疾?。蛔栽讣尤氡狙芯?，并簽署知情同意書(shū)。排除合并子宮和/或陰道畸形、占位性疾病及先天性缺陷者；合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者及精神疾患者；罹患惡性腫瘤、艾滋病、梅毒者；合并子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌腺癥者；男方生殖功能異常者；合并染色體異常及輸卵管結(jié)核者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬锛捌渲饕行С煞诌^(guò)敏者；治療依從性差，不按試驗(yàn)要求接受治療，無(wú)法判定療效或試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性可疑者；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重不良事件或特殊生理變化不宜再繼續(xù)參與試驗(yàn)者。隨機(jī)分為2組：對(duì)照組47例，年齡22～40(28.6±4.7)歲；原發(fā)性不孕20例；孕次(包括流產(chǎn)及生育)1～2次34例，3～5次8例，≥6次5例；有婦產(chǎn)科手術(shù)史者29例；病程6～38(18.5±3.2)個(gè)月。觀察組48例，年齡21～40(287.5±4.5)歲；原發(fā)性不孕22例；孕次(包括流產(chǎn)及生育)1～2次32例，3～5次10例，≥6次6例；有婦產(chǎn)科手術(shù)史者31例；病程6～42(19.7±3.7)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 單純行腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療?；颊呷胧液笕〗厥唬?，以Veress氣腹針常規(guī)建立人工氣腹。待腹腔鏡置入后，觀察患者子宮、輸卵管形態(tài)及兩者與周圍組織間的關(guān)系。將無(wú)菌導(dǎo)尿管置入宮腔，經(jīng)子宮向輸卵管注入亞甲藍(lán)液，觀察輸卵管是否暢通。輸卵管修復(fù)整形術(shù)采用電切刀(45 W)，將游離組織切除后電凝(45 W)。具體采用何種術(shù)式需要根據(jù)患者的實(shí)際病情確定：①若輸卵管與周圍組織存在明顯粘連，則需行分離術(shù)將兩者分開(kāi)，恢復(fù)輸卵管原本形態(tài)；②若輸卵管傘端保持有解剖形態(tài)，僅是開(kāi)口處存在粘連，需以無(wú)損傷鉗抓住傘部并對(duì)其開(kāi)口進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張，以深入壺腹部2 cm為宜；③若輸卵管傘端閉鎖，則需在最接近輸卵管開(kāi)口的位置上做新切口，以抓鉗提拉切緣，尋找內(nèi)部黏膜皺襞，沿其無(wú)血管區(qū)做新的輸卵管傘，并外翻切開(kāi)的管腔瓣膜，如傘端已無(wú)正常結(jié)構(gòu)，則無(wú)需做該手術(shù)；④若輸卵管傘端包埋，將積水放出之后，可以采用傘端電凝方法將傘端外翻。操作完畢之后以沖洗液沖洗腹腔，常規(guī)縫合穿刺孔。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.2.2觀察組 在腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)后給予消結(jié)安膠囊(云南良方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025617)口服，3粒/次，2次/d；同時(shí)給補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療，組方：生黃芪60 g、當(dāng)歸尾10 g、地龍5 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、黨參15 g、香附10 g、白術(shù)10 g、路路通10 g、穿山甲10 g、炙甘草5 g、芡實(shí)15 g、車前子包10 g、生薏仁15 g、澤蘭10 g，輸卵管周圍粘連者加赤茯苓10 g、益母草10 g，帶下量多者加蒲公英10 g、土茯苓12 g，腹痛較甚者加沒(méi)藥10 g、乳香10 g，胸脅脹滿者加川楝子10 g、橘核10 g，伴腰酸乏力者加炒杜仲10 g、補(bǔ)骨脂10 g，每日1劑，早晚煎服。連續(xù)用藥2個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 2組患者均在術(shù)前及術(shù)后第2個(gè)月的月經(jīng)周期的第3—5天抽取外周靜脈血，檢測(cè)卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、孕酮(E2)、抗苗勒管激素(AMH)以及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平，同時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，計(jì)算所有竇卵泡數(shù)、直徑2～6 mm竇卵泡數(shù)以及卵巢動(dòng)脈血流平均阻力指數(shù)(RI)。術(shù)后均隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組患者妊娠情況(宮內(nèi)妊娠、異位妊娠、未妊娠)，評(píng)估治療效果。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：術(shù)后輸卵管保持通暢且妊娠；好轉(zhuǎn)：術(shù)后輸卵管保持通暢(包括一側(cè)通暢)，但未妊娠；無(wú)效：輸卵管再次積水。

2 結(jié) 果

2.1卵巢功能指標(biāo) 2組治療前FSH、LH、E2、AMH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療第2個(gè)月對(duì)照組FSH、LH、E2、AMH水平均無(wú)明顯改善(P均>0.05)，觀察組各指標(biāo)水平均顯著高于治療前及對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前與治療第2個(gè)月卵巢功能指標(biāo)比較

2.2免疫功能指標(biāo) 2組治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療第2個(gè)月對(duì)照組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平無(wú)明顯改善(P均>0.05)，而觀察組各指標(biāo)均明顯改善(P均<0.05)，且改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前與治療第2個(gè)月免疫功能指標(biāo)比較

2.3卵泡監(jiān)測(cè)結(jié)果 2組治療前的所有竇卵泡數(shù)、直徑2～6 mm竇卵泡數(shù)以及卵巢動(dòng)脈RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療第2個(gè)月2組所有竇卵泡數(shù)、直徑2～6 mm竇卵泡數(shù)以及卵巢動(dòng)脈RI均明顯改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前與治療第2個(gè)月卵泡監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

2.4臨床效果 隨訪12個(gè)月，觀察組宮內(nèi)妊娠率和總有效率明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)，未妊娠率和異位妊娠率明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4及表5。

表4 2組術(shù)后12個(gè)月妊娠情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

表5 2組術(shù)后12個(gè)月臨床效果比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

腹腔鏡治療輸卵管積水性不孕具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，它不僅可以對(duì)輸卵管的暢通程度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，還可以幫助術(shù)者掌握輸卵管周圍的組織情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他病變并給予對(duì)癥處理[7-8]。但腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，成為了干擾治療效果、影響卵巢功能的重要因素[9]。另外輸卵管積水性不孕與患者的機(jī)體免疫功能有一定關(guān)系，調(diào)節(jié)患者免疫功能有利于改善患者預(yù)后。

中醫(yī)認(rèn)為，輸卵管積水性不孕屬于“不孕癥”“癥瘕”等范疇，認(rèn)為肝氣郁滯、脾失健運(yùn)以致瘀血內(nèi)阻、濕毒凝聚是該病的主要發(fā)病機(jī)制[10]。因此，中醫(yī)治療該病主張疏肝健脾、活血化瘀、利水除濕。消結(jié)安膠囊是傣族的經(jīng)典驗(yàn)方，有疏肝解郁、利水散結(jié)、消炎止痛之功效，能夠有效改善患者的輸卵管功能[11]。為加強(qiáng)通絡(luò)利水之力度，在給予消結(jié)安膠囊的基礎(chǔ)上加服補(bǔ)陽(yáng)還五湯，發(fā)揮補(bǔ)氣祛瘀之目的。補(bǔ)陽(yáng)還五湯源自清代醫(yī)藥典籍《醫(yī)林改錯(cuò)》，方中的黃芪補(bǔ)益元?dú)?，為君藥；?dāng)歸尾活血通絡(luò)而不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花協(xié)同當(dāng)歸尾以活血祛瘀；地龍通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，周行全身，以行藥力，為佐藥。諸藥配伍，使氣旺血行，瘀祛絡(luò)通?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以有效改善血液流變學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)，可以降低炎癥區(qū)毛細(xì)血管的通透性，減少炎性介質(zhì)滲出，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫力的功能[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療第2個(gè)月對(duì)照組FSH、LH、E2、AMH、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均無(wú)明顯改善，而觀察組各指標(biāo)均明顯改善，且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療第2個(gè)月的B超卵泡監(jiān)測(cè)結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組；隨訪12個(gè)月，觀察組宮內(nèi)妊娠率和總有效率明顯高于對(duì)照組。提示消結(jié)安膠囊、補(bǔ)陽(yáng)還五湯聯(lián)合腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療輸卵管積水性不孕的效果確切，優(yōu)于單純腹腔鏡輸卵管修復(fù)整形術(shù)治療效果；推測(cè)改善卵巢功能，提高患者自身免疫力是聯(lián)合療法提高患者妊娠率的重要原因。

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