馮婷婷，孫 繪，吳曉霞，鄭啟剛，胡小俊

(1. 湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000；2. 湖北省沙洋縣人民醫(yī)院，湖北 沙洋 448000)

維持性血液透析(MHD)是目前治療終末期腎病的最重要的腎替代治療方式，不僅能夠維持患者的殘存腎功能，還能夠顯著延長生存期[1]。但相關資料顯示，長期接受MHD治療的終末期腎病患者中高血壓較為普遍，有40%～75%患者治療中可出現(xiàn)不同程度的血壓增高[2-3]。在此類出現(xiàn)高血壓的MHD患者中，約有一半的患者需要接受足量的三聯(lián)或三聯(lián)以上降壓藥物治療，但血壓控制情況仍然不佳，被稱之為難治性高血壓。MHD合并難治性高血壓患者是臨床心血管高危群體，如不及時逆轉(zhuǎn)并控制血壓，則容易發(fā)生心力衰竭、心律失常和心源性猝死等心血管不良件[4]。近些年在常規(guī)血液透析(HD)基礎上聯(lián)合血液灌流(HP)治療(HD+HP方案) MHD合并難治性高血壓雖然取得了較好的療效，但仍有部分患者的血壓控制不甚滿意[3]。本研究觀察了HP聯(lián)合黃芪注射液對MHD合并難治性高血壓患者氧化應激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取荊門市第二人民醫(yī)院2015年10月—2016年10月收治的90例MHD合并難治性高血壓患者為研究對象，年齡>18歲，規(guī)律血透時間>6個月，每周透析頻率為2～3次，4 h/次，均采用標準的碳酸氫鹽透析。難治性高血壓診斷符合《中國高血壓防治指南:(2010年修訂版)》[5]及文獻[6]相關標準：實施HD治療后，經(jīng)過脫水超濾后患者處于干體質(zhì)量狀態(tài)時，應用三聯(lián)或以上降壓藥物仍不能控制血壓[血壓仍在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上]；納入的患者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并能配合檢查，且治療依從性較好。排除合并心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、腦血管疾病、嚴重心律失常、嚴重感染性疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝功能障礙、造血系統(tǒng)疾病者。將90例納入研究的患者隨機分為2組：觀察組45例，男26例，女19例；年齡23～72(48.4±8.0)歲；透析齡9～87(28.9±8.0)個月；原發(fā)疾病包括糖尿病腎病24例，原發(fā)性腎小球疾病11例，梗阻性腎病7例，間質(zhì)性腎炎3例。觀察組45例，男28例，女17例；年齡24～74(49.5±8.5)歲；透析齡10～91(30.1±8.5)個月；原發(fā)疾病包括糖尿病腎病26例，原發(fā)性腎小球疾病12例，梗阻性腎病4例，間質(zhì)性腎炎3例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括限制水鹽攝入量、控制血糖血脂、糾正貧血、低蛋白血癥、補充營養(yǎng)等，控制降壓(血壓控制目標<140/90 mmHg)。同時給予常規(guī)HD治療，使用德國費森尤斯4008S型透析機，均采用標準的碳酸氫鹽透析，透析液流速均為500 mL/min，血流速度200～250 mL/min，透析中給予低分子肝素抗凝，每周透析頻率為2～3次，4 h/次。對照組在此基礎上給予HP治療，采用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂血液灌流器，首先將血液灌流器串聯(lián)在透析器前，治療時先進行灌流串聯(lián)血液透析2 h，達到飽和后卸下血液灌流器，再單獨進行血液透析2 h，HP每2周進行1次。觀察組在對照組治療基礎上給予黃芪注射液(神威藥業(yè)集團有限公司)30 mL(3支)加入到肝素泵中靜脈泵入，治療次數(shù)同HD，療程12周。

1.3觀察指標 ①記錄2組治療前后臨床癥狀體征、血壓值、降壓藥物使用情況，其中臨床癥狀包括 頭痛、頭暈頭脹、耳鳴、胸悶氣短；降壓藥物使用情況包括1～2種藥物、3種藥物聯(lián)用、3種以上藥物聯(lián)用。②記錄2組治療前后血壓控制情況，參照《中國高血壓防治指南:(2010年修訂版)》[5]標準：血壓正常為<140/90 mmHg；高血壓1級為140～160/90～100 mmHg；高血壓2級為160～180/100～120 mmHg；高血壓3級為>180/120 mmHg。③檢測2組治療前后氧化應激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標水平，包括血漿超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px) 、丙二醛(MDA)、腎素(PRA)、醛固酮(Ald)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。④采用36條目簡明健康量表(SF-36)評分評定2組治療前后生活質(zhì)量，該評分包括生命活力(VT)、總體健康感(GH)、生理職能(RP)、生理功能(PF)、軀體疼痛(BP)、心理健康(MH)、社會功能(SF)、情感職能(RE)共8項內(nèi)容，每項內(nèi)容滿分均為100分，評分越高則表示生活質(zhì)量越好[7]。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀體征、血壓值、降壓藥物使用情況比較 2組治療后頭痛、頭暈頭脹、耳鳴、胸悶氣短發(fā)生率及收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)；觀察組治療后聯(lián)合用藥的比例顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血壓控制情況比較 2組治療后血壓控制情況均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后氧化應激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標比較 2組治療后血漿SOD、GSH-Px、MDA、PRA、Ald、AngⅡ水平均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組的改善情況優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后生活質(zhì)量SF-36評分比較 2組治療后SF-36評分中的PF、RP、GH、VT評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

難治性高血壓是長期接受MHD治療的終末期腎病患者較為常見的心血管并發(fā)癥，此類患者經(jīng)過足量的多種降壓藥物治療后，血壓控制仍不甚理想，是目前腎內(nèi)科醫(yī)師面臨的最棘手的問題之一。相關研究顯示，長期接受MHD治療的患者機體中處于氧化應激、炎癥反應以及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，此情況不僅與血壓異常增高有關，還與各類心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[8-9]。MHD患者由于腎臟功能衰竭，機體代謝毒物如尿酸、炎性因子在體內(nèi)蓄積，導致機體氧化-抗氧化系統(tǒng)失衡，大量氧自由基生成，導致血管內(nèi)皮細胞脂質(zhì)過氧化損傷，不僅增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風險，還能夠引起血管痙攣或重構(gòu)，導致血壓增高[10]。SOD、GSH-Px和MDA是目前最常見的反映機體氧化應激的常用指標，SOD、GSH-Px是機體抗氧化酶，能夠抵抗氧化應激反應[9]；MDA是氧自由基脂質(zhì)氧化的代謝產(chǎn)物，反映了機體氧化應激的程度。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)激活在MHD患者中普遍存在，且參與了難治性高血壓及相關并發(fā)癥的發(fā)生[11]。PRA、Ald、AngⅡ是RASS系統(tǒng)激活后釋放的神經(jīng)內(nèi)分泌激素，當患者透析脫水后，激活了腎小球入球小動脈細胞，導致PRA分泌增加，PRA繼而誘導AngⅡ和Ald呈現(xiàn)級聯(lián)式釋放，產(chǎn)生強烈的縮血管、鈉水潴留效應，引起血壓升高[11]。因此，如何抑制患者的氧化應激、RASS的激活，從而改善MHD合并難治性高血壓的癥狀，促進患者血壓達標，改善患者預后就成為臨床治療的新靶點。

表1 2組治療前后臨床癥狀體征、血壓值、降壓藥物使用情況

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后血壓控制情況 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后氧化應激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后生活質(zhì)量SF-36評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

HP是臨床腎內(nèi)科另一種重要的腎臟替代方法，該治療措施較常規(guī)的HD具有多種優(yōu)勢：①PRA、AngⅡ和Ald均為中大分子的血管活性物質(zhì)，常規(guī)的HD治療無法清除，HP能夠利用吸附原理清除此類大中分子毒素，從而阻斷此類活性物質(zhì)對血管、腎臟的毒害效應，發(fā)揮舒張血管、利尿利鈉、提高動脈血管順應性、增加腎臟血流量的作用[12]。②HP治療中使用的血液灌流器含有樹脂吸附劑，具有吸附速率快、吸附容量大、高比表面積、生物相容性好等諸多優(yōu)點[13]，對血液成分如血細胞、蛋白破壞小，能夠更好地維持體內(nèi)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。雖然在常規(guī)HD基礎上輔以HP治療效果有提高，但仍有部分患者的血壓控制及預后情況不甚理想。

中醫(yī)學中認為接受MHD治療的患者機體普遍存在“腎氣虧虛、血脈瘀滯”的病理情況，針對此病機，本研究采用了黃芪注射液治療，該藥含有生物堿、黃酮、黃芪皂苷及多糖等多種活性成分，具有益氣固表、補氣升陽、利尿消腫、祛毒生肌等功效。現(xiàn)代藥理學研究顯示，黃芪注射液具有顯著增強免疫力、擴張血管、增加組織供血、改善微循環(huán)、抗炎抗氧化等功能[14]。陳熙軍等[15]報道顯示，黃芪注射液能夠提高機體SOD水平，降低MDA水平，增強機體抗氧化能力，促進血管彈性恢復，有利于改善腎損傷及降壓。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后臨床癥狀、血壓值及血壓控制情況均顯著改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組；觀察組使用降壓藥物的種類少于對照組；2組治療后氧化應激、神經(jīng)內(nèi)分泌激素指標及生活質(zhì)量均顯著改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組。提示在HP治療MHD合并難治性高血壓基礎上聯(lián)用黃芪注射液能夠顯著改善患者臨床癥狀及生活質(zhì)量，提高血壓控制率，可能與抑制機體氧化應激反應及神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌有關。

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