羅惠娟， 李依米， 王寧， 羅文斌， 楊艷東， 石曉蘭， 肖小敏

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，廣東廣州510632；2.廣東省深圳市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東深圳518035）

我國是全球剖宮產(chǎn)率最高的國家之一，剖宮產(chǎn)率從上世紀(jì)70年代的5%增長到2007—2008年的 46.2%，不少地區(qū)甚至超過 60%［1］.剖宮產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥也增加，其中子宮切口瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect，PCSD）三維陰道超聲診斷的發(fā)病率為20%～60%［2］，宮腔鏡診斷的發(fā)生率可高達75%［3］.目前對于PCSD的治療多為宮腹腔鏡聯(lián)合、經(jīng)陰道或開腹手術(shù)，成功的概率約60%～87%.手術(shù)后雖然提高再次妊娠的機會和減少妊娠的風(fēng)險，但需要2年的恢復(fù)期才能再次妊娠［4-5］.許多高齡的PCSD婦女有強烈的二胎盡早妊娠的要求，也有PCSD患者不能接受有創(chuàng)的修復(fù)手術(shù)而要求再次妊娠后行剖宮產(chǎn)同時修復(fù).不修復(fù)瘢痕缺陷，直接再妊娠的安全性國內(nèi)外目前尚未統(tǒng)一.本研究分析成功妊娠的PCSD孕產(chǎn)婦和其新生兒的臨床資料，并與無憩室形成的瘢痕子宮再妊娠的愈后進行比較，觀察未修復(fù)的PCSD再妊娠的臨床風(fēng)險，為PCSD患者直接妊娠的安全性和合適的產(chǎn)科處理提供臨床依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年10月至2016年09月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，經(jīng)孕前陰道三維超聲檢查確診為PCSD者461例，再次妊娠者80例.經(jīng)知情同意簽署同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會同意納入研究并定期產(chǎn)檢.15例選擇人流終止妊娠，5例稽留流產(chǎn)，2例輸卵管妊娠，1例晚期難免流產(chǎn)，1例畸胎引產(chǎn)，3例疤痕妊娠清宮，其中定期產(chǎn)檢并最終分娩的孕產(chǎn)婦53例，及其新生兒的臨床資料為PCSD組；同日分娩的孕前經(jīng)陰道三維超聲檢查無瘢痕憩室的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦169例及其新生兒臨床資料為NPCSD組.

1.2 臨床資料

記錄兩組孕產(chǎn)婦分娩孕齡、孕產(chǎn)史、分娩間隔年限、孕晚期子宮下段肌層厚度、分娩方式包括順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)、入院時有無臨產(chǎn)、產(chǎn)前和產(chǎn)后孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及合并癥，包括先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）等，并記錄新生兒臨床資料：體質(zhì)量、Apgar評分、出生孕齡.

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

PCSD組：按文獻［6-7］，PCSD的診斷方法最常用的是經(jīng)陰道三維超聲檢查.顯示垂直冠狀面，測量憩室底寬、高度和憩室距離漿膜面的厚度，計算憩室容積.當(dāng)高度≥2 mm，殘存子宮肌層＜50%，診斷PSCD.

NPCSD組：孕前陰道超聲瘢痕處肌層無明顯變薄的瘢痕子宮再次妊娠的孕婦.孕36周后或分娩前兩組均測子宮下段瘢痕厚度.

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

PCSD組和NPCSD組均排除有妊娠合并癥和并發(fā)癥的孕婦，包括生殖道畸形、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病和其他內(nèi)外科合并癥.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析.計量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示，采用成組t檢驗比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法.P＜0.05時有統(tǒng)計學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果

NPCSD組子宮超聲子宮結(jié)果（圖1），可見瘢痕處肌層無明顯變薄.PCSD組子宮超聲子宮結(jié)果（圖2），典型的超聲影像學(xué)表現(xiàn)為：子宮縱切面峽部發(fā)現(xiàn)尖端突向漿膜面的楔形缺損，邊緣模糊，內(nèi)部存在積血.

2.2 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料的比較

兩組孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)次、分娩間隔年限、分娩時是否臨產(chǎn)、先兆子宮破裂率、PPH比較均無統(tǒng)計學(xué)差異.PCSD組分娩孕齡和子宮下段肌層厚度均低于NPCSD組，兩組孕產(chǎn)婦PCSD組先兆子宮破裂發(fā)生例數(shù)為 2例，其發(fā)生率達 3.77%，而NPCSD組在孕后期發(fā)生1例先兆子宮破裂，發(fā)生率為0.59%（表 1）.

圖1 NPCSD組子宮超聲結(jié)果Fig.1 The ultrasound result of ulterus in NPCSD group

圖2 PCSD組子宮超聲結(jié)果Fig.2 The ultrasound result of ulterus in PCSD group

表1 兩組孕產(chǎn)婦臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data in two groups of maternal

2.3 兩組不同分娩年限和不同子宮下段厚度比較

PCSD可導(dǎo)致子宮下段在孕后期明顯變薄，其中極端薄的孕婦（≤0.5 mm）就占了7.5%，而NPCSD組未見極端薄的孕婦（表2）.

表2 兩組不同分娩年限和不同子宮下段厚度比較Table 2 Comparison of different period of pregnancy interval and different thickness of lower segment of uterus in two groups n（%）

2.4 兩組孕產(chǎn)婦試產(chǎn)情況比較

比較兩組進行試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦子宮下段肌層厚度、試產(chǎn)成功率、分娩間隔年限，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表3）.

表3 兩組孕產(chǎn)婦試產(chǎn)情況比較Table 3 Comparison of trial labor between two groups of maternal n（%）

2.5 兩組新生兒臨床資料比較

PCSD組新生兒早產(chǎn)率高于非PCSD組，新生兒出生體重低于非PCSD組.而兩組所有新生兒Apgar評分比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（表4）.

表4 兩組新生兒臨床資料比較Table 4 Comparison of the clinical data of two groups of newborns

2.6 PCSD組憩室的大小與預(yù)后

孕晚期測量子宮下段厚度正常組（≤1.0 mm）和變薄組（＞1.0 mm）間比較PCSD組早期超聲檢查憩室的寬度、深度和體積，均無明顯統(tǒng)計學(xué)意愿，但產(chǎn)后出血不同的PCSD孕婦之間比較，憩室容積有統(tǒng)計學(xué)差異，容積越大，出血量較多（表5）.

表5 PCSD組憩室的大小與預(yù)后Table 5 The size of diverticulum in PCSD and prognosis

3 討論

近40年來剖宮產(chǎn)率升高已成為一個全球性問題.不同孕周、不同年齡段、不同種族的剖宮產(chǎn)率均升高［8］.PCSD是指剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口由于愈合不良，導(dǎo)致子宮粘膜等組織向壁層外突出或囊樣突起，形成與宮腔相通的凹陷，導(dǎo)致異常陰道流血、痛經(jīng)［9］，當(dāng)憩室深度大于 2.5 mm時，不孕的發(fā)生率增高［10］，若再次妊娠，瘢痕部位妊娠、前置胎盤、胎盤植入發(fā)病率增高［11］，均為PCSD患者選擇再次妊娠將面臨的風(fēng)險.

本研究中有3例孕婦在孕早期發(fā)現(xiàn)瘢痕部位妊娠，均及時手術(shù)終止妊娠，可能與孕后期未發(fā)生前置胎盤和胎盤植入等嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān).53例PCSD和169例NPCSD兩組孕產(chǎn)婦先兆子宮破裂發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，但PCSD組先兆子宮破裂發(fā)生例數(shù)為2例，均缺乏子宮病理縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心率改變，血尿等先兆子宮破裂的典型癥狀［12］，僅表現(xiàn)為孕晚期瘢痕部位的明顯疼痛，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段肌層缺如或出血而確診；而NPCSD組僅1例發(fā)生，提示PCSD患者再次妊娠先兆子宮破裂的風(fēng)險可能會增加.

先兆子宮破裂是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是母嬰死亡的主要原因之一，PCSD患者再次妊娠，需高度警惕先兆子宮破裂的發(fā)生.本研究結(jié)果顯示，PCSD組新生兒早產(chǎn)率高于NPCSD組，出生體質(zhì)量低于NPCSD組，有統(tǒng)計學(xué)差異.早產(chǎn)的原因可能有兩個：（1）感染是引起早產(chǎn)的重要危險因素［13］.PCSD的發(fā)生機制尚不明確，但感染可嚴(yán)重影響切口的愈合，導(dǎo)致PCSD形成［14］，另外瘢痕缺陷部位反復(fù)經(jīng)血蓄積也可能導(dǎo)致局部組織處于慢性炎癥狀態(tài)，甚至急性炎癥發(fā)作，導(dǎo)致腹痛和不孕［15］.推測PCSD組可能因為感染導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生率增加.早產(chǎn)是新生兒死亡的主要原因，占圍產(chǎn)期死亡率的75%～80%［16］.PCSD患者選擇再次妊娠應(yīng)積極預(yù)防早產(chǎn)，改善新生兒結(jié)局.（2）先兆子宮破裂：PCSD患者隨著孕周進展，子宮張力持續(xù)增大，下段牽拉變薄，瘢痕缺陷處出血破裂導(dǎo)致早產(chǎn).孕晚期增加子宮下段殘留肌層厚度的監(jiān)測，適時提前終止妊娠可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生.

通過超聲檢查子宮瘢痕厚度來預(yù)測瘢痕破裂的風(fēng)險一直存在爭議.國內(nèi)外關(guān)于子宮下段瘢痕厚度的安全值尚未統(tǒng)一.Jastrow等［17］發(fā)現(xiàn)很難確定一個預(yù)測子宮瘢痕破裂的臨界值.Uharcek等［18］指出在分娩前2周內(nèi)通過超聲測定子宮下段全層厚度，≥2.5 mm時可以嘗試陰道分娩.肖曼等［19］表明，當(dāng)子宮下段肌層厚度≥1 mm時，應(yīng)積極鼓勵陰道試產(chǎn)，＜1 mm時在患者和家屬全面知情同意的情況下，仍可以嚴(yán)密監(jiān)測下陰道試產(chǎn).

本研究比較兩組孕晚期子宮下段肌層厚度時發(fā)現(xiàn)，PCSD組子宮下段肌層厚度低于NPCSD組，PCSD組肌層厚度≤0.5 mm有5例（9.4%），且3例中有1例孕晚期發(fā)生了先兆子宮破裂提前手術(shù)終止妊娠.而NPCSD組肌層厚度分布比較均勻，無≤0.5 mm的病例.在非孕期PCSD的大小與不孕和月經(jīng)量呈正相關(guān)［20］.本研究顯示，孕前對憩室大小的測量對一些風(fēng)險的評估有幫助.憩室距離漿膜面厚度與妊娠時限正相關(guān)，當(dāng)非孕時殘留肌層＜2 mm，孕后期出現(xiàn)早產(chǎn)和先兆子宮破裂的風(fēng)險越大.在PCSD組，憩室的寬度和體積較大者產(chǎn)后出血較多，可能憩室越大反映下段肌層瘢痕化越嚴(yán)重，收縮功能越差.因此，PCSD患者妊娠前應(yīng)該對憩室大小進行評估，憩室越大，直接妊娠的風(fēng)險越高.再次妊娠后孕晚期測量子宮下段肌層厚度仍有指導(dǎo)意義，增加子宮下段殘留肌層厚度的監(jiān)測頻率，及早發(fā)現(xiàn)極薄的子宮下段，適時終止妊娠，可能對避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生有一定幫助.本研究NPCSD組有1例先兆子宮破裂發(fā)生在子宮下段肌層＞1.0 mm的孕婦，提示判斷先兆子宮破裂的風(fēng)險，肌層的功能比厚度更為重要，肌層厚度與功能雖非正相關(guān)，但可作為一個重要的預(yù)測臨床風(fēng)險的檢查方法.

綜上，PCSD患者再次妊娠，孕晚期子宮下段肌層厚度明顯薄于無PCSD的瘢痕子宮患者，早產(chǎn)、子宮破裂、低體重兒的風(fēng)險相應(yīng)增加.PCSD患者孕前顯示大的瘢痕憩室未修復(fù)妊娠者，孕晚期需加密的監(jiān)測殘余肌層厚度，產(chǎn)時和產(chǎn)后需積極預(yù)防產(chǎn)后出血.

［1］LUMBIGANON P，LAOPAIBOON M，GULMEZOGLU A M，et al.Method of delivery and pregnancy outcome in Asia：the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08［J］.Lancet，2010，375（9713）：490-499.

［2］KOK N， WIERSMA I C， OPMEER B C， et al.Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous Cesarean section：a meta analysis［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2013，42（2）：132-139.

［3］VAN DER V L，LIMPERG T，VEERSEMA S，et al.Niches after cesarean section in a population seeking hysteroscopic sterilization［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2017，214（214）：104-108.

［4］ZHANG Y.A comparative study of transvaginal repair and laparoscopic repair in the management of patients with previous Cesarean scar defect［J］.JMinim Invasive Gynecol，2016，23（4）：535-541.

［5］SCHEPKER N，GARCIA-ROCHA G J，VON VERSENHOYNCK F，et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in nonpregnant women［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，291（6）：1417-1423.

［6］BARANOV A，SALVESEN K A，VIKHAREVA O.Assessment of Cesarean hysterotomy scar before pregnancy and at 11-14 weeks of gestation：a prospective cohort study［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2017，50（1）：105-109.

［7］ALLORNUVOR G F，XUE M，ZHU X，et al.The definition， aetiology， presentation， diagnosis and management of previous caesarean scar defects［J］.J Obstet Gynaecol，2013，33（8）：759-763.

［8］QUEENAN J T.How to stop the relentless rise in cesarean deliveries［J］.Obstet Gynecol，2011，118（2 Pt 1）：199-200.

［9］CHEN Y，HAN P，WANG Y J，et al.Risk factors for incomplete healing of the uterine incision after cesarean section［J］.Arch Gynecol Obstet，2017，296（2）：355-361.

［10］TANIMURA S，F(xiàn)UNAMOTO H，HOSONO T J，et al.New diagnostic criteria and operative strategy for cesarean scar syndrome：Endoscopic repair for secondary infertility caused by cesarean scar defect［J］.Obstet Gynaecol Res，2015，41（9）：1363-1369.

［11］張世妹，周丹，彭萍.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室診斷和治療進展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，2（31）：174-176.ZHANG S M，ZHOU D，PENG P.Diagnosis and treatment of previous Cesarean scar defect［J］.Chinese Journal of Practical Gynaecology and Obstetrics，2015，2（31）：174-176.

［12］謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：218-219.XIE X，GOU W L.Obstetrics and gynecology.Eighth Edition［M］.Beijing：People′s Medical Publishing House，2013，218-219.

［13］KEMP M W.Preterm birth，intrauterine infection，and fetal inflammation［J］.Front Immunol，2014.5：574.

［14］李智.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕缺陷修復(fù)術(shù)后再妊娠13例臨床分析［D］.浙江大學(xué)，2015.LIZ.Clinical analysis of 13cases subsequent pregnancy with previous cesarean scar defect post-operative repairs［D］.Zhejiang University.2015.

［15］SUAREZ S E，HALADJIAN M C，BRADBURY M.Laparoscopic isthmocele repair with hysteroscopic assistance［J］.JMinim Invasive Gynecol，2017，24（7）：S18.

［16］OVALLE A，KAKARIEKA E，RENCORET G，et al.Risk factors for preterm deliveries in a public hospital［J］.Rev Med Chil，2012，140（1）：19-29.

［17］JASTROW N，CHAILLET N，ROBERGE S，et al.Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect：a systematic review［J］.J Obstet Gynaecol Can，2010，32（4）：321-327.

［18］UHARCEK P，BRESTANSKY A，RAVINGER J，et al.Sonographic assessment of lower uterine segment thickness at term in women with previous cesarean delivery［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，292（3）：609-612.

［19］肖曼，郝傳偉，賀小薇，等.超聲檢查在疤痕子宮經(jīng)陰道分娩中的臨床價值［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（12）：2301-2302.XIAO M，HAO C，HE X，et al.Clinical value of ultrasonic examination in scar uterus by vaginal delivery［J］.Jilin Medical Journal，2013，34（12）：2301-2302.

［20］UPPAL T，LANZARONEV，MONGELLIM.Sonographically detected caesarean section scar defects and menstrual irregularity［J］.J Obstet Gynaecol，2011，31（5）：413-416.