張?jiān)娨悖?陳偉菊， 陳志麗， 黎靜

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510632）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，不包括妊娠前已經(jīng)存在的糖尿病［1］.多數(shù)GDM孕婦分娩后短期內(nèi)血糖可恢復(fù)正常，但未來發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較其他孕婦更高，且子代也是患肥胖及糖尿病的高危人群［2］.母乳作為出生后6月內(nèi)嬰兒最佳的營養(yǎng)食品，不僅能夠維持嬰兒產(chǎn)后早期血糖的穩(wěn)定性［3］，降低嬰兒發(fā)生肥胖及糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，母乳喂養(yǎng)也可以影響GDM患者產(chǎn)后的糖代謝.研究表明，母乳喂養(yǎng)的降糖作用可持續(xù)到斷奶后，使GDM產(chǎn)婦未來發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低39%～56%［4-5］.然而，國內(nèi)少有的研究顯示，GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率卻不甚理想［6-7］.本研究通過對GDM患者產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)方式進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析其相關(guān)的影響因素，為未來制定提高GDM患者母乳喂養(yǎng)率的干預(yù)措施提供依據(jù).

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

于2016年3月至2017年12月期間采用方便抽樣法通過電話回訪的方式對2016年9月至2017年6月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院生產(chǎn)出院的236例GDM患者進(jìn)行回顧性調(diào)查.本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，并在電話調(diào)查過程中對所有調(diào)查對象給予口頭知情同意的通知.

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）納入的GDM產(chǎn)婦常規(guī)OGTT篩查后符合指南［8］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）已生產(chǎn)出院6個(gè)月以上；（3）單胎妊娠；（4）無母乳喂養(yǎng)禁忌證的產(chǎn)婦；（5）產(chǎn)婦無精神疾病或嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，無智力及言語障礙；（6）自愿參與研究.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有非母乳喂養(yǎng)絕對禁忌證的傳染病，但不愿意母乳喂養(yǎng)的GDM產(chǎn)婦；（2）隆胸或紋乳暈的GDM產(chǎn)婦；（3）嬰兒存在先天畸形.

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查工具由研究者參考國內(nèi)外相關(guān)的文獻(xiàn)［9-12］，結(jié)合指南自行設(shè)計(jì)而成.問卷分為3部分，第1部分為產(chǎn)婦的人口社會學(xué)資料及查閱病例的資料，包括年齡，身高，孕前體重，學(xué)歷，職業(yè)，醫(yī)療費(fèi)用方式，產(chǎn)次，GDM史，妊娠期糖尿病分級，嬰兒出生后是否早哺乳，嬰兒性別、體重、出生方式，以及產(chǎn)后6月內(nèi)嬰兒是否進(jìn)過新生兒科.

第2部分調(diào)查GDM患者產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)狀況及相關(guān)內(nèi)容，為事實(shí)型問卷，共18個(gè)條目.第1個(gè)條目調(diào)查GDM患者產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)的方式，參照世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）發(fā)布的2008年版《嬰幼兒喂養(yǎng)評估指標(biāo)》［13］喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)及非純母乳喂養(yǎng).純母乳喂養(yǎng)是指除母乳外可口服補(bǔ)液鹽、維生素和礦物滴劑，但不給嬰兒食用其他任何液體或固體食物.剩下17個(gè)條目每個(gè)條目僅有“是”及“否”兩個(gè)答案，內(nèi)容涉及GDM產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度，母乳喂養(yǎng)涉及的困難，母乳喂養(yǎng)的資源及獲得母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)，對血糖的態(tài)度.

第3部分為GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及疾病知識問卷，以計(jì)分的形式評價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤或不確定計(jì)0分，通過對20名GDM產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)調(diào)查，該部分內(nèi)部一致性Cronbach’α系數(shù)結(jié)果為0.758.同時(shí)，經(jīng)由3名護(hù)理專家審核，整個(gè)問卷具有良好的表面效度.

1.3 調(diào)查方法

采用便利抽樣法，通過電話回訪的方式對已生產(chǎn)出院6月以上的GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的狀況進(jìn)行回顧性調(diào)查.研究者通過電話首先耐心解釋研究目的、意義，征得其口頭同意后，對產(chǎn)婦進(jìn)行一對一的詢問，由研究者根據(jù)產(chǎn)婦的回答對問卷進(jìn)行客觀地填寫.所有問卷均采用不記名的方式.

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)采用雙人核對錄入，應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.所有變量用百分率、（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s）表示；根據(jù)GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)方式的調(diào)查結(jié)果分別純母乳喂養(yǎng)組及非純母乳喂養(yǎng)組，先采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)對變量進(jìn)行單因素分析，再對有意義的變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn) α＝0.05.

2 結(jié)果

2.1 GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式及一般情況

本研究共收集到250份問卷，剔除無效問卷11份，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除3份問卷，最終獲得有效問卷 236份.問卷有效率為 94.4%.236例GDM產(chǎn)婦平均年齡（32.78±5.02）歲；孕前 BMI為（21.77±1.54）kg/m2；其嬰兒平均體質(zhì)量為（3.20±0.43）kg.GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)為113例，占47.88%；非純母乳喂養(yǎng)為123例，占52.12%.兩組一般情況比較（表1）.單因素結(jié)果顯示，嬰兒出生后早哺乳（P＝0.048）及其出生體質(zhì)量（P＝0.025）影響GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)方式的影響因素.

表1 GDM產(chǎn)婦的一般情況Table 1 The general characteristics of GDM women postpartum n（%）

2.2 GDM產(chǎn)婦知識得分及影響其不同母乳喂養(yǎng)方式的單因素分析

236例GDM產(chǎn)婦知識得分總均分為（6.79±2.17）.其中，“母乳喂養(yǎng)能降低妊娠期糖尿病產(chǎn)婦未來患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)”及“母乳喂養(yǎng)能降低妊娠期糖尿病產(chǎn)婦的寶寶未來患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)”正確率最低，分別為29.66%及31.36%.“對寶寶來講，母乳比奶粉營養(yǎng)價(jià)值更高”、“母乳喂養(yǎng)能增強(qiáng)寶寶的抵抗力”、“母乳能完全滿足6個(gè)月寶寶的全部營養(yǎng)需求，不需要添加任何食物和飲料”正確率較高.復(fù)查血糖條目中，產(chǎn)后復(fù)查口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）者僅有29例，占12.29%；此外，對影響 GDM產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)方式的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析，不同喂養(yǎng)方式的GDM產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度等各方面的情況不一（表2）.

表2 影響GDM產(chǎn)婦不同母乳喂養(yǎng)方式的單因素分析Table 2 The univariate analysis of different breastfeeding patterns in GDM women n（%）

2.3 GDM產(chǎn)婦不同母乳喂養(yǎng)方式的多因素分析

對單因素篩選出的有顯著差異的影響因素進(jìn)行多因素非條件logistic回歸分析，計(jì)算變量的OR值.進(jìn)入回歸模型的方法為Enter選擇法，即將所有的自變量一次性納入方程中，設(shè)置納入標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α＝0.10.多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，對母乳喂養(yǎng)更有信心（OR＝4.545，95%CI1.897～10.890），不因?yàn)樗哔|(zhì)量影響母乳喂養(yǎng)方式的選擇（OR＝3.856，95%CI1.649～9.014），產(chǎn)后6月內(nèi)沒有自覺乳汁分泌不足 （OR＝20.860，95%CI7.978～54.540），產(chǎn)后6月內(nèi)社區(qū)工作人員有過母乳喂養(yǎng)的隨訪指導(dǎo)（OR＝3.612，95%CI1.500～8.697），產(chǎn)后 6月內(nèi)注重運(yùn)動（OR＝2.660，95%CI1.099～6.437）為GDM產(chǎn)婦6月時(shí)純母乳喂養(yǎng)方式的保護(hù)因素，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3，P＜0.05）.

表3 影響GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式的非條件logistic回歸分析Table 3 The multivariate unconditional logistic regression analysis of different breastfeeding patterns in GDM women

3 討論

WHO建議產(chǎn)婦在嬰兒最初6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月至2歲之間在添加輔食的基礎(chǔ)上，仍可繼續(xù)進(jìn)行母乳喂養(yǎng).本研究顯示，GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率為48.73%，較前人的研究產(chǎn)后6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率［6-7］有提升，可能與愛嬰醫(yī)院對母乳的宣傳，社會環(huán)境對母乳知識的普及讓特別多產(chǎn)婦認(rèn)識到母乳的益處有關(guān).然而，GDM人群產(chǎn)后6月的純母乳喂養(yǎng)率仍有提升的空間.

純母乳喂養(yǎng)組及非純母乳喂養(yǎng)組GDM產(chǎn)婦的年齡，學(xué)歷，職業(yè)等基本情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.嬰兒是否早哺乳以及其出生體質(zhì)量在單因素分析結(jié)果中顯示是影響GDM患者產(chǎn)后喂養(yǎng)方式的影響因素.早哺乳的重要性一直由國內(nèi)外的學(xué)者所倡導(dǎo).嬰兒吸吮母親的乳頭刺激使產(chǎn)婦下丘腦垂體釋放催乳素，促使其乳房分泌乳汁［14］.而未早哺乳者，催乳素未釋放，長時(shí)間可能導(dǎo)致后期嬰兒吸吮刺激無效，產(chǎn)婦乳汁分泌不足.此外，如今GDM產(chǎn)婦雖說在孕期時(shí)血糖管理地更規(guī)范，卻仍有早產(chǎn)以及生出巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，嬰兒出生體質(zhì)量偏高或偏低都有可能導(dǎo)致其在出生后即刻與母親分離，做不到有效的早開奶，從而影響其后期母乳喂養(yǎng)方式的選擇.然而，多因素分析顯示早哺乳及嬰兒體質(zhì)量不是影響因素，提示可能其他因素更易影響GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)方式.

研究結(jié)果表明母乳喂養(yǎng)知識以及個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)并非GDM產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的影響因素，可能是本研究問卷中對母乳知識的設(shè)置集中在于代謝方面的益處.根據(jù)知識得分情況推測，GDM產(chǎn)婦獲得普及化的指導(dǎo)，認(rèn)識到母乳相對配方奶好，對寶寶的抵抗力好等而選擇母乳喂養(yǎng)，但總體認(rèn)知片刻還不夠深入，僅有不足32%的GDM人群知曉母乳喂養(yǎng)能幫助其及子代降低未來發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)［15］.國外的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示部分GDM產(chǎn)婦因擔(dān)心血糖高通過母乳傳給寶寶而不愿母乳喂養(yǎng)［16］.而本研究中GDM產(chǎn)婦對于母乳并不會因?yàn)槿焉锲谘歉邆鹘o寶寶的正確率雖然僅有75.42%，但真正認(rèn)為血糖高會傳染給寶寶的人數(shù)卻很少，剩下的大部分GDM產(chǎn)婦大多因未考慮過相關(guān)的問題而在條目中選擇不確定.

對于GDM產(chǎn)婦而言，母乳喂養(yǎng)對其及子代帶來的代謝方面的益處遠(yuǎn)超過母乳的其他益處，而有代謝問題的人群更需要獲得母乳喂養(yǎng)的支持［17］.然而，目前醫(yī)護(hù)人員對GDM人群授課或是臨床中，關(guān)注點(diǎn)集中于妊娠期的血糖管理及妊娠結(jié)局，缺乏對其產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)與宣教.當(dāng)GDM人群感知到其相關(guān)的母乳喂養(yǎng)益處時(shí)，其母乳喂養(yǎng)的行為能有效地改善［18］.因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對GDM人群給予個(gè)體化的母乳喂養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)貫穿產(chǎn)前產(chǎn)后整個(gè)過程，讓其更多地了解母乳帶給其與子代在代謝方面的益處，影響其母乳喂養(yǎng)方式的選擇并延長期母乳喂養(yǎng)的時(shí)間.

多因素回歸分析結(jié)果顯示，GDM產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)更有信心不會因?yàn)樗哔|(zhì)量改變母乳喂養(yǎng)方式的選擇，更易于純母乳喂養(yǎng).從知信行角度來講，對母乳喂養(yǎng)有信心，沒有過度擔(dān)憂，在遇到母乳喂養(yǎng)相關(guān)困難的GDM產(chǎn)婦能更從容的解決問題，積極的態(tài)度是其母乳喂養(yǎng)行為的動力［19］.而很多產(chǎn)婦為了夜晚睡眠更好，選擇給嬰兒添加奶粉.

產(chǎn)后6月內(nèi)注重運(yùn)動也是GDM患者產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)方式的影響因素，可能與其為身材美觀而注重運(yùn)動，同時(shí)知道母乳喂養(yǎng)有利于其產(chǎn)后身材恢復(fù)有關(guān).此外，復(fù)查血糖及飲食中注意血糖問題并不是GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)方式的影響因素.有研究顯示GDM人群擔(dān)心血糖高傳給嬰兒而不愿母乳喂養(yǎng)［20-21］，本研究中GDM產(chǎn)婦并不會因?yàn)閷ρ堑年P(guān)注而影響其母乳喂養(yǎng)行為，反而因?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)而缺乏對血糖的關(guān)注.GDM產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)后6～12周復(fù)查OGTT［8］.本研究中，所有GDM患者產(chǎn)后復(fù)查OGTT的僅占12.29%，且產(chǎn)后對自身的飲食關(guān)注也較少.無論是純母乳喂養(yǎng)還會非純母乳喂養(yǎng)的GDM產(chǎn)婦，大部分認(rèn)為產(chǎn)后血糖就恢復(fù)正常，縱然知曉未來的風(fēng)險(xiǎn)但并不在于當(dāng)下；同時(shí)，一小部分對血糖方面認(rèn)知較高的GDM產(chǎn)婦，也認(rèn)為在產(chǎn)后為保證給嬰兒母乳供給充足，飲食上不再考慮血糖問題，高頻率的攝入高脂肪、油膩的湯水.事實(shí)上，產(chǎn)后合理的膳食結(jié)構(gòu)，如紅豆，大米等雜糧適量取代濃膩湯水的攝入［22］既能保證母乳的充足，又能幫助GDM人群調(diào)節(jié)血糖并減輕體質(zhì)量.因此，對GDM人群產(chǎn)后合理飲食指導(dǎo)必不可少.

GDM產(chǎn)婦主觀上的自覺母乳分泌不足是其產(chǎn)后6個(gè)月母乳喂養(yǎng)行為最大影響因素，與國外Morrison等［9］的研究結(jié)果一致.GDM產(chǎn)婦本身存在的肥胖或高齡使其泌乳啟動延遲即泌乳啟動開始時(shí)間超過72 h［23-24］無法泌出初乳，導(dǎo)致嬰兒進(jìn)食奶粉；待GDM產(chǎn)婦母乳分泌足夠時(shí)，嬰兒可能已經(jīng)產(chǎn)生乳頭混淆，不太愿意吸吮母乳，可能導(dǎo)致GDM產(chǎn)婦產(chǎn)生生理上的自覺母乳分泌不足，無法喂飽嬰兒而添加奶粉.還有部分GDM初產(chǎn)婦可能經(jīng)驗(yàn)的不足無法有效地判斷嬰兒是否攝入足夠，產(chǎn)生心理上的自覺乳汁分泌不足，若有社區(qū)工作人員產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的隨訪指導(dǎo)可在一定程度上幫其解決的困難，因此社區(qū)工作人員的隨訪指導(dǎo)也是其中一項(xiàng)影響因素.但社區(qū)工作人員的指導(dǎo)仍缺乏個(gè)體化，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合社區(qū)工作人員，加強(qiáng)產(chǎn)后隨訪，及時(shí)了解GDM人群母乳喂養(yǎng)的困難，正確的引導(dǎo)并安撫GDM產(chǎn)婦的情緒，盡可能地實(shí)施一對一的針對性指導(dǎo)，幫助其解決相關(guān)困難.

本研究結(jié)果提示GDM人群對血糖的態(tài)度并不影響其母乳喂養(yǎng).對于GDM人群，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)支持體系，專業(yè)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合指導(dǎo)，包括營養(yǎng)師、國際泌乳師以及產(chǎn)科、兒科及內(nèi)分泌的醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作人員，提供詳盡的可利用資源，提供個(gè)體化的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，貫穿孕前至產(chǎn)后整個(gè)過程.讓GDM產(chǎn)婦知悉母乳喂養(yǎng)在代謝方面的益處，樹立對母乳、血糖以及飲食之間正確的觀念，并及時(shí)幫助其在產(chǎn)后克服相關(guān)的困難增加其母乳喂養(yǎng)率及延遲喂養(yǎng)時(shí)間.

［1］BASEVI V. Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2011，34（S1）：S62-S69.

［2］BELLAMY L，CASAS J P，HINGORANI A D，et al.Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes：a systematic review and meta-analysis［J］.The Lancet，2009，373（9677）：1773-1779.

［3］CHERTOK IR A，RAZ I，SHOHAM I，et al.Effects of early breastfeeding on neonatal glucose levels of term infants born to women with gestational diabetes［J］.Journal of Human Nutrition and Dietetics，2009，22（2）：166-169.

［4］SLUSSER W.Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries［J］.Aap Grand Rounds，2007，18（2）：15-16.

［5］OREILLY M W，AVALOSG，DENNEDY M C，et al.Atlantic DIP：high prevalence of abnormal glucose tolerance post partum is reduced by breast-feeding in women with prior gestational diabetes mellitus［J］.European Journal of Endocrinology，2011，165（6）：953-959.

［6］戴宏平，胡和平.妊娠期糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)狀況的臨床分析［J］.中國婦幼保健，2012，27（7）：1001-1003.DAIH P，HU H P.Clinical analysis of breastfeeding status of pregnant women with gestational diabetes mellitus［J］.Maternal and Child Health Care of China，2012，27（07）：1001-1003.

［7］張紹敏.產(chǎn)后不同階段妊娠糖尿病產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)狀況及影響因素研究［J］.中國婦幼保健，2015，30（33）：5765-5767.ZHANG S M.Study on breastfeeding status and influencing factors of pregnant women with diabetes mellitus in different stages postpartum［J］.Maternal and Child Health Care of China，2015，30（33）：5765-5767.

［8］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并糖尿病診治指南（2014）［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（8）：561-569.Obstetrics section of the Chinese medical association of gynecology and obstetrics.Guide for diagnosis and treatment of gestational diabetes mellitus［J］.Chinese Journal of Obstetrics and gynecology，2014，49（8）：561-569.

［9］MORRISON M K，COLLINSC E，LOWE JM，et al.Factors associated with early cessation of breastfeeding in women with gestational diabetesmellitus［J］.Women and Birth，2015，28（2）：143-147.

［10］SOLTANIH，DICKINSON FM，KALK J，et al.Breast feeding practices and views among diabetic women：a retrospective cohort study［J］.Midwifery，2008，24（4）：471-479.

［11］張利娟，張廣清，楊明，等.181例住院初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)方式的影響因素分析［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（19）：6-10.ZHANG L J，ZHANG G Q，YANG M，et al.PRECEDE Model-based analysis of breastfeeding pattern of primiparas and its influence factors［J］.Journal of Nursing，2014，21（19）：6-10.

［12］趙旻.北京地區(qū)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能及其影響因素的研究［D］；中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)，2008.ZHAO W.Factors assoeiated with breastfeeding self efficacy among Beijing new mother［D］；Peking Union Medical College，2008.

［13］WHO/UNICEF/IFPRI/YCDavis/FANTA/AED/USAID.Indicators for assessing infant and young child feeding practices［R］.Part 1：Definition.Geneva：WHO，2008：2-11.

［14］趙加清.產(chǎn)后綜合護(hù)理對妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦哺乳情況及身體康復(fù)的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（12）：153-156.ZHAO J Q.Influence of comprehensive nursing on postpartum breast-feed and physical rehabilitation for pregnant puerperae combined with diabetes［J］.Journalof Clinical Medicine in Practice，2015，19（12）：153-156.

［15］MUCH D，BEYERLEIN A，ROSSBAUER M，et al.Beneficial effects of breastfeeding in women with gestational diabetesmellitus［J］.Molecular metabolism，2014，3（3）：284-92.

［16］JAGIELLO K P，AZULAY CHERTOK I R.Women′s experiences with early breastfeeding after gestational diabetes［J］.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs，2015，44（4）：500-509.

［17］GLOVER A V，BERRY D C，SCHWARTZ T A，et al.The association of metabolic dysfunction with breastfeeding outcomes in gestational diabetes［J］.Am J Perinatol，2018.DOI：10.1055/s-0038-1626713.

［18］WALLENBORN J T，PERERAR A，MASHO S W.Breastfeeding after gestational diabetes：does perceived benefits mediate the relationship？［J］. Journal of pregnancy，2017，ID：9581796.

［19］李維瑜，劉靜，余桂林，等.知信行理論模式在護(hù)理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（6）：107-110.LIW Y，LIU J，YU G L，et al.Application of the knowledge-belief-practice model in nursing practice：current status and prospects［J］.Journal of Nursing Science，2015，30（6）：107-110.

［20］HIRST JE，TRAN T S，DO M A T，et al.Women with gestational diabetes in Vietnam：a qualitative study to determine attitudes and health behaviours［J］.BMC Pregnancy and Childbirth，2012，12（1）：81-81.

［21］JAGIELLO K P， CHERTOK I R A. Women′s experiences with early breastfeeding after gestational diabetes［J］.Journal of Obstetric，Gynecologic，＆Neonatal Nursing，2015，44（4）：500-509.

［22］范志紅.范志紅詳解孕產(chǎn)婦飲食營養(yǎng)全書［M］.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2017.FAN Z J.The introduction tomaternal diet and nutrition by Fan Zhihong［M］.Beijing：Chemical Industry Press，2017.

［23］MATIAS S L，DEWEY K G，QUESENBERRY C P，JR.，et al.Maternal prepregnancy obesity and insulin treatment during pregnancy are independently associated with delayed lactogenesis in women with recent gestational diabetesmellitus［J］.Am J Clin Nutr，2014，99（1）：115-121.

［24］CHAPMAN D J.Risk factors for delayed lactogenesis among women with gestational diabetes mellitus［J］.Journal of Human Lactation：Official Journal of International Lactation Consultant Association，2014，30（2）：134-135.