楊曉榮，侯曉進(jìn)，陸定松，楊鎖平，岳賢鋒

（延安大學(xué)咸陽醫(yī)院 手足外科，陜西 延安 712000）

2010年6月-2016年3月，我科采用帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣+植骨再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損6例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例6指，男5例，女1例；年齡20～48歲，平均30.5歲。致傷原因：壓砸傷4例，攪軋傷1例，電鋸毀損傷1例。4例為急診外傷再造，2例為外院再植壞死后亞急診再造。Ⅱ度缺損2例，Ⅲ度缺損4例。供區(qū)趾直接短縮游離植皮2例趾游離髂骨填塞骨缺損帶蒂皮瓣修復(fù)3例，帶血管游離髂骨骨皮瓣修復(fù)1例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，5例為單組手術(shù)，帶血管游離髂骨骨皮瓣修復(fù)為分組手術(shù)。

單組手術(shù)：按手部清創(chuàng)，受區(qū)創(chuàng)面準(zhǔn)備-帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣的切取-游離骨的切取-受區(qū)的修復(fù)-帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣的移植、再造的順序進(jìn)行。

分組手術(shù)：一組進(jìn)行受區(qū)的清創(chuàng)、準(zhǔn)備，帶血管游離髂骨的切取，另一組切取帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣。然后一組進(jìn)行趾受區(qū)的修復(fù)，另一組進(jìn)行甲瓣的移植再造。

受區(qū)準(zhǔn)備：徹底清創(chuàng)，對(duì)再植失敗的手指進(jìn)行遠(yuǎn)端解脫、清創(chuàng)。如為拇指的Ⅱ度缺損，需咬去近端的關(guān)節(jié)面，解剖出受區(qū)的神經(jīng)、血管、肌腱以備用。

甲瓣的移植再造：將甲瓣斷蒂，游離髂骨修整塑形后連同趾間關(guān)節(jié)克氏針貫穿固定于指骨上，使指甲與髂骨貼服嚴(yán)密。修復(fù)伸屈肌腱，顯微鏡下吻合神經(jīng)、血管。

2 結(jié)果

本組6例6指全部成活，術(shù)后均無血管危象發(fā)生，所有病例獲得了3～12個(gè)月的隨訪，再造拇指痛溫感覺恢復(fù)良好，兩點(diǎn)辨別覺5～7 mm，指甲外形生長(zhǎng)良好，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲50°～70°。隨訪半年的X光片見手指趾所植髂骨骨痂生成良好，有輕度骨吸收但無延遲愈合現(xiàn)象。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)手功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，優(yōu)4例，良1例，可1例，優(yōu)良率83.3%。趾外形良好，步態(tài)平穩(wěn)，步行無疼痛，無潰瘍。患者對(duì)再造拇指、供區(qū)趾外形及功能均滿意。

典型病例：患者 男，42歲。因刀砍傷致右拇指于腕掌關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端完全離斷，在外省行右拇指再植術(shù)。術(shù)后拇指部分成活，指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)壞死，近端部分皮膚壞死缺損。擴(kuò)創(chuàng)后拇指Ⅲ度缺損，在氣管插管全麻下行帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣+髂骨拇指再造術(shù)。趾供區(qū)短縮固定，游離植皮。術(shù)后拇指和足趾感覺、外形、功能均恢復(fù)良好（圖1-14）。

3 討論

拇指的功能占手功能的40%，因此拇指的缺損大多需要再造。拇指再造的方法較多，拇指Ⅱ-Ⅲ度缺損傳統(tǒng)的再造方法是切取帶趾趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的骨甲瓣及腱性系統(tǒng)來再造拇指。遺留的問題是趾的短縮，對(duì)足部的外形和功能影響均較大。我們不能一味的顧手不顧腳，如何將足部的創(chuàng)傷減少到最小程度，是應(yīng)該重視的問題[1]。

3.1 該手術(shù)的可行性和意義

足趾的解剖結(jié)構(gòu)與手指相似 ，對(duì)于拇指的Ⅱ～Ⅲ度缺損，以趾為供區(qū)，游離移植進(jìn)行再造仍然是目前最好的修復(fù)方法[2]。二者組織同源，結(jié)構(gòu)相似，帶有指紋，趾甲、皮膚關(guān)節(jié)、形狀均較相近。足趾的血管神經(jīng)支配具有多元性的特點(diǎn)，它接受脛腓雙側(cè)的血管神經(jīng)支配，而且在關(guān)節(jié)附近有豐富的血管神經(jīng)支配。因此我們?cè)谇腥е洪g關(guān)節(jié)的甲瓣時(shí)，使趾間關(guān)節(jié)腓側(cè)與甲瓣相連，特別是包含有跖橫動(dòng)脈的趾間關(guān)節(jié)的甲瓣供血和神經(jīng)支配更應(yīng)該沒有問題。趾間關(guān)節(jié)在切取截骨時(shí)近端在關(guān)節(jié)囊以近，遠(yuǎn)端在伸屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)，所以可以確保趾間關(guān)節(jié)和腱性動(dòng)力系統(tǒng)的完整。殘留遠(yuǎn)端趾骨與趾脛側(cè)皮膚軟組織相連，可以確保其血運(yùn)。而手指和足趾的游離髂骨鉆孔植骨，骨折斷端通過血腫形成而出現(xiàn)軟骨內(nèi)化骨，骨折遠(yuǎn)近端成活的細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)膜內(nèi)化骨；鉆孔后的滲血可以營(yíng)養(yǎng)髂骨，使其不至于完全吸收。通過髂骨的鉆孔，毛細(xì)血管、血管周圍組織和骨原細(xì)胞均會(huì)迅速長(zhǎng)入多孔的髂骨中，通過軟骨內(nèi)化骨而形成新骨。因髂骨缺血時(shí)間較短，在上述諸多病理生理改變中，一是有很多成活的成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，二是有很多骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）參與其中，通過各種形式的成骨與破骨，最終完成髂骨的血運(yùn)重建與爬行替代。最終再造了拇指，最大限度地保留了趾的外形和功能[3]。推而廣之，此類術(shù)式稍加改進(jìn)也可以對(duì)其他手指的Ⅱ～Ⅲ度缺損進(jìn)行再造。

圖1,2 右拇指遠(yuǎn)端完全離斷再植術(shù)后，指間關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端缺血壞死創(chuàng)面

圖3 皮瓣設(shè)計(jì)

圖4,5 帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣＋髂骨瓣切取

圖6,7 移植再造術(shù)后

圖8 供區(qū)修復(fù)術(shù)后

圖9,10 術(shù)后隨訪

圖11 供區(qū)恢復(fù)

圖12 術(shù)后X線復(fù)查情況

圖13,14 術(shù)后供受區(qū)外觀及功能恢復(fù)情況

3.2 趾供區(qū)的修復(fù)

5例取游離髂骨，將其分成兩部分備用。其中2例將趾遠(yuǎn)近趾骨直接短縮固定，游離植皮覆蓋。該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間較短。另3例取游離髂骨的一部分填塞趾間關(guān)節(jié)缺損處，克氏針貫穿固定，跗外側(cè)皮瓣帶蒂修復(fù)。髂骨填塞時(shí)，先將髂骨鉆孔，可將髂骨修整成稍短于缺損部再行填塞，因該趾沒有趾甲，不需將其恢復(fù)至正常趾一樣長(zhǎng)度，以免趾穿鞋時(shí)摩擦的難受。跗外側(cè)皮瓣供區(qū)游離植皮。1例因拇指為Ⅲ度缺損，且近節(jié)指骨缺損較多甲瓣供區(qū)采用帶血管的游離髂骨骨皮瓣進(jìn)行修復(fù)。將旋髂深動(dòng)脈與趾腓側(cè)趾固有動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與跖底淺靜脈吻合。皮瓣中的旋髂淺動(dòng)脈與旋髂深動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)支吻合。皮瓣中的淺靜脈與足背淺靜脈吻合。皮瓣中的腹股溝神經(jīng)與趾腓側(cè)趾固有神經(jīng)接合。該術(shù)式趾供區(qū)的修復(fù)方法恢復(fù)了趾的長(zhǎng)度及感覺，外形較為理想。

3.3 該手術(shù)方案的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴再造拇指具有正常拇指的外形、功能與感覺。⑵拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損，傳統(tǒng)的再造大多是用趾、第2足趾末節(jié)甚至趾間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)甲瓣來修復(fù)[4]。這樣往往需犧牲足趾的一部分來再造手指，遺留足趾的部分缺失，足趾的外形和功能大多會(huì)受些影響，患者往往難以接受[4]。帶趾間關(guān)節(jié)的甲瓣再造拇指Ⅱ～Ⅲ度缺損不但再造了功能與外形良好的拇指，而且重建了供區(qū)趾的外形與功能。再造6例拇指，患者均較滿意。缺點(diǎn)：⑴該手術(shù)較為復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)。⑵需從髂骨取骨，帶來額外損傷。⑶吻合血管的髂骨骨皮瓣手術(shù)需兩組完成，存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴甲瓣切取時(shí)，必須使趾間關(guān)節(jié)與趾腓側(cè)瓣相連，切取趾間關(guān)節(jié)時(shí)予以保護(hù)，以免趾間關(guān)節(jié)術(shù)后缺血、壞死、吸收。⑵指間關(guān)節(jié)切取時(shí)必須保證其關(guān)節(jié)及附屬結(jié)構(gòu)、腱性系統(tǒng)的完整。⑶游離髂骨植骨必須多處鉆孔，以保證其術(shù)后不被完全吸收。⑷帶血管髂骨皮瓣修復(fù)趾供區(qū)時(shí)趾供區(qū)的的血管神經(jīng)必須預(yù)留標(biāo)記且盡可能留長(zhǎng)一些，以免吻合時(shí)帶來一定難度。⑸帶血管髂骨皮瓣修復(fù)趾供區(qū)時(shí)，旋髂淺動(dòng)脈必須與旋髂深動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支或足部其他動(dòng)脈吻合，以免皮瓣壞死。

[1]方光榮.再植與再造的現(xiàn)狀與展望[J].中華顯微外科雜志,2011,34(2):92-94.

[2]張宏勛,丁小衍.利用一個(gè)足趾游離移植同時(shí)修復(fù)兩個(gè)手指軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2011,34(2):95-97.

[3]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2008.1886-1887.

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