李華光，張海峰，劉壯，王琦，孫朔寧，李滿，李曄，劉冠超，金光，于冰

（四平市中心醫(yī)院 手足燒傷外科，吉林 四平 136000）

外翻是足踝疾病中的常見病、多發(fā)病。保守治療雖然可緩解癥狀，但不能矯正畸形，癥狀仍會持續(xù)加重，手術(shù)是治療本病的可靠方法。2015年6月-2017年3月，對我科收治的18例輕中度外翻患者，采用Chevron截骨術(shù)結(jié)合遠(yuǎn)端軟組織松解應(yīng)用全螺紋加壓螺釘進(jìn)行治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男3例(5足)，女15例(22足)；年齡31～65歲，病程8～56個月?；颊呔髟V第 1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，均有不同程度外翻及第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛性突出。X線片示：HVA（29.44±3.79）°，IMA（13.07±2.62）°?；颊呔?jīng) 6 個月以上保守治療無效。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡＜65歲。⑵無周圍血管神經(jīng)病變，無局部感染，無明顯跖趾關(guān)節(jié)僵硬，無轉(zhuǎn)移性跖痛癥。⑶有第1跖趾關(guān)節(jié)功能性疼痛等癥狀的輕中度外翻畸形。⑷第1，2跖骨間角(IMA)≤16°外翻角(HVA)＜40°。

選取四平市中心醫(yī)院手足外科 2015年6月-2017年5月收治的符合輕、中度外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)的18例（共27足）患者，采用遠(yuǎn)端 Chevron截骨術(shù)聯(lián)合遠(yuǎn)端軟組織松解治療。在手術(shù)前后拍攝足負(fù)重正側(cè)位X線片。測量外翻角（HVA）、第1-2跖骨間角(IMA)、跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角 (DMAA)、趾趾骨間角（IPA）、第 1，2跖骨遠(yuǎn)端長度差（MPD）、關(guān)節(jié)適合性、脛側(cè)籽骨位置（TSP）。應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)及AOFAS評分量表對患者進(jìn)行術(shù)前術(shù)后評定，并進(jìn)行術(shù)后主觀感覺評價(jià)。

1.2 手術(shù)方法

足背及踝管神經(jīng)阻滯麻醉。在第1，2跖骨趾蹼之間另作一長約2 cm縱行切口，松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，切斷收肌、聯(lián)合腱、籽骨懸韌帶等。以第1跖骨頭為中心，作背內(nèi)側(cè)縱行切口，暴露關(guān)節(jié)囊(注意避免損傷皮神經(jīng)和淺表靜脈)?！癓”形切開關(guān)節(jié)囊，使內(nèi)側(cè)突起完全顯露(注意不要剝除跖骨頭、跖骨頸背外側(cè)和外側(cè)面的關(guān)節(jié)囊)。自矢狀溝旁1 mm處開始切除內(nèi)側(cè)突起，擺鋸以第1跖骨頭中心為頂點(diǎn)做“V”形截骨，并使跖側(cè)與背側(cè)臂之間的夾角為70°～90°。用巾鉗固定第1跖骨干，同時向外推移截骨的頭端，一般移位范圍不超過跖骨寬度的50%，長度5～7 mm。再用擺鋸修整跖骨頭端外移后跖骨近段暴露的內(nèi)側(cè)突起，使其跖骨頸與跖骨遠(yuǎn)端的骨干外形一致。用全螺紋加壓鈦金螺釘固定截骨面，螺釘埋于跖骨內(nèi)，使指處于外翻約5°的位置，用“緊縮縫合”法做內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的緊縮成形。

1.3 術(shù)后處理

第1，2足趾之間墊適量紗布，術(shù)后1 d可穿前足免負(fù)重鞋行走，術(shù)后3個月患足可完全負(fù)重。

2 結(jié)果

18例患者全部獲得隨訪，隨訪時間6～24個月。切口均甲級愈合，截骨斷端均達(dá)到骨性愈合，無畸形愈合、骨壞死及重要血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生，患足疼痛消失或明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)側(cè)突起消失。術(shù)后HVA為（16.64±1.56）°，IMA為（6.56±1.55）°。應(yīng)用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會制定的AOFAS評分系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)，由術(shù)前（50.11±3.85）分提高至術(shù)后（85.33±3.27）分(P＜0.05，圖 1-4)。

3 討論

3.1 手術(shù)方式選擇

外翻手術(shù)方式分為軟組織手術(shù)、骨性手術(shù)或軟組織與骨性聯(lián)合手術(shù)。據(jù)報(bào)道外翻矯形術(shù)的手術(shù)方式多達(dá)200余種[2]，但每一種手術(shù)都各有其優(yōu)缺點(diǎn)，有報(bào)道[3]認(rèn)為沒有一種方法可以同時矯正外翻所有的病理改變。手術(shù)方式的選擇主要基于以下要素：HVA，IMA、跖骨內(nèi)收程度、跖骨長度、第1跖骨矢狀面位置、第1跖楔關(guān)節(jié)是否松弛、骨密度等[4]。根據(jù)HVA等因素，Mann[5]介紹了一種較為實(shí)用的治療分類指南：HVA＜25°，可選擇Chevron截骨術(shù)、Mitchell截骨術(shù)或遠(yuǎn)端軟組織重建術(shù)；HVA 25°～40°，可選擇Chevron和Akin截骨術(shù)、Mitchell截骨術(shù)或遠(yuǎn)端軟組織重建和近端截骨術(shù)；HVA＞40°，可選擇Chevron和Akin截骨術(shù)、Akin和第1楔骨開放楔形截骨術(shù)、第1跖骨弧形截骨術(shù)等。其中HVA＜40°，第1跖趾關(guān)節(jié)對合良好的患者，更適合選用 Chevron截骨術(shù)?？梢钥闯鯟hevron截骨術(shù)的適應(yīng)范圍非常廣泛。

圖1 右外翻術(shù)前

圖2 術(shù)前X線片示HMA 15°

圖2 術(shù)后X線片示HMA9°

圖4 術(shù)后隨訪

3.2 外翻的分型

外翻分型方法較多，比較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)測量HVA和IMA外翻可以分為輕、中、重度。輕度外翻 HVA 15°～20°，IMA 9°～11°；中度外翻HVA 20°～40°，IMA 11°～16°；重度外翻 HVA＞40°，IMA＞16°。

3.3 固定方法的選擇

外翻矯形手術(shù)的固定方法有很多種，目前的內(nèi)固定方法相比20年前發(fā)生了巨大的變化。實(shí)際上，最初的Ausin術(shù)式并不需要進(jìn)行內(nèi)固定，因此開展較為普遍。然而隨著AO組織對內(nèi)固定的推廣及改進(jìn)外翻術(shù)式逐步向截骨及融合方向發(fā)展。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定使患者能夠進(jìn)行早期康復(fù)及功能鍛煉，從而獲得更好的療效。⑴克氏針固定：優(yōu)點(diǎn)，操作簡單、價(jià)格低廉。缺點(diǎn)，盡管能夠在骨折斷端保持一定的穩(wěn)定性，但是不能實(shí)現(xiàn)骨折斷端加壓固定。⑵張力帶鋼絲，在截骨面周圍進(jìn)行環(huán)扎固定，能使斷端加壓，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者適用，因?yàn)槁葆敓o法實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的固定。其次，張力帶鋼絲可以用于輔助固定或作為主要固定方法失效時的補(bǔ)救措施。⑶螺釘固定，足踝外科最為常用的固定方法仍為螺釘固定。螺釘通過在截骨面或融合關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生加壓固定從而提供穩(wěn)定。常用的有皮質(zhì)骨螺釘，當(dāng)皮質(zhì)骨骨量充分時考慮使用。還有比較新型的全螺紋加壓螺釘，該螺釘通過螺紋的不等距可以在擰入骨質(zhì)的時候形成加壓作用，并可以將螺釘全部埋入骨質(zhì)。⑷鋼板固定，目前存在多種鋼板。低切跡鋼板使用最為廣泛，可放在背側(cè)，也可放在內(nèi)側(cè)。傳統(tǒng)的不銹鋼鋼板能夠提供堅(jiān)強(qiáng)固定，故常被應(yīng)用在牢固固定時。鎖定鋼板特別適用于骨質(zhì)疏松的患者，不需要鋼板與骨質(zhì)間產(chǎn)生加壓作用[7]。

3.4 該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

Chevron截骨術(shù)最早由Austin于1981年報(bào)道，故又稱為Austin手術(shù)，是第1跖骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)的一種[8，9]。手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴盡量保留淺靜脈以減輕術(shù)后水腫。⑵不要剝離跖骨頭、跖骨頸背外側(cè)和外側(cè)面的關(guān)節(jié)囊，以免破壞跖骨頭血供。⑶切除內(nèi)側(cè)突起時，不應(yīng)去除跖骨頭內(nèi)的骨松質(zhì)，以免加大骨質(zhì)延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。⑷全螺紋鈦釘固定骨折斷端，擰入跖骨頭內(nèi)，不能穿出關(guān)節(jié)面。

該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴操作容易，術(shù)后并發(fā)癥少，能提供矢狀面上良好的穩(wěn)定性，術(shù)后即可早期負(fù)重。⑵對跖趾關(guān)節(jié)的功能影響較小，橫向嵌插使得在水平面上的穩(wěn)定性較好。⑶全螺紋鈦釘固定骨折斷端，形成斷端加壓，固定牢固，骨折愈合率高，無需二次手術(shù)取出。⑷“V”形截骨面位于跖骨頭松質(zhì)骨內(nèi)，有利于截骨端愈合。

[1]David B.Thordarson.足踝外科學(xué)精要[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013.124-125.

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