陳建，趙鳳江，唐林俊

（成都現(xiàn)代醫(yī)院 手顯微外科，四川 成都 610016）

隨著機(jī)械化操作的日益增多，手外傷患者越來(lái)越多。手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損常造成肌腱、指骨的外露，需用皮瓣來(lái)進(jìn)行修復(fù)。目前常選用的皮瓣有：魚際皮瓣、鄰指皮瓣、指動(dòng)脈島狀皮瓣、短縮指骨“V-Y”推進(jìn)皮瓣或腹部皮瓣。2012年7月-2016年12月，我們采用帶指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支的逆行指背帶蒂島狀皮瓣修復(fù)手指遠(yuǎn)端皮膚軟組織缺損56例，均取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男48例，女8例；年齡16～42歲，平均28歲。右手32例，左手24例；拇指12例，食指18例，中指16例，環(huán)指10例。末節(jié)指腹缺損36例，末節(jié)背側(cè)缺損20例。缺損面積：2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.5 cm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、止血帶下進(jìn)行。徹底清創(chuàng)，清除損傷挫滅的皮膚軟組織，根據(jù)遠(yuǎn)端缺損面積在手指近、中節(jié)設(shè)計(jì)以指背帶蒂為軸線的皮瓣，皮瓣比缺損面積大20%左右。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)周圍皮膚要無(wú)損傷，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不要越過(guò)手指?jìng)?cè)方中線，拇指旋轉(zhuǎn)點(diǎn)盡量選擇在拇指橈側(cè)。采用逆行切取，先從遠(yuǎn)端切取皮瓣，在伸肌腱淺面銳性剝離，保留腱周組織。將皮瓣皮下組織與皮緣固定，留牽引線，方便皮瓣切取，血管蒂部向兩側(cè)銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5 cm以上的筋膜組織，仔細(xì)尋找指固有神經(jīng)背側(cè)支，確認(rèn)其進(jìn)入皮瓣后再切取，并注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支，然后逆行掀起皮瓣向遠(yuǎn)端游離。皮下隧道要寬松，通過(guò)困難時(shí)可將隧道作“鋸齒”狀切開。松開止血帶，觀察皮瓣血運(yùn)，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，皮瓣和創(chuàng)緣作間斷縫合，注意蒂部不能扭曲受壓或過(guò)緊過(guò)松。前臂內(nèi)側(cè)取皮，全厚皮片移植覆蓋供區(qū)創(chuàng)面，打包加壓縫合，取皮區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、抗凝、對(duì)癥治療，14 d拆線，3周后可進(jìn)行手指功能康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

隨訪3～9個(gè)月，本組皮瓣全部成活。術(shù)后3例出現(xiàn)靜脈危象，皮瓣呈暗紅色，腫脹，給予拆除部分縫線以減少皮瓣張力和血管蒂壓力，結(jié)果皮瓣全部成活。供皮區(qū)皮片均成活，局部凹陷，隨訪3個(gè)月后凹陷處長(zhǎng)平，無(wú)明顯色素沉著?；贾感迯?fù)處飽滿圓潤(rùn)，皮瓣質(zhì)地軟，彈性好，耐磨，色澤與受區(qū)無(wú)異。術(shù)后9個(gè)月時(shí)18例感覺(jué)恢復(fù)至S3，38例感覺(jué)恢復(fù)至S3+（圖 1-6）。

圖1 指端缺損創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 皮瓣修復(fù)

圖5 術(shù)后恢復(fù)

圖6 術(shù)后恢復(fù)

3 討論

指背動(dòng)脈網(wǎng)由掌背動(dòng)脈的終末支與指固有動(dòng)脈的背側(cè)支相互吻合構(gòu)成。研究發(fā)現(xiàn)在手指的近、中及末節(jié)兩側(cè)恒定地出現(xiàn)指動(dòng)脈背側(cè)支與指背動(dòng)脈網(wǎng)相吻合，其中最粗的有4支，分別為近節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)節(jié)1，3段，中節(jié)指骨的中段及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處，可以用上述任一點(diǎn)作指背動(dòng)脈筋膜蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，從中節(jié)或近節(jié)指背背側(cè)切取皮瓣，皮瓣血運(yùn)由指固有動(dòng)脈背側(cè)支到指背動(dòng)脈網(wǎng)。因此，可設(shè)計(jì)成手指近端背側(cè)皮瓣，以遠(yuǎn)側(cè)指背動(dòng)脈及分支為血管蒂，形成逆行島狀皮瓣，修復(fù)遠(yuǎn)端軟組織缺損。

手指皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)方法眾多，主要根據(jù)損傷的程度選擇合適的術(shù)式。手指末節(jié)軟組織缺損可采用以下修復(fù)方法：⑴帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然皮瓣質(zhì)地較好，但由于傷指長(zhǎng)時(shí)間固定，術(shù)后不能早期進(jìn)行功能鍛煉，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，需二次手術(shù)斷蒂，住院時(shí)間較長(zhǎng)。⑵腹部皮瓣臃腫難看，皮瓣質(zhì)地差且無(wú)感覺(jué)，皮瓣固定時(shí)容易撕脫，需多次手術(shù)修整等缺點(diǎn)。⑶指動(dòng)脈島狀皮瓣，手術(shù)難度較高，需犧牲患指一側(cè)指固有動(dòng)脈，容易發(fā)生血管危象等缺點(diǎn)，因此，不能普遍推廣。

逆行指背帶蒂島狀皮瓣由于不損傷指固有動(dòng)脈，損傷小，以近節(jié)或中節(jié)指背動(dòng)脈筋膜為蒂，適宜修復(fù)末節(jié)指腹、指背皮膚軟組織缺損，術(shù)后患指皮瓣飽滿，外形佳，耐磨。由于術(shù)中保留了指掌側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支，使得修復(fù)組織具有感覺(jué)功能，可有效避免意外損傷，值得在臨床推廣應(yīng)用。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴清創(chuàng)徹底，由外向內(nèi)逐層清理；⑵止血充分，避免血腫形成；⑶保護(hù)好皮瓣蒂部，避免損傷穿支血管；⑷縫合寬松，避免受壓。

適應(yīng)證：⑴手指末端，掌、背側(cè)皮膚軟組織缺損；⑵肌腱、骨外露；⑶皮膚軟組織、甲床毀損。

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