王紅勝，袁海平，袁勇，崔劍華，樊川，吳孫東

（中山市東鳳人民醫(yī)院 手外科，廣東 中山 528425）

手指遠節(jié)指骨近端骨折在臨床上非常常見，為手外科常見病、多發(fā)病，若此類骨折復位不良，可造成手指遠節(jié)畸形、遠側指間關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、疼痛等并發(fā)癥。骨折的良好復位及固定需要術區(qū)的充分暴露，由于此部位的特殊解剖結構，2015年6月-2017年5月,我們采用“L”形切口治療閉合性手指遠節(jié)指骨近端骨折18例，術中顯露充分，術后無傷口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，取得滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男11例，女7例；年齡18～50歲，平均36歲。傷指情況：拇指3例，示指4例，中指6例，環(huán)指3例，小指2例。受傷原因：砸傷7例，絞傷6例，撞傷4例，病理性骨折1例。骨折分型：伸肌腱止點撕脫骨折14例，基底部骨折4例。受傷至手術時間為1～6 d，平均2.8 d。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉或指根麻醉，上臂氣囊止血帶或指根部橡皮條止血，在患指遠側指間關節(jié)背側設計“L”形切口，切口由指背橫行切口與指側方正中切口兩部分組成，呈“L”形，縱橫切口比超過1:1。按設計線切開皮膚軟組織，銳性游離甲后皺壁，在伸肌腱腱膜上游離，形成以患指一側方為蒂的皮瓣，掀起皮瓣，充分暴露骨折端及甲根，清除骨斷端血凝塊，保護好甲根，直視下骨折塊復位，克氏針或鋼絲內固定，生理鹽水沖洗傷口，松止血帶，傷口內徹底止血，5/0吸收線縫合傷口，傷口內放置引流條。

1.3 術后處理

術后常規(guī)給予抗生素預防感染，抬高患肢，引流條24～48 h根據傷口引流情況給予拔除，術后給予口服鎮(zhèn)痛藥物治療3 d，傷口2周拆線。根據骨折固定情況盡早指導其進行患指功能鍛煉，以便恢復患指功能。

2 結果

本組病例術后傷口無感染、無皮膚壞死，4例患指皮瓣出現少量瘀血，未給予處理，2周拆線，傷口均Ⅰ期愈合。術后6～8周根據骨折愈合情況，拆除內固定。所有患者獲得隨訪，時間為2～6個月，平均3.6個月，患指無紅腫，指背皮膚瘢痕不明顯，外觀滿意，1例患指出現指甲不平整，骨折愈合良好，手指伸屈功能恢復良好，根據中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能試用標準評定[1]：優(yōu)14例，良4例。

典型病例：患者 男，23歲，左拇指絞軋傷伴腫脹、疼痛4 d余入院。查體：左拇指指間關節(jié)腫脹，遠節(jié)近端壓痛明顯，可觸及骨摩擦感，伸屈活動受限，指端血運感覺尚可。攝X線片示：左拇指遠節(jié)指骨基底部骨折、錯位。入院后完善相關檢查，在臂叢神經阻滯麻醉下行左拇指切開骨折復位內固定術。術前設計“L”形皮膚切口（圖1）。按設計線切開皮膚及軟組織，暴露骨折端，骨折復位克氏針內固定。術后給予抗炎等治療，傷口愈合良好，無紅腫，2周拆線（圖2）。術后6周左拇指伸屈活動良好，指甲無畸形，外形美觀（圖 3,4）。

圖1 術前“L”形切口設計

圖2 術后2周

圖3,4 術后6周屈伸功能恢復情況

3 討論

3.1 解剖學基礎

手指雙側掌側固有指動脈向遠端走行過程中不斷向背側發(fā)出穿動脈和關節(jié)支動脈。在指背及各指間關節(jié)背側，雙側穿動脈和關節(jié)支動脈之間相互吻合[2，3]，形成血管網鏈，供應背側皮膚血運。以其中任何一側指掌側固有指動脈均可為指背皮膚提供充足血供[4]。“L”形切口的皮瓣蒂部，包含遠側指間關節(jié)支動脈及中節(jié)背側穿動脈等多支血管，并且皮瓣長寬比超過1:1，雙重血供，能夠為皮瓣提供充足的血供，保證皮瓣的動脈供血。穿支血管的伴行靜脈及皮瓣蒂部的皮膚能為皮瓣提供良好的靜脈回流[5]，以保證皮瓣順利成活，此為“L”形切口設計的解剖學基礎。

3.2 該術式的臨床應用

手指遠節(jié)指骨近端骨折的手術治療，由于其特殊的解剖部位，術中操作往往暴露不夠充分，影響骨折的暴露、復位及內固定。以前設計出了一些常用手術切口，如“Y”形、“S”形、“Z”形、縱弧形等，但這些切口都有相似的缺點，即術中暴露不充分，并容易出現皮緣壞死?！癓”形切口皮膚由一側指動脈多個穿支血管供血，血供可靠，本組病例傷口愈合良好，均未出現皮緣壞死。為了達到暴露更充分，2011年李春江等[6]報道“H”形切口治療錘狀指127例，取得滿意的治療效果，但在操作中顯露仍不夠充分，且容易在指間關節(jié)背側形成皮膚瘢痕，影響手指屈曲活動及美觀?！癓”形切口能夠顯露整個遠節(jié)指骨近端，暴露非常充分。且術后指背形成一橫行皮膚瘢痕，不影響手指的屈伸活動。2015年舒景坤等[7]報道矩形甲根皮瓣治療錘狀指15例，取得了滿意的治療效果。此法皮膚瘢痕在手指側方，不影響手指的屈伸活動，但甲后皺壁雙側切口容易在愈合過程中造成皮膚向近端回縮，裸露甲根，該部位將來易形成畸形[8]?！癓”形切口只切開一側甲后皺壁皮膚，可以防止皮膚向近端回縮。為了能夠在術中視野暴露充分，同時減少術區(qū)皮膚瘢痕對患指伸屈活動及外觀的影響，我們運用“L”形皮膚切口治療手指遠節(jié)指骨近端骨折18例，并取得了滿意的臨床效果。

3.3 該術式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴“L”形切口的橫行切口部分與指背皮紋平行，術后皮膚瘢痕不明顯，符合美學理念，不影響手指屈曲活動?？v行部分是手指側方正中切口，是手指手術的標準切口，術后皮膚瘢痕在側方對手指的伸屈功能影響很小。⑵該手術切口能夠充分地暴露骨折處、伸肌腱止點及甲根，便于骨折塊直視下精準復位及良好內固定，能夠保護好甲根。⑶切開一側甲后皺壁皮膚，保留另外一側皮膚的連續(xù)性，避免術后甲后皺壁皮膚回縮。缺點：⑴損傷一側指背神經，支配區(qū)域有感覺障礙。⑵損傷指背靜脈，可出現皮瓣局部腫脹，本組4例患指皮瓣出現少量瘀血。

[1]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

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[6]李春江，李文紅，馮曉娜，等.似“H”形切口在錘狀指治療中的應用[J].中華手外科雜志，2011，27（4）：253-254.

[7]舒景坤，孟凡義，李紅，等.矩形甲根皮瓣法切口治療錘狀指[J].中華手外科雜志，2015，31（6）：478.

[8]王澍寰.手外科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.657.