孫海軍，蘭登哲，孫同新，白海軍，邵明磊，徐廣曉，張秀云，孫書海

（1.東營市人民醫(yī)院 骨科，山東 東營 257091；2.手術(shù)室）

甲溝炎是門診常見疾病，是指（趾）甲周圍軟組織的化膿性炎癥，青少年多見。甲溝炎的發(fā)生多是由于嵌甲、外傷、穿鞋不當(dāng)、修甲不正確、真菌感染等原因所致。傳統(tǒng)的拔甲術(shù)，容易反復(fù)，反復(fù)拔甲易造成惡性循環(huán)，影響正常的生活學(xué)習(xí)，給患者帶來極大不便。2015年1月-2016年6月，我院采用改良式小切口治療甲溝炎及復(fù)發(fā)性甲溝炎患者60例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共60例，其中男21例，女39例；年齡6～74歲，平均28歲。發(fā)病時(shí)間5 d～3年。根據(jù)Frost分型：⑴趾甲正常，但甲刺或甲溝長入周圍組織21例；⑵趾甲一側(cè)或兩側(cè)的邊緣內(nèi)翻生長，壓迫甲內(nèi)組織14例；⑶趾甲正常，但甲唇肥大阻塞甲溝25例。

將所有患者隨機(jī)分為兩組，每組各30例。手術(shù)方式分別為改良式小切口治療和單純部分拔甲術(shù)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴本組均為需要手術(shù)治療的Ⅱ期及其以上的甲溝炎患者；⑵指(趾)甲畸形、卷甲畸形等引起的甲溝炎及不宜手術(shù)的甲溝炎患者；⑶排除患有糖尿病等原發(fā)病及有重要臟器疾病，不能耐受手術(shù)者；⑷有凝血功能障礙或出血傾向者除外；⑸瘢痕體質(zhì)者除外；⑹外傷引起的甲溝炎或甲周炎及真菌感染引起的指（趾）甲畸形除外。

1.3 手術(shù)方法

⑴改良小切口組：患者仰臥位，常規(guī)消毒足部，無菌鋪巾。用2%利多卡因趾根神經(jīng)阻滯麻醉。標(biāo)記并設(shè)計(jì)手術(shù)切口。拔除趾甲，清除增生的肉芽組織、殘留的趾甲后，以患側(cè)甲皺襞下方約1 mm為頂點(diǎn)，做一向皮膚外側(cè)的內(nèi)三角形為手術(shù)切口，全層切除部分甲皺襞、皮下組織，將包埋的甲床分離于甲皺襞切口處，楔形切除甲皺襞及其正常皮膚上緣，甲皺襞及皮膚交界楔形切口處采用“波浪”狀內(nèi)翻縫合法與甲床全層無張力縫合，使楔形切口位于甲床下方，使患側(cè)甲溝閉合完全消失。術(shù)后俯臥位充分體位引流，預(yù)防傷口二次感染；⑵單純部分拔甲組：患者取端坐位，常規(guī)消毒足部，無菌鋪巾。用2%利多卡因趾根神經(jīng)阻滯麻醉。于患側(cè)甲板距甲皺襞約3 mm處，直剪直行剪開甲板至甲根，不剪開近側(cè)甲皺襞，用直式血管鉗沿患側(cè)甲溝插入趾甲與甲床之間，夾住趾甲并向另一側(cè)旋轉(zhuǎn)，拔除病變側(cè)甲板、甲根及嵌入軟組織內(nèi)的甲刺或甲鉤。修整增生的肉芽組織及甲皺襞硬膜，沖洗傷口，無菌敷料包扎。

1.4 評(píng)價(jià)方法

疼痛評(píng)分：采用數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale,NBS)。0為無痛，l～2為輕微疼痛，3～4為輕度疼痛，5～6為中度疼痛，7～8為重度疼痛，9～10為劇烈疼痛。特殊患者如老人、兒童等使用五指法評(píng)分。根據(jù)患者的主觀感受評(píng)分，術(shù)后3 d以其疼痛評(píng)分最高值代表當(dāng)天的疼痛強(qiáng)度。

疼痛控制滿意度：采用休斯頓疼痛情況調(diào)查表(Houston Pain Outcome Instrument,HPOI)，使用其中的1個(gè)分量表即對(duì)疼痛控制方法的滿意度，包括5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)均用0～10級(jí)數(shù)字評(píng)分法來評(píng)定，0表示沒有緩解、一點(diǎn)都不滿意，10表示完全緩解、非常滿意，分值越高表示滿意度越高。該量表作為評(píng)估手術(shù)后患者的疼痛情況對(duì)疼痛控制滿意度的評(píng)定工具，有良好的信度及效度[1]。術(shù)前及術(shù)后3 d由培訓(xùn)過的護(hù)士電話問卷進(jìn)行調(diào)查。

換藥次數(shù)及愈合時(shí)間：愈合時(shí)間即經(jīng)過換藥后，傷口干燥，無滲出，成為正常皮膚顏色時(shí)間為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，所有患者均獲隨訪，隨訪率 100%（圖 1,2）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

2.1 疼痛評(píng)分

術(shù)前兩組間比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；同組間手術(shù)前后及兩組間術(shù)后2 d比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且改良小切口組明顯優(yōu)于單純部分拔甲組，結(jié)果見表1。

表1 兩組手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較(n=30,分,±s)

表1 兩組手術(shù)前后疼痛評(píng)分比較(n=30,分,±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d t值 P值改良小切口組 5.059±1.514 2.247±0.948 17.95 0.000單純部分拔甲組 5.101±1.528 3.019±0.983 16.82 0.000 t值 -1.46 -6.24 P值 0.151 0.000

2.2 疼痛控制滿意度

兩組術(shù)后疼痛控制滿意度結(jié)果顯示，隨著時(shí)間的推移，總體水平在不斷提高；同組間手術(shù)前后結(jié)果比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而兩組間術(shù)前及術(shù)后疼痛控制滿意度結(jié)果比較，其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，結(jié)果見表2。

表2 兩組手術(shù)前后疼痛控制滿意度比較(n=30,分,±s)

表2 兩組手術(shù)前后疼痛控制滿意度比較(n=30,分,±s)

組別 術(shù)前 術(shù)后2 d t值 P值改良小切口組 32.649±5.832 40.632±4.066 -11.950.000單純部分拔甲組 32.037±4.959 40.116±4.535 -21.430.000 t值 0.95 0.93 P值 0.353 0.364

2.3 換藥次數(shù)及愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率

兩組間換藥次數(shù)及愈合時(shí)間結(jié)果比較，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，結(jié)果見表3。單純拔甲組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率23.3%，改良小切口組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率3.3%。

表3 兩組手術(shù)后換藥次數(shù)及愈合時(shí)間比較(n=30,±s)

表3 兩組手術(shù)后換藥次數(shù)及愈合時(shí)間比較(n=30,±s)

組別 換藥次數(shù)（次/d） 愈合時(shí)間(d)改良小切口組 4.308±0.589 10.929±1.753單純部分拔甲組 1.678±0.719 5.727±1.027 t值 -4.44 -11.74 P值 0.000 0.000

3 討論

甲溝炎是細(xì)菌通過甲旁皮膚的微創(chuàng)破損襲至皮下并生長繁殖引起的，是指（趾）甲周圍軟組織的化膿感染。指(趾)甲與甲床的解剖與組織學(xué)為甲溝炎的發(fā)生提供了良好的環(huán)境基礎(chǔ)，在外界因素或指(趾)甲反復(fù)摩擦或指(趾)甲不規(guī)則生長的情況下，加上細(xì)菌侵入，就導(dǎo)致了甲溝炎的發(fā)生、發(fā)展。只有徹底糾正甲床與甲周軟組織的解剖關(guān)系，解除甲溝壓迫，通暢引流，才能阻止病理組織的增生，針對(duì)病因改善甲基質(zhì)生長形態(tài)，恢復(fù)甲床與甲襞上皮的正常連續(xù)性，才可能從根本上治愈各型甲溝炎。拔甲術(shù)作為傳統(tǒng)治療甲溝炎的方法，一直在沿用著，陳隆恩等[2]提倡在Ⅱ、Ⅲ期感染階段，首次手術(shù)即選此術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)為迅速緩解癥狀，控制感染，但存在著易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)在甲溝重建術(shù)基礎(chǔ)上改良的小切口技術(shù)，在消除部分甲床及甲基質(zhì)的情況下，能夠使甲溝閉合消失，使趾甲順利從皮膚萌出，從而治愈甲溝炎，起到了很好的治療效果，為此設(shè)計(jì)了該手術(shù)方法。

本文通過兩種方法治療甲溝炎療效顯示，單純部分拔甲術(shù)解除了局部壓迫，而改良式小切口在局部解除壓迫的同時(shí)，使甲溝明顯擴(kuò)大。兩種方法均能夠減輕甲溝炎對(duì)局部組織的刺激，能最大程度充分引流，且改良式小切口引流更充分?；颊咦栽V疼痛減輕不明顯，術(shù)后2 d為手術(shù)后無菌炎癥刺激所致，有明確的時(shí)間性，無論手術(shù)大小，都是一種損傷，因而術(shù)后疼痛控制滿意度相對(duì)來說不是很滿意。兩組間換藥次數(shù)及愈合時(shí)間結(jié)果提示，改良式小切口組因術(shù)后需要縫合傷口，因而換藥次數(shù)及愈合時(shí)間相對(duì)增加，但單純部分拔甲術(shù)能夠明顯減少甲溝炎術(shù)后換藥次數(shù)，促進(jìn)甲溝炎傷口的愈合，與先期孫海軍等[3]研究結(jié)果類似。然而，單純部分拔甲術(shù)對(duì)于早期甲溝炎或首次復(fù)發(fā)的甲溝炎[3]，能起到立竿見影的效果，但其復(fù)發(fā)率高，多次拔甲復(fù)發(fā)率更高；而改良式小切口治療甲溝炎適應(yīng)證也比較明確，術(shù)式相對(duì)復(fù)雜，創(chuàng)傷相對(duì)較大，但其復(fù)發(fā)率低，能從根本上解決甲床的壓迫問題，從根本上治愈甲溝炎。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴突破了常規(guī)治療甲溝炎的理念，從傳統(tǒng)的恢復(fù)甲床與甲襞上皮的正常連續(xù)性，升級(jí)為消除甲溝；⑵在傷口處理上采用了楔形切口，縫合方式采用“波浪”狀內(nèi)翻縫合法，保證皮膚位于甲床下方貼合，同時(shí)閉合甲溝。后期在趾甲的生長過程中，指導(dǎo)患者堅(jiān)持熱水泡腳，禁忌勤剪趾甲，劇烈運(yùn)動(dòng)，穿鞋過擠，在趾甲萌出時(shí)，人為干預(yù)，使其順利長出皮膚之上，才能減少或避免甲溝炎的復(fù)發(fā)。

綜上所述，甲溝炎作為外科門診中的常見疾病，無論采用什么樣的治療方式，治療目的都是一致的，即采用簡單的治療手段，消除病痛，防止復(fù)發(fā)。目前，針對(duì)甲溝炎的診療方法很多，卻仍難以改變甲溝炎的高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率的現(xiàn)狀，增加了患者的痛苦與醫(yī)生的困擾。改良式小切口治療甲溝炎，術(shù)式簡單，易操作，便于推廣，為首次嚴(yán)重型甲溝炎或拔甲術(shù)后復(fù)發(fā)的患者提供了一種新的術(shù)式、新的選擇。該術(shù)式基本不影響趾甲的美觀，保留大部分趾甲，不影響患者的生活和活動(dòng)，易被患者接受。

[1]沈曲,李崢.休斯頓疼痛情況調(diào)查表信度和效度的研究[J].中華護(hù)理雜志,2006,41(11):1049-1051.

[2]陳隆恩,俞光榮,張長青.實(shí)用足踝外科手術(shù)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2007.58.

[3]孫海軍,張秀云,李振云,等.單純趾甲側(cè)切+碘伏濕敷治療甲溝炎療效觀察[J].實(shí)用手外科雜志,2016,30(4):414-416.