宋升，孫振中，劉學光，印飛，周明，莊胤

（無錫市第九人民(手外科)醫(yī)院 蘇州大學附屬無錫九院 骨科，江蘇 無錫 214062）

胸部外傷在日常生活中是比較常見的一種損傷，以閉合性損傷居多，常伴有肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液等并發(fā)癥，但是對于同時伴有大面積軟組織缺損的患者比較少見，尤其是中老年患者。中老年患者的胸部巨大軟組織缺損如果用游離皮瓣修復可能會因為年齡因素致皮瓣壞死，甚至出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)癥。一個部位的創(chuàng)面可用多種穿支皮瓣或嵌合穿支皮瓣來修復，具體選擇何種穿支，總的原則是應選擇方法簡便、效果滿意、對供區(qū)影響小且成功率高的方式[1]。2009年3月-2015年3月我們共收治3例中老年巨大胸部軟組織缺損患者，均應用肩周穿支蒂島狀皮瓣聯(lián)合修復并取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組3例，男2例，女1例；年齡49～64歲，平均54歲，病程平均34 d。均因機器擠軋傷致胸部外傷，均在外院行胸腔閉式引流及肋骨骨折內(nèi)固定，病情穩(wěn)定均因胸前壁巨大軟組織缺損轉(zhuǎn)入我院。其中1例右前臂毀損傷、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷、胸腔積液合并右側(cè)胸前壁巨大軟組織缺損；1例合并高血壓及糖尿?。?例入院時肺部均有不同程度感染，伴咳嗽咳痰。1例女性患者胸前壁軟組織損傷面積約17.0 cm×13.0 cm，另外兩名男性患者損傷面積分別為 15.0 cm×12.0 cm，14.0 cm×14.0 cm。

1.2 術(shù)前準備

根據(jù)患者轉(zhuǎn)入我院時的身體狀況進行常規(guī)檢查，改善全身情況，糾正貧血，糖尿病患者及高血壓患者積極治療基礎(chǔ)疾病，使其控制在耐受手術(shù)范圍之內(nèi)。3例患者因胸部外傷后均有肺挫傷、肋骨骨折及胸腔積液，給予抗生素治療，預防肺部感染，并請胸外科及麻醉科會診，協(xié)助治療及麻醉術(shù)前評估。

1.3 手術(shù)方法

患者予以氣管插管麻醉成功后，取健側(cè)臥位，術(shù)前用多普勒于上臂根部背側(cè)探測一明確穿支，以此為旋轉(zhuǎn)點設(shè)計上臂后側(cè)皮瓣，約21.0 cm×7.0cm；依法于右側(cè)肩胛岡下方探測一明確動脈穿支，以此為旋轉(zhuǎn)點設(shè)計約21.0 cm×7.0 cm大小皮瓣，常規(guī)手術(shù)野消毒鋪巾。術(shù)中予3%雙氧水、稀釋碘伏液及生理鹽水沖洗右側(cè)前胸壁創(chuàng)面,大量生理鹽水沖洗后徹底清創(chuàng),修剪皮緣，剪除壞死失活組織，再次予3%雙氧水、稀釋碘伏液及生理鹽水沖洗，創(chuàng)面內(nèi)徹底止血，按照術(shù)前設(shè)計皮瓣予以切取，見皮緣出血良好，將其覆蓋原創(chuàng)面，周邊間斷縫合，上臂皮瓣供區(qū)直接間斷縫合，胸壁下方及背側(cè)皮瓣供區(qū)各留置一約5.0 cm×3.0 cm創(chuàng)面，取右大腿全厚皮片植皮，打包縫合，皮瓣下放置引流半管引流。沖洗、止血后清點紗布器械無誤，無菌敷料包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后予以密切觀察皮瓣血運情況，可采用紅外燈進行局部加熱，保持移植區(qū)域溫度約在30℃為宜，避免溫度過低引起的凝血和溫度過高引起的燙傷；保持術(shù)區(qū)清潔，減少運動，并予以抗生素預防肺部及創(chuàng)面感染、活血等對癥支持治療；胸帶松緊適度固定，對癥處理患者基礎(chǔ)疾?。还膭罨颊呖人耘盘?，及時觀察創(chuàng)面滲出情況，及時換藥，并監(jiān)測患者生命體征，必要時予以輸注人血白蛋白，術(shù)后3 d拔除半管引流，術(shù)后2周左右拆線。

2 結(jié)果

3例患者均順利完成肩周穿支蒂島狀皮瓣聯(lián)合修復胸前壁創(chuàng)面手術(shù)，術(shù)后恢復良好，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。術(shù)后3例患者均未出現(xiàn)胸悶等不適癥狀，胸廓未見反常呼吸。拆線觀察1周后，未見創(chuàng)面明顯紅腫及滲出，平均住院34 d痊愈出院。均獲得滿意的手術(shù)療效。術(shù)后隨訪見創(chuàng)面愈合良好（圖1-6）。

圖1 胸壁前軟組織損傷

圖2 術(shù)前皮瓣設(shè)計

圖3 術(shù)中擬切取皮瓣大小

圖4 聯(lián)合皮瓣修復術(shù)后

圖5 術(shù)后隨訪

圖6 術(shù)后隨訪

3 討論

胸壁前巨大軟組織缺損后本組應用肩胛下動脈穿支皮瓣+上臂根部后側(cè)筋膜穿支皮瓣聯(lián)合修復取得了滿意療效，現(xiàn)就兩塊皮瓣的解剖及優(yōu)點總結(jié)如下。

肩胛下動脈穿支皮瓣解剖[2]：肩胛下動脈從腋動脈發(fā)出后延續(xù)為兩個終末分支：旋肩胛動脈與胸背動脈。旋肩胛動脈沿小圓肌下方行走，經(jīng)過小圓肌、大圓肌和肱三頭肌長頭構(gòu)成的三邊間隙，于肩胛骨腋源分為深支及淺支。淺支即為旋肩胛動脈，為皮動脈。其分為升、橫及降支。旋肩胛動脈各分支之間互相溝通，與周圍動脈廣泛吻合，形成豐富的皮下血管網(wǎng)。旋肩胛動脈的起點口徑平均1.1 mm，此皮瓣旋轉(zhuǎn)可大于同側(cè)的側(cè)胸壁及肩、腋窩等部位。其皮瓣設(shè)計是以肩胛骨外側(cè)緣即腋后下緣上方2.0 cm為其旋轉(zhuǎn)點，主要以旋肩胛皮動脈降支為主要供給血管，設(shè)計為下方縱行皮瓣。切取此皮瓣需首先在三邊間隙內(nèi)顯露血管蒂，然后再從遠側(cè)向蒂端掀起皮瓣，省時且安全可靠。本組3例供區(qū)皮膚直接縫合，避免植皮，因其周圍肌肉的活動會影響植皮的成活。其優(yōu)點為肩胛皮瓣是以旋肩胛血管為蒂的軸型皮瓣，旋肩胛動脈恒定，部位表淺，易于顯露，皮瓣切取容易，不影響供區(qū)功能。肩胛區(qū)皮膚無毛，真皮較厚，皮下組織厚度適中，臨床上應用比較廣泛。

上臂后側(cè)筋膜穿支皮瓣的解剖[3]：血供來自臂后筋膜皮動脈，該動脈由肱動脈后內(nèi)側(cè)壁發(fā)出的占77%，由肱深動脈發(fā)出的占19%，另外4%由腋動脈末端發(fā)出。臂后筋膜皮動脈的起點外徑平均1.5 mm，主干長3.0～5.0 cm。其主要的適應證為局部轉(zhuǎn)移修復腋部組織缺損與瘢痕攣縮松解。其設(shè)計是以背闊肌與肱三頭肌長頭在腋后線的相交處至肱骨外上髁做一邊線，此上為臂后筋膜皮動脈的走行線，用超聲多普勒可探及。皮瓣可切取范圍：上界為腋后壁，下界為尺骨鷹嘴近端，外界微肩峰與肱骨外上髁的連線，后界為肱二頭肌內(nèi)側(cè)溝。此島狀皮瓣的優(yōu)點：血管蒂解剖走向恒定，變異較少；供區(qū)比較隱蔽且皮膚松弛；因其內(nèi)有皮膚感覺神經(jīng)是一塊感覺皮瓣。

胸部大面積軟組織缺損患者均合并較嚴重復合傷，可采用游離皮瓣或穿支皮瓣修復。游離皮瓣修復組織缺損雖是一種成熟的技術(shù)，但大多限于較為年輕的患者，在老年患者應用時，臨床醫(yī)生往往抱有比較謹慎的態(tài)度。游離皮瓣由于具有很多優(yōu)點，在創(chuàng)傷性及腫瘤切除后組織缺損修復重建領(lǐng)域應用極其廣泛，但高齡、酗酒、冠心病、高血壓與術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥具有高度相關(guān)性，會增加術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生風險。老年人新陳代謝、營養(yǎng)狀況等幾乎所有器官系統(tǒng)功能都會隨著年齡增長而有所下降，即使是沒有基礎(chǔ)性疾病，其心輸出量、肺活量、肝代謝、腎血流量等生理功能也會明顯下降[3]，增加因游離皮瓣吻合血管所引起的血管危象、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。此外，老年人游離皮瓣術(shù)后康復時間長[4]，大于60歲老人大手術(shù)死亡的風險明顯增高[5]。所以我們選擇了肩周穿支蒂島狀瓣聯(lián)合修復創(chuàng)面，而未選擇游離皮瓣。聯(lián)合肩胛下動脈穿支島狀皮瓣+上臂根部后側(cè)筋膜穿支島狀皮瓣修復胸壁前創(chuàng)面其優(yōu)點：⑴旋轉(zhuǎn)角度較小，血供影響較小，皮瓣成活率高。老年人的皮膚較松弛，皮瓣切取后一般均能縫合，不需植皮。如創(chuàng)面超過聯(lián)合島狀皮瓣所能覆蓋范圍時可局部植皮。⑵肩胛下動脈穿支島狀皮瓣+上臂后側(cè)筋膜穿支島狀皮瓣供區(qū)皮膚無毛，真皮較厚，皮下組織厚度適中，予以組合后外觀良好，修復效果滿意。⑶避免了應用人工補片重建治療胸壁巨大缺損[6]所致異物排斥性、感染可能性等并發(fā)癥的發(fā)生，自體組織修復性良好，減輕了患者的經(jīng)濟、心理負擔。

單一皮瓣在相對暴露區(qū)域切取面積相對有限，選擇時應掌握適應證，皮瓣切取后供區(qū)最好能直接縫合。肩周穿支蒂島狀皮瓣較多，因這兩種穿支皮瓣各有優(yōu)點，肩胛下動脈穿支皮瓣是以旋肩胛血管為蒂的軸型皮瓣，旋肩胛動脈恒定，部位表淺，易于顯露，皮瓣切取容易，無供區(qū)功能影響；肩胛區(qū)皮膚無毛，真皮較厚，皮下組織厚度適中，臨床上應用比較廣泛。上臂后側(cè)筋膜穿支皮瓣血管蒂解剖走向恒定，變異比較少，供區(qū)比較隱蔽且皮膚松弛。此兩種皮瓣聯(lián)合可修復面積較大，如季肋部、肩胛部、胸前及外側(cè)的軟組織缺損。

因此，中老年胸部巨大軟組織缺損我們認為采取肩周穿支蒂島狀皮瓣聯(lián)合修復，避免了因年紀較大而采用游離皮瓣修復創(chuàng)面的風險性，是一種較為安全、經(jīng)濟、實用、有效的治療方法。

[1]徐永清，林澗，鄭和平.穿支皮瓣[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.20-24.

[2]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學[M].上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2006.431-432.

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[4]Tsai CH,Chang KP,Hung SY,et al.Postoperative morbidity in head and neck cancer Ablative surgery followed by microsurgical free tissue transfer in the elderly[J].Oral Oncol,2012,48(9):811-816.

[5]Coskunfirat OK,Chen HC,Spanio S,et al.The safety of microvascular free tissue transfer in the elderly population[J].Plast Reconstr Surg,2005,115:771-775.

[6]黃金國，張王山，謝鵬，等.人工補片胸壁重建治療胸壁巨大缺損[J].中國修復重建外科雜志，2011，25（8）：895-896.