林劍東 黃梅萍 阮琰 鄭秀霞 陳曉紅

肺泡蛋白沉著癥(pulmonary alveolar proteinosis，PAP) 是一種病因不明的肺部彌漫性病變，以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿細(xì)顆粒狀蛋白性物質(zhì)為特征的一種少見病[1]。非結(jié)核分枝桿菌肺病是非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)引起的肺部感染，發(fā)病率呈明顯上升趨勢[2]。國內(nèi)文獻(xiàn)有PAP并發(fā)肺結(jié)核的相關(guān)報(bào)道[3]，但PAP并發(fā)NTM肺病國內(nèi)外罕見報(bào)道，現(xiàn)將1例PAP并發(fā)胞內(nèi)分枝桿菌感染報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)分析以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

患者，男，30歲。因“咳嗽、咳痰1個(gè)月，氣促15 d”于2017年8月5日收住福建省福州肺科醫(yī)院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽咳痰，伴少量白色黏痰，偶有少量血絲痰，無畏寒、發(fā)熱、盜汗、乏力等癥狀，未診治。15 d前患者自感活動(dòng)后氣促，爬斜坡時(shí)明顯，夜間可平臥，于杭州某診所進(jìn)行抗感染治療約7 d，未見改善。3 d前于杭州市第三人民醫(yī)院門診行胸部CT檢查，可見雙肺彌漫性感染性病變，左下肺厚壁空洞，予以“阿莫西林、雙氯西林、利巴韋林”治療3 d(具體劑量不詳)，咳嗽有所改善，氣促未見好轉(zhuǎn)，食欲欠佳，遂來我院就診?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、哮喘、傳染病等病史，否認(rèn)結(jié)核病患者密切接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)粉塵接觸史。吸煙10年(1包/d)，飲啤酒10年(2～3瓶/d)。

入院體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏 96次/min，呼吸頻率22次/min，血壓120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意識(shí)清楚，口唇無發(fā)紺，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大；頸軟、無抵抗、頸靜脈無怒張，雙鎖骨上區(qū)可觸及腫大淋巴結(jié)，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；氣管居中，雙下肺呼吸音弱，可聞及細(xì)濕性啰音；心率96次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性；雙下肢無水腫，病理征陰性，余未見異常。

入院當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)(括號(hào)內(nèi)為參考值)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)2.94×109/L(3.5～9.5×109/L)；酸堿度(pH)7.44(7.35～7.45)；氧分壓(PO2) 72.2 mm Hg(80～100 mm Hg)；二氧化碳分壓(PCO2) 29.9 mm Hg (35～45 mm Hg)。癌抗原125(CA125)146.1 kU/L(≤35 kU/L)、CA153 83.84 kU/L(≤25 kU/L)；神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)19.01 ng/ml(電化學(xué)發(fā)光法：≤16.3 μg/L)、球蛋白(GLB)40.3 g/L(20.0～40.0 g/L)、白蛋白/球蛋白(A/G)1.02(1.20～2.40)、尿素氮(UREA)2.01 mmol/L(2.9～8.2 mmol/L)、總膽固醇(CHOL)3.15 mmol/L(3.35～5.72 mmol/L)、載脂蛋白A(Apo-A1)0.8 g/L(1.0～1.6 g/L)、乳酸脫氫酶(LDH)325 U/L(115～220 U/L)、腺苷脫氨酶(ADA)25 U/L(4～24 U/L)；肝功能、血糖、乙型病毒性肝炎抗原抗體、HIV及其他指標(biāo)均正常。根據(jù)病史、體征、外院CT片及以上檢查，入院診斷初步考慮：感染性疾病性質(zhì)不明(細(xì)菌性、病毒性、霉菌性)；肺結(jié)核待除外；可疑間質(zhì)性肺炎；血管炎性疾病不排除。治療上暫予止咳(依巴斯汀片10 mg/次， 1次/d)、化痰(桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3 g/次， 3次/d)、平喘(多索茶堿片0.2 g/次， 2次/d)等口服藥物對(duì)癥處理。

圖1～4 患者，男，30歲。PAP并發(fā)胞內(nèi)分枝桿菌感染。胸部高分辨率CT(HRCT)檢查(2017-08-08，仰臥位)。圖1為肺窗，可見雙肺斑片狀及片狀實(shí)變影，下葉為甚，左肺下葉片狀影內(nèi)見空洞，未見液平面。雙肺胸膜下可見磨玻璃狀影，部分與正常肺組織分界清晰，可見小葉間隔增厚。圖2為肺窗，可見右肺斑片狀及片狀實(shí)變影，下葉為甚，右肺下葉病灶內(nèi)見少許支氣管充氣征。雙肺可見磨玻璃狀影、小葉間隔增厚。圖3為縱隔窗， CT增強(qiáng)掃描顯示左肺下葉病灶明顯強(qiáng)化，內(nèi)見空洞，邊緣光滑。圖4為縱隔窗，CT增強(qiáng)掃描可見右肺下葉病灶呈明顯強(qiáng)化，內(nèi)見不規(guī)則小空洞 圖5 同一患者。PAS染色(2017-08-31)陽性(×200)，可見肺泡腔內(nèi)粉染的無定形物質(zhì) 圖6 同一患者。PAS染色。左肺下葉后基底段TBLB(2017-08-31，×200)肺泡腔內(nèi)可見粉染無定形物質(zhì)，見少量膽固醇結(jié)晶，肺間質(zhì)內(nèi)見少量淋巴細(xì)胞浸潤 圖7 同一患者。PAS染色。左肺下葉后基底段TBLB(2017-08-31，×400)肺間質(zhì)內(nèi)見淋巴細(xì)胞浸潤，小灶性肉芽腫形成 圖8，9 同一患者。胸部HRCT掃描(2018-01-23)，均為肺窗。圖8可見左肺下葉片狀影，內(nèi)見空洞，雙肺可見磨玻璃狀影，與圖1同一層面對(duì)比，雙肺下葉病灶較前吸收，余大致相仿。圖9可見右肺下葉片狀影，內(nèi)見多發(fā)小空洞，雙肺可見磨玻璃狀影，與圖2同一層面對(duì)比，右肺下葉病灶較前吸收，雙肺磨玻璃狀影部分吸收、部分密度略增濃

入院后完善各項(xiàng)檢查，包括支氣管鏡，肺組織穿刺術(shù)，痰致病菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌等培養(yǎng)，血免疫抗體，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)等檢查。痰結(jié)核分枝桿菌涂片6次均為陰性，痰致病菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌，痰TB-DNA陰性，血清結(jié)核抗體陰性。胸部高分辨率CT(HRCT)增強(qiáng)掃描(2017-08-08)：可見雙肺廣泛分布的磨玻璃狀影，以胸膜下多見；可見小葉間隔增厚；雙肺下葉另見片狀密度增高影，內(nèi)見空洞及支氣管充氣征；雙肺胸膜下見局限性透亮影；氣管及支氣管通暢；縱隔內(nèi)見淋巴結(jié)影，部分腫大，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化；雙側(cè)未見胸腔積液征(圖1～4)；平掃CT值為25～36 HU，增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期CT值為68～95 HU，實(shí)質(zhì)期CT值為71～84 HU。8月9日巨細(xì)胞病毒DNA測定(熒光定量PCR，儀器:ABI7500)<1000 IU/ml(參考值<1000 IU/ml)。腹部B超檢查：顯示左腎囊腫，腹腔及胰周、雙腎上腺區(qū)未見異常；頸部B超檢查：顯示雙鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)腫大。肺功能檢查為彌散功能中度減退，限制性通氣功能障礙。8月10日痰分枝桿菌耐藥位點(diǎn)檢測為分枝桿菌屬； 同日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右下肺肺穿刺術(shù)，病理組織活檢報(bào)告(2017-08-15)為肉芽腫性病變，結(jié)核病待除外。痰培養(yǎng)(2017-08-16)、穿刺液培養(yǎng)(2017-08-18)結(jié)果均為NTM陽性，痰標(biāo)本菌種鑒定(2017-08-22)為胞內(nèi)分枝桿菌。穿刺液(2017-08-18)、痰(2017-08-23)真菌培養(yǎng)結(jié)果均陰性。8月23日患者仍咳嗽、咳痰，上斜坡仍氣促，癥狀無改善，請(qǐng)結(jié)核科會(huì)診，診斷為NTM肺??；給予抗NTM治療[丁胺卡那(0.4 g/次，1次/d)靜脈點(diǎn)滴，療程3個(gè)月；莫西沙星(0.4 g/次，1次/d)、克拉霉素(0.5 g/次，2次/d)、利福平(0.6 g/次，1次/d)、乙胺丁醇(1.0 g/次，1次/d)口服，療程24個(gè)月]。

8月25日行胸部CT復(fù)查，可見雙肺下葉病灶增多變實(shí)，余大致與8月10日CT檢查所見相仿。CT診斷考慮NTM肺病，不排除并發(fā)PAP。同日復(fù)查血常規(guī)正常。8月28日患者癥狀仍無明顯改善，纖維支氣管鏡檢查，可見雙側(cè)各葉段支氣管通暢，黏膜光滑附有少量白色分泌物，予生理鹽水50 ml雙側(cè)支氣管灌洗，回收稍渾濁液體約45 ml送檢各項(xiàng)檢查，并于左肺下葉后基底段行纖維支氣管鏡肺活檢術(shù)(TBLB)等，經(jīng)支氣管鏡肺組織刷檢找抗酸桿菌陰性。灌洗液正常菌群生長，TB-Ab和TB-DNA檢測均陰性。8月30日復(fù)查肝功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)109 U/L(115～196 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 114 U/L(50～102 U/L)，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) 132 U/L(3～50 U/L)。治療上改利福平為利福噴丁(0.6 g/次，2次/周，口服)，并行保肝治療。

8月31日“左肺下葉后基底段TBLB”結(jié)果為：肺組織間質(zhì)水腫、纖維組織增生并炎性細(xì)胞浸潤，肺組織間質(zhì)局灶肉芽腫形成，部分肺泡腔內(nèi)纖維素樣滲出并灶性機(jī)化物形成，并少量水腫液滲出，結(jié)合臨床不排除MTB/NTM感染可能；另見局灶肺泡腔內(nèi)粉染無定形物質(zhì)，不除外并發(fā)PAP可能(圖5～7)。肺組織抗酸染色(-)，過碘酸-雪夫反應(yīng)(PAS)染色(+)，剛果紅染色(-)。9月14日灌洗液培養(yǎng)為NTM陽性，菌種鑒定為胞內(nèi)分枝桿菌。上述診斷正確，繼續(xù)進(jìn)行抗NTM治療。

抗NTM治療2個(gè)月后，患者咳嗽、咳痰、氣促較前改善，雙肺細(xì)濕性啰音較前減少。胸部CT復(fù)查(2017-11-14)可見左肺下葉病灶較前吸收，右肺下葉病灶稍增大，內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)小空洞，余大致相仿。11月23日“左肺下葉后基底段TBLB”病理玻片送廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理會(huì)診，結(jié)果為：可見肺泡腔內(nèi)大量紅細(xì)胞滲出，有少量機(jī)化灶，其中個(gè)別肺泡腔內(nèi)可見伊紅染色無定型顆粒狀細(xì)胞，有膽固醇結(jié)晶，間質(zhì)少量淋巴細(xì)胞浸潤；PAS染色(+)，PAS酶消化后(PAS-D)染色(+)，抗酸染色(-)，六胺銀染色(-)，組織改變符合PAP。最終診斷為PAP并發(fā)胞內(nèi)分枝桿菌感染?？紤]到大容量肺泡灌洗有可能導(dǎo)致NTM的肺內(nèi)播散，未予大容量灌洗治療PAP。

繼續(xù)抗NTM治療5個(gè)月，患者癥狀進(jìn)一步改善，肺部細(xì)濕性啰音較前減少，胸部CT復(fù)查(2018-01-23)可見雙肺下葉片狀影進(jìn)一步吸收，左肺下葉空洞壁變薄，右肺下葉病灶內(nèi)小空洞增多，雙肺磨玻璃狀影部分吸收、部分密度略增高(圖8，9)。目前抗NTM治療6.5個(gè)月，患者少許咳嗽，偶咳少量白黏痰，爬斜坡稍氣促，余無不適，繼續(xù)上述治療中。

討 論

NTM指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(包括結(jié)核、牛、非洲和田鼠分枝桿菌)和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌的總稱。NTM廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，共發(fā)現(xiàn)154種，僅有少部分對(duì)人致病，是條件致病菌。在大多數(shù)國家和地區(qū)鳥胞內(nèi)分枝桿菌均為最多見致病性NTM菌種，屬于慢性生長型菌種之一[4]。NTM肺病多發(fā)生于慢性肺部疾病者，如支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、囊性纖維化、慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核、塵肺和PAP等。近年來由于AIDS和其他免疫缺陷性疾病的發(fā)病率迅速增加[5]，也使NTM肺病多見于此類患者。

NTM可通過呼吸道、胃腸道、皮膚等途徑侵入人體后，其發(fā)病與致病過程、臨床癥狀與肺結(jié)核相似，胸部影像學(xué)表現(xiàn)及細(xì)菌學(xué)涂片檢查與結(jié)核病也相似，在無菌種鑒定結(jié)果的情況下易被長期誤診為肺結(jié)核而延誤治療[6]。參照《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[2]等內(nèi)容，認(rèn)為NTM肺病確診標(biāo)準(zhǔn)為具有呼吸系統(tǒng)和(或)全身性癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肺內(nèi)病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無外源性污染的前提下，符合以下條件之一者可做出 NTM 肺病的診斷：(1)痰NTM培養(yǎng)至少2次均為同一致病菌；(2)支氣管肺泡灌洗液(BALF)NTM培養(yǎng)1次陽性，陽性度“++”以上；(3)經(jīng)纖維支氣管鏡或其他途徑肺活組織檢查(活檢)發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且痰標(biāo)本和(或)BALF中NTM培養(yǎng)陽性≥1次。本例患者痰、穿刺液、灌洗液NTM培養(yǎng)均為陽性，痰及灌洗液標(biāo)本菌種鑒定均為胞內(nèi)分枝桿菌。肺組織活檢顯示肉芽腫性病變，支持NTM肺病的病理改變。另外，本例患者的CT檢查表現(xiàn)為雙肺下葉片狀實(shí)變、左肺下葉病灶內(nèi)伴空洞，與多數(shù)文獻(xiàn)[4,6-7]報(bào)道的胞內(nèi)分枝桿菌的影像表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞等不同，但與官宛華等[8]的報(bào)道類似，認(rèn)為AIDS并發(fā)鳥胞內(nèi)分枝桿菌感染患者出現(xiàn)大片實(shí)變可能與患者的免疫功能嚴(yán)重低下有關(guān)；本例為PAP并發(fā)胞內(nèi)分枝感染的患者，可能與機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)源于PAP狀態(tài)下肺局部免疫異常造成的免疫缺陷等有關(guān)[9]，筆者也認(rèn)為這種不典型的CT表現(xiàn)可能與患者的肺部免疫功能狀態(tài)有關(guān)。

PAP于1958年由美國病理學(xué)家Rosen等[10]首次提出，國內(nèi)于1965 年首次報(bào)道，它是以肺泡腔大量沉積磷脂蛋白樣物質(zhì)為特征的彌漫性實(shí)質(zhì)性肺部疾病，因其發(fā)病率低，臨床無明顯特征，容易引起誤診誤治。PAP發(fā)病以男性中青年為主[11]，臨床表現(xiàn)以干咳、活動(dòng)后氣促為主，檢查中大多數(shù)均有不同程度的低氧血癥，肺功能表現(xiàn)限制性通氣功能障礙和彌散功能減退。Carey和Trapnell[12]綜合既往研究結(jié)果，將PAP分為三類: (1)先天性 PAP：可因表面活性蛋白、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)α或β亞單位基因突變，以及陽離子氨基酸在上皮細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)的缺陷所致，多見于新生兒；(2)特發(fā)性PAP：占所有PAP患者的90%，患者多為成年人，與高水平的抗GM-CSF自身抗體有關(guān)；(3)繼發(fā)性PAP：可繼發(fā)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、某些特殊感染(卡氏肺囊蟲肺炎、巨細(xì)胞病毒等)、吸入高濃度的有機(jī)粉塵、煙霧和金屬顆粒暴露。許多研究均顯示繼發(fā)性PAP有明顯的職業(yè)吸入暴露史[1，13-14]。PAP肺部影像學(xué)有其特征性，在肺泡實(shí)變和正常的肺實(shí)質(zhì)之間出現(xiàn)明顯的分界線，形成“地圖”樣分布，同時(shí)見磨玻璃狀影、實(shí)變影與小葉間隔增厚交織形成“鋪路石”樣改變。確診 PAP 仍需依靠病理學(xué)及PAS 染色檢查。肺灌洗液或肺組織活檢時(shí)，光鏡下有大量形態(tài)不規(guī)則、大小不等的嗜酸性顆粒狀脂蛋白樣物質(zhì)，即PAS染色陽性，是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)[14]。本例CT掃描可見“鋪路石樣”、“地圖樣”改變，肺功能顯示限制性通氣功能障礙，結(jié)合PAS染色陽性及組織改變，可確診為PAP。

PAP目前尚無特效治療，大容量全肺灌洗治療是 PAP 最直接有效首選的手段[15]，能夠明顯改善肺功能、緩解癥狀，適用于PO2<60 mm Hg或存在明顯呼吸困難的患者[16]。研究顯示，1/3患者的病情穩(wěn)定且有自愈傾向，不需要特殊治療；1/3患者可通過全肺灌洗術(shù)來緩解癥狀；另外1/3患者即便反復(fù)行全肺灌洗術(shù)病情也可能不斷進(jìn)展[17]。對(duì)于肺灌洗效果不佳且GM-CSF缺乏的特發(fā)性 PAP 患者， GM-CSF 替代療法是治療的新方向[18]。繼發(fā)性PAP以治療原發(fā)病或去除誘發(fā)因素為主。先天性 PAP需要肺移植。少數(shù)難治的 PAP 患者還可采用美羅華、血漿置換及聯(lián)合療法治療，但目前報(bào)道較少，缺乏系統(tǒng)性評(píng)價(jià)[19]?？紤]到本例患者無明顯的呼吸困難，PO2>60 mm Hg且并發(fā)NTM感染，大容量肺泡灌洗有可能導(dǎo)致NTM在肺內(nèi)播散，故在嚴(yán)密隨診的前提下PAP暫予觀察，未予大容量灌洗，定期復(fù)查病情變化。

綜上所述，本例患者最終確診為PAP并發(fā)胞內(nèi)分枝桿菌感染，本例診治過程中最大的體會(huì)是診斷過程存在較多難點(diǎn)，患者癥狀體征無特異性，CT表現(xiàn)亦不典型；當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙肺下葉實(shí)變及雙肺胸膜下磨玻璃狀影、小葉間隔增厚時(shí)，常規(guī)采用“一元論”思維，首先考慮的是感染性病變。但是，由于患者無發(fā)熱、膿痰等癥狀，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，普通細(xì)菌性肺炎難以支持；病毒性肺炎可表現(xiàn)為氣促、低氧血癥，雙肺磨玻璃狀影，但是患者癥狀往往更重，病情變化更迅速；本例患者臨床癥狀與CT表現(xiàn)對(duì)比，相對(duì)較輕，巨細(xì)胞病毒DNA測定正常，病毒性肺炎也不太支持；真菌性肺炎表現(xiàn)多種多樣，患者可伴有免疫功能低下，CT掃描可以表現(xiàn)為片狀實(shí)變及磨玻璃狀影，故真菌性肺炎不能排除。另外，雙肺下葉實(shí)變并空洞，不排除不典型結(jié)核病的可能；患者活動(dòng)后氣促，限制性通氣功能障礙，雙肺磨玻璃狀影并小葉間隔增厚，間質(zhì)性肺炎也是要考慮的范疇之一。此外，雙肺顯示磨玻璃狀影，血管炎性疾病也需進(jìn)一步排除。診斷存在多種可能性，故入院后主要是完善各項(xiàng)檢查為主，后來經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右肺下葉病灶穿刺活檢、痰培養(yǎng)等檢查，確診為胞內(nèi)分枝桿菌感染；在NTM肺病的治療過程中，雙肺下葉實(shí)變有吸收，但磨玻璃狀影及小葉間隔增厚卻沒有變化，是否在NTM肺病的基礎(chǔ)上還并發(fā)其他疾病還有待進(jìn)一步鑒別。最終采用經(jīng)纖維支氣管鏡左肺下葉肺組織活檢病理檢查明確為PAP。

本例PAP并發(fā)NTM肺病實(shí)屬罕見，盡早行細(xì)菌學(xué)及組織學(xué)檢查才能明確診斷。目前，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，PAP并發(fā)機(jī)會(huì)性NTM感染，其內(nèi)在關(guān)系如何，還需要開展更多的進(jìn)一步探討。

[1] 張新靜，肖永龍，蔡后榮，等．自身免疫性肺泡蛋白沉積癥患者臨床影像學(xué)特征與生物學(xué)標(biāo)志的關(guān)系．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2014, 13(4):389-393．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì),《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志, 2012, 35(8): 572-580．

[3] 尹萬紅，陳雪融，朱輝，等.肺泡蛋白沉著癥合并肺結(jié)核1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中國防癆雜志，2008,30(5)：439-441.

[4] 呂平欣, 馬大慶. 常見非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn). 中華放射學(xué)雜志，2015,49(3):238-240.

[5] 姚景江，賀亞瓊，張亞林．非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床與MSCT表現(xiàn). 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2017,33(3): 414-418．

[6] 姚嵐，郝曉暉, 唐神結(jié), 等．非結(jié)核分枝桿菌肺病144 例的影像學(xué)特點(diǎn)分析．中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35 (8): 615-616．

[7] 張亞楠, 段鴻飛.鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群肺病的診斷和治療進(jìn)展.中國防癆雜志,2017,39(10):1126-1129.

[8] 官宛華, 劉晉新, 張烈光，等.艾滋病合并鳥-胞內(nèi)分枝桿菌感染的胸部影像表現(xiàn).中華放射學(xué)雜志，2015,49(1):33-36.

[9] Chaulagain CP, Pilichowska M，Brinckerhoff L，et al. Secondary pulmonary alveolar proteinosis in hematologic malignancies. Hematol Oncol Stem Cell Ther，2014,7(4):127-135.

[10] Rosen SH, Castleman B, Liebow AA. Pulmonary alveolar proteinosis．N Engl J Med，1958，258(23):1123-1142.

[11] Shah PL，Hansell D，Lawson PR，et al. Pulmonary alveolar proteinosis:clinical aspects and current concepts on pathogenesis．Thorax, 2000, 55(1):67-77．

[12] Carey B，Trapnell BC. The molecular basis of pulmonary alveo-lar proteinosis． Clin Immunol，2010，135(2): 223-235.

[13] Arai T, Inoue Y, Sugimoto C, et al．CYFRA 21-1 as a disease severity marker for autoimmune pulmonary alveolar proteinosis． Respirology,2014,19(2):246-252.

[14] 李穎,嚴(yán)薇,張曉華,等．肺泡蛋白沉積癥34 例臨床診治分析．中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2016, 15(4):398-400．

[15] 白久武,徐金富,李惠萍.特發(fā)性肺泡蛋白沉積癥治療進(jìn)展.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2015,14(3):321-324.

[16] Asamoto H，Kitaichi M，Nishimura K，et al. Primary pulmonary alveolar proteinosis-clinical observation of 68 patients in Japan. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi，1995，33(8)：835-845.

[17] Menard KJ. Whole lung lavage in the treatment of pulmonary alveolar proteinosis．J Perianesth Nurs，2005，20(2): 114-126．

[18] Tazawa R, Trapnell BC, Inoue Y, et al．Inhaled granulocyte/macrophage-colony stimulating factor as therapy for pulmonary alveolar proteinosis. Am J Respir Crit Care Med，2010，181 (12): 1345-1354.

[19] Ben-Dov I, Segel MJ. Autoimmune pulmonary alveolar proteinosis：clinical course and diagnostic criteria. Autoimmun Rev，2014，13(4/5)：513-517.