劉彬彬 王玨 陳振華 余艷艷 劉豐平 譚云洪

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染導致的人類獲得性免疫缺陷綜合征(簡稱“艾滋病”)一直是全球重要的公共衛(wèi)生問題，同時結核病作為我國重大傳染病之一，嚴重危害人體健康。而HIV感染和艾滋病的流行又是結核病疫情上升的主要原因之一，并且兩者相互影響，互為因果，促進相互的病變進展[1-2]。因此，本研究通過對2013—2017年湖南省胸科醫(yī)院就診的結核病患者進行HIV感染的篩查，并采用成組設計的病例對照方法，探索結核病并發(fā)HIV感染這一群體的相關危險因素及其臨床特征，從而為結核病并發(fā)HIV感染這一特殊群體患者的防治方案提供可靠的參考依據(jù)。

對象和方法

一、研究對象基本情況

1. 研究對象：以湖南省胸科醫(yī)院為研究現(xiàn)場，以2013—2017年就診的確診為結核病的患者為研究對象。

2. 診斷依據(jù)：結核病的診斷由臨床醫(yī)生依據(jù)《臨床診療指南：結核病分冊》[1]的標準進行綜合判定，即通過臨床表現(xiàn)、體征、影像學檢查、病理學檢查、涂片抗酸染色、痰培養(yǎng)和診斷性抗結核藥物治療有效進行診斷。

3. 患者分組：對2013—2017年湖南省胸科醫(yī)院確診為結核病的患者進行HIV感染的篩查，HIV初篩為陽性的患者共168例，經(jīng)HIV確證試驗后，結果為不確定的共7例，陰性共4例，最終納入結核病并發(fā)HIV感染的患者157例，作為觀察組；同時，從2013—2017年湖南省胸科醫(yī)院收治的未感染HIV的結核病患者中，采用分層隨機抽樣方法，即按就診年份分層，根據(jù)每年結核病患者(未感染HIV)的例數(shù)占總例數(shù)的比例，按照總樣本量為200例計算出每年需要抽取的樣本例數(shù)，再按照隨機原則于每年的確診結核病患者(未感染HIV)中抽取相應例數(shù)的樣本，共抽取200例結核病患者，作為對照組。

4. 基本情況：兩組患者共357例，男258例(72.3%)，女99例(27.7%)；年齡10～79歲，平均年齡(46±16)歲；職業(yè)為農(nóng)民的患者有286例(80.1%)。

二、研究方法及內(nèi)容

所有患者HIV抗體初篩檢測采用酶聯(lián)免疫方法(英科新創(chuàng)科技有限公司)進行診斷，HIV初篩陽性患者血清均送往湖南省疾病預防控制中心進行確證試驗，確證試驗采用免疫印記法。采用成組設計的病例對照研究方法，收集所有納入對象的基本信息、主訴癥狀及結核病相關檢測項目的結果[涂片、培養(yǎng)、結核抗體和結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)]；對觀察組和對照組的社會學特征和臨床特征進行分析，對不同結核病診斷方法在兩組患者中的檢測能力進行比較，并分析結核病并發(fā)HIV感染的影響因素。

三、質(zhì)量控制

對照組樣本的選取嚴格按照分層隨機抽樣的方法來抽取，以最大程度保證對照組樣本的代表性；所有相關項目的檢驗人員都是相關專業(yè)人員并且進行過系統(tǒng)正規(guī)的培訓，嚴格按照實驗室標準操作規(guī)程操作，做好相應檢驗儀器設備的維護保養(yǎng)；每次實驗都進行室內(nèi)質(zhì)量控制測試，均達到合格的標準。

四、統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件進行雙錄入并核實；應用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，單因素分析采用卡方檢驗，多因素分析采用二分類logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準。

結 果

一、兩組患者的社會學特征分析

單因素分析結果顯示，觀察組的男性構成比大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；年齡結構、婚姻狀況的構成比在兩組患者之間差異均有統(tǒng)計學意義。見表1。

二、兩組患者的臨床特征分析

觀察組患者中，主訴癥狀的發(fā)生率由高到低依次為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、頸部腫塊等；對照組患者中，主訴癥狀發(fā)生率由高到低依次為咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等，并且發(fā)熱、頸部腫塊、腹脹、腹痛、胸痛等主訴癥狀在兩組間的差異均有統(tǒng)計學意義。對照組患者中，肺結核、支氣管結核的比率大于觀察組；觀察組患者中淋巴結結核的比率大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。觀察組患者并發(fā)梅毒的比率大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 社會學特征在兩組患者中的比較

三、不同結核病診斷方法對兩組患者檢測能力的比較

結核抗體、T-SPOT.TB檢測在對照組中的陽性檢出率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義；其他檢測指標差異均無統(tǒng)計學意義。見表3。

四、結核病并發(fā)HIV感染影響因素的多因素分析

以疾病分類“對照組=0，觀察組=1”為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量(性別、年齡、婚姻狀況、主訴癥狀是否有發(fā)熱、是否有頸部腫塊、是否胸痛、是否腹脹、是否腹痛、是否為肺結核、是否為淋巴結結核、是否為支氣管結核、是否并發(fā)梅毒、結核抗體結果、T-SPOT.TB結果)為自變量，按α入=0.05，α出=0.10的水準，采用向后逐步法進行多因素二分類logistic回歸分析進行建模。分析結果顯示：年齡段在20～39歲和40～60歲是影響結核病并發(fā)HIV感染的危險因素；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、淋巴結結核、并發(fā)梅毒感染在結核病并發(fā)HIV感染患者中的比率更高；結核病并發(fā)HIV感染患者并發(fā)支氣管結核的比率更低。模型系數(shù)總檢驗結果為χ2=86.88，P=0.000，故logistic回歸方程顯示差異有統(tǒng)計學意義；在81例結核病患者中，用logistic回歸方程預測，有68例為結核病患者，正確率為84.0%(68/81)，在72例結核病并發(fā)HIV感染患者中，用logistic回歸方程預測，有51例為結核病并發(fā)HIV感染患者，正確率為70.8%(51/72)，總的正確率為77.8%；具體方程變量詳見表4。

表2 各類臨床特征在兩組患者中的比較

注a：部分患者沒有做梅毒和乙型肝炎五項檢查，觀察組梅毒檢測總例數(shù)為139例，對照組為151例；觀察組乙型肝炎五項檢查總例數(shù)為154例，對照組為194例

表3 不同結核病檢測方法對兩組患者陽性檢出率的比較

注括號內(nèi)分子代表每種診斷方法的陽性例數(shù)，分母代表每種診斷方法的檢測總例數(shù)；括號外數(shù)值為“陽性檢出率(%)”；涂片和培養(yǎng)的標本有痰標本、纖維支氣管鏡吸取物及病理組織等

表4 結核病并發(fā)HIV感染(相比對照組)影響因素的logistic回歸分析

討 論

在人體抗結核的免疫中，細胞免疫，特別是輔助性T淋巴細胞免疫起主要作用。人體感染結核分枝桿菌后，被巨噬細胞吞噬，產(chǎn)生作用于T淋巴細胞的抗原，使其活化?；罨蟮腡淋巴細胞激活巨噬細胞使其將吞噬的結核分枝桿菌消滅，其中CD4+T淋巴細胞起主導作用。而HIV感染使CD4+T淋巴細胞減少，故患者易感染結核分枝桿菌并播散[3-5]。

logistic多因素分析結果顯示，T-SPOT.TB方法對未感染HIV的結核病患者和結核病并發(fā)HIV感染患者的陽性檢出率上差異無統(tǒng)計學意義，這與國內(nèi)諸研究結論存在相似性[6-7]。HIV感染使CD4+T淋巴細胞減少，而T-SPOT.TB檢測的是當機體再次接觸結核分枝桿菌特異性抗原時的記憶性T淋巴細胞產(chǎn)生和分泌的細胞因子γ-干擾素，因此T-SPOT.TB檢出陽性率與機體內(nèi)淋巴細胞的數(shù)量和活力有著密切的聯(lián)系。國內(nèi)相關研究結果表明[6-7]，T-SPOT.TB檢測結核分枝桿菌陽性率受體內(nèi)免疫環(huán)境，如CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平的影響不大，可用于不同CD4+T淋巴細胞計數(shù)水平的HIV感染者或AIDS 患者的結核潛伏感染的診斷。因為本研究無法得到每例患者CD4+T淋巴細胞水平的結果，從而無法對CD4+T淋巴細胞水平與T-SPOT.TB檢出陽性率進行量化關系的研究，而本次兩組患者T-SPOT.TB檢出陽性率的分析結果表明，本研究與目前現(xiàn)有的分析結果存在一定程度上的一致性。涂片和培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性檢出率差異無統(tǒng)計學意義，與預期研究結果不一致，吳桂輝和劉勇[8]指出，在結核病并發(fā)HIV感染患者中被吞噬于巨噬細胞內(nèi)的結核分枝桿菌抗體抗酸性減弱甚至消失，致使常規(guī)涂片培養(yǎng)不易檢出；而本研究檢測結果不一致的原因一方面有可能與不同人員進行實驗室操作的干擾有關；另一方面也有可能與患者感染HIV的時間長短有關。因此，對于HIV陽性患者進行結核分枝桿菌潛伏感染的診斷時，建議可采用T-SPOT.TB方法；對于HIV陽性的結核病患者進行實驗室診斷時，更傾向于采用結核分枝桿菌培養(yǎng)及分子生物檢測相關技術。

本研究結果顯示，在20～60歲的結核病患者中發(fā)生HIV感染的比率更高。這與諸多研究結果一致[9-10]；并且結核病并發(fā)HIV感染患者中患有梅毒的比率明顯高于未感染HIV的對照組?？赡茉蚴牵核薪Y核病患者的職業(yè)分布主要以農(nóng)民為主，這部分人群不僅是社會主要的勞動生產(chǎn)力，也是社會活動參與及性行為活躍期人群，從而增加感染性傳播疾病的風險。因此，應加強對這部分人群進行結核病及艾滋病、梅毒等性傳播疾病的健康教育，特別是對其傳播途徑和預防的宣傳教育，做好高危性行為的預防干預。

本研究結果表明，結核病并發(fā)HIV感染患者的臨床特征主要有以下幾項：(1)患者主訴癥狀除了咳嗽、咳痰還伴隨發(fā)熱、頸部腫塊；(2)淋巴結結核多見；(3)支氣管結核少見，前兩項均與文獻報道相符[11-12]，故臨床醫(yī)師對咳嗽、咳痰、發(fā)熱、有頸部腫塊的疑似結核病患者，應警惕其并發(fā)HIV感染的可能性，及時進行HIV抗體的檢測，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，同時對HIV陽性的患者，有長期不明原因發(fā)熱癥狀，而無明顯肺部癥狀表現(xiàn)者要高度懷疑淋巴結結核，需及時行CT檢查或者淋巴結活檢。

由于HIV感染與結核病相互影響、相互作用，對結核病并發(fā)HIV感染的診治帶來了一定的困難。醫(yī)務工作者應該在充分了解其實驗室診斷和臨床特征的基礎上，提高對兩種疾病的警惕性，切實有效地做好結核病并發(fā)HIV感染這一特殊群體的防治工作。

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