周震 呂巖 呂平欣 周新華 李成海 王東坡

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染性疾病，據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球有超過1040萬例新發(fā)結(jié)核病患者[1]。而在我國，初治菌陰肺結(jié)核患者占63.8%[2]，臨床工作中不可避免存在部分誤診、漏診或過診情況。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢，因其可以從肺內(nèi)目標(biāo)靶病灶獲取組織，準(zhǔn)確性及安全性已被臨床所肯定，但在肺結(jié)核診斷的應(yīng)用及研究很少。本研究回顧性分析103例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺活檢，最終經(jīng)病理證實(shí)或臨床試驗(yàn)性治療確診的菌陰肺結(jié)核患者的CT掃描資料，分析病變形態(tài)、密度的不同對穿刺活檢診斷陽性率的影響，探索CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢術(shù)對提高菌陰肺結(jié)核患者確診率的可行性，同時為今后活檢病灶的選擇提供依據(jù)。

資料和方法

一、一般資料

回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院2017年1—12月收治的103例確診為菌陰肺結(jié)核患者，確診標(biāo)準(zhǔn)參照“菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]”。所有患者均應(yīng)用廣譜抗生素行正規(guī)抗炎治療10～14 d 后進(jìn)行胸部CT掃描復(fù)查，CT征象無明顯改善的情況下進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。穿刺標(biāo)本送病理科進(jìn)行涂片檢測，結(jié)果91例穿刺活檢病理檢查陽性，12例陰性。其中，男55例，女48例，年齡15～84歲，中位年齡44歲；咳嗽70例，咳痰54例，咯血12例，發(fā)熱55例，盜汗78例，消瘦55例，胸痛43例，無癥狀(體檢發(fā)現(xiàn))7例，病程2周至3年[(68.56±9.43) d]。

二、CT掃描方法

掃描設(shè)備為GE 680 CT儀(通用電氣醫(yī)療日本公司)?；颊呶鼩鉅顟B(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描；層厚5 mm，層距5 mm；增強(qiáng)掃描使用非離子型對比劑(碘海醇或碘普胺，350 mg I/ml)，注射流率為2.5～3.0 ml/s，注射劑量為100 ml。穿刺活檢時掃描設(shè)備為GE 64 VCT(通用電氣醫(yī)療日本公司)。患者吸氣狀態(tài)下，上至穿刺病灶上 0.5 cm，下至病灶下0.5 cm，掃描層厚 2.5 mm，層距 2.5 mm。管電壓120 kV，自動管電流。窗寬、窗位分別為：肺窗1500 HU 、-500 HU；縱隔窗350 HU、40 HU。

三、定義

菌陰肺結(jié)核定義為3次結(jié)核分枝桿菌痰涂片及1次培養(yǎng)均呈陰性的肺結(jié)核[3]。

四、病變密度分類

所有患者均常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描，對穿刺活檢部位分別測量縱隔窗平掃及增強(qiáng)掃描后CT值各3次，取其平均值。按CT值將病變密度分為4組：(1)縱隔窗不可測量；(2)0～20 HU無強(qiáng)化；(3)>20 HU 無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯；(4)>20 HU且強(qiáng)化明顯。

五、病理學(xué)檢測分析

所有穿刺標(biāo)本均于穿刺活檢后即刻放入10%中性福爾馬林溶液內(nèi)，24 h內(nèi)送病理科進(jìn)行HE染色、抗酸染色、熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測活檢組織石蠟包埋標(biāo)本中的MTB-DNA(TB-DNA)檢測，病理結(jié)果與CT掃描各類病灶征象進(jìn)行對照。

六、病理HE染色結(jié)果分組

所有患者穿刺標(biāo)本均行常規(guī)HE染色，結(jié)果分為3組：Ⅰ組為慢性肉芽腫性炎伴壞死。Ⅱ組為慢性肉芽腫性炎，未見明確壞死。Ⅲ組為大量壞死組織，未見明確肉芽腫性炎。

七、穿刺活檢

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：患者進(jìn)行胸部CT平掃和增強(qiáng)掃描,設(shè)計安全的穿刺路徑?；颊咝g(shù)前行血常規(guī)、凝血常規(guī)檢測,并發(fā)慢性肺部基礎(chǔ)疾病患者需要檢查肺功能。確認(rèn)無穿刺禁忌的患者簽署知情同意書。術(shù)前禁食4 h。

2. 穿刺活檢方法：穿刺均在CT引導(dǎo)下完成。根據(jù)病灶的位置,患者取仰臥、俯臥或者側(cè)臥位。訓(xùn)練患者屏氣。對病變部位進(jìn)行CT 掃描，選擇距體表皮膚距離最短路徑，避開葉裂、重要血管結(jié)構(gòu)及肺氣腫、肺大皰。根據(jù)激光定位標(biāo)志，在預(yù)定的穿刺部位體表放置自制的金屬條進(jìn)行定位標(biāo)記，對選定的穿刺層面上下1 cm進(jìn)行掃描，確定體表穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度和深度。

常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾,2%利多卡因局部浸潤麻醉皮下、壁層胸膜。17 G同軸引導(dǎo)活檢針(美國 Argon公司)分步穿刺至壁層胸膜、肺內(nèi)達(dá)病灶，并行CT掃描進(jìn)行驗(yàn)證、調(diào)整。到達(dá)病灶后沿同軸引導(dǎo)活檢針引入18 G全自動活檢針,取材1～2次，每次獲取的組織長約1 cm。取材完畢后,快速拔出同軸套管針。再次行CT掃描觀察有無氣胸及出血等并發(fā)癥。

3. 術(shù)后處理：患者術(shù)后臥床4 h,常規(guī)使用止血藥物。如術(shù)后出現(xiàn)氣胸，可給予吸氧，次日進(jìn)行X線胸部攝影復(fù)查。如肺壓縮30%以上,行胸腔閉式引流。

八、統(tǒng)計學(xué)處理

采用IBM SPSS 24.0 軟件對穿刺活檢病灶不同CT表現(xiàn)特征進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；對有統(tǒng)計學(xué)意義的征象進(jìn)行組間兩兩比較，修正后的P值公式為0.05/[n(n-1)/2]。

結(jié) 果

103例患者穿刺活檢獲取標(biāo)本全部符合病理學(xué)診斷要求，經(jīng)病理學(xué)檢測，TB-DNA(+)確診為結(jié)核91例，占88.35%；TB-DNA(-)患者12例，占11.65%。

一、穿刺取材病灶形態(tài)與穿刺結(jié)果關(guān)系

本組穿刺活檢病灶分布于肺內(nèi)各葉、段，以雙上葉及雙下葉居多。表現(xiàn)為磨玻璃樣密度結(jié)節(jié)影3例，實(shí)性結(jié)節(jié)36例，實(shí)變19例，空洞病變21例，團(tuán)塊影24例，具體見表1。

對肺結(jié)核肺內(nèi)病灶穿刺活檢，磨玻璃樣影3例，病灶穿刺活檢陽性率33.33%(1/3)，因樣本量較小，故不納入統(tǒng)計比較。結(jié)節(jié)、實(shí)變、空洞、團(tuán)塊病灶穿刺活檢陽性率分別為91.67%(33/36)、94.74%(18/19)、100.00%(21/21)、75.00%(18/24)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.918，P=0.030)。4種形態(tài)病灶穿刺陽性率兩兩比較，結(jié)節(jié)組與實(shí)變組、空洞組、團(tuán)塊組比較(χ2=0.174，P=0.677；χ2=1.847，P=0.174；χ2=3.137，P=0.077)，實(shí)變組與空洞組、團(tuán)塊組比較(χ2=1.134，P=0.287；χ2=3.031，P=0.082)，空洞組與團(tuán)塊組比較(χ2=8.058，P=0.014)。P均>0.008，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、穿刺取材病灶密度與穿刺結(jié)果關(guān)系

不同密度病變穿刺活檢病理檢測結(jié)果不同，具體頻數(shù)及比率見表2。

縱隔窗不可測量組3例，病灶穿刺活檢陽性率33.33%(1/3)，因樣本量較小，故不納入統(tǒng)計比較。0～20 HU無強(qiáng)化組(圖1～5)、>20 HU無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯組、>20 HU且強(qiáng)化明顯組、縱隔窗不可測量組的穿刺活檢陽性率分別為96.88%(31/32)、94.34%(50/53)、60.00%(9/15；圖6～10)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.790，P=0.000)。該3種密度病灶穿刺陽性率兩兩比較， 0～20 HU無強(qiáng)化與>

表1 穿刺取材病灶形態(tài)與檢測結(jié)果

注a:實(shí)變影包括小葉性實(shí)變、亞段性、段性及大葉性實(shí)變

表2 穿刺取材病變密度與檢測結(jié)果

注a:依據(jù)影像學(xué)常規(guī)，強(qiáng)化明顯的閾值為CT值凈增>20 HU

圖1～5女，52歲，右下肺結(jié)核。圖1顯示右肺下葉外基底段空洞影，洞壁密度較低，CT值14 HU，洞壁內(nèi)緣光整。圖2顯示增強(qiáng)掃描洞壁無強(qiáng)化。圖3對右肺下葉外基底段空洞洞壁進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。圖4為標(biāo)本切片病理檢查(HE ×200)，肺組織呈慢性肉芽腫性炎改變。圖5為抗酸染色 (油鏡 ×1000)，肉芽腫病變內(nèi)未見抗酸桿菌20 HU且強(qiáng)化明顯組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.956，P=0.001)。>20 HU無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯組與>20 HU且強(qiáng)化明顯組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.005，P=0.001)。0～20 HU無強(qiáng)化與>20 HU無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.286，P=0.593)。

三、穿刺標(biāo)本病理檢測方法對照

1.病理檢測基本情況：103例患者穿刺標(biāo)本均行常規(guī)HE染色、抗酸染色及TB-DNA檢測。

HE染色Ⅰ組33例，抗酸染色和TB-DNA均呈陽性；HE染色Ⅱ組18例中，4例抗酸染色陽性、14例抗酸染色陰性；8例TB-DNA陽性、10例TB-DNA 陰性；HE染色Ⅲ組52例中，50例抗酸染色陽性、2例抗酸染色陰性；50例TB-DNA陽性、2例 TB-DNA陰性。

2. HE染色與抗酸染色、TB-DNA檢測結(jié)果對照見表3。

采用三種病理檢測方法診斷結(jié)核病，HE染色陽性率32.04%(33/103)，抗酸染色陽性率84.47%(87/103)，TB-DNA陽性率88.35%(91/103)，比較三種方法診斷陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=94.084，P=0.001)。兩兩比較，HE染色與抗酸染色差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=58.207，P=0.001)；HE染色與TB-DNA差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=68.153，P=0.001)，抗酸染色與TB-DNA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.661，P=0.416)。

表3 103例患者HE染色與抗酸染色及TB-DNA對照

圖6～10男，38歲，左下肺結(jié)核。圖6顯示左肺下葉外基底段團(tuán)塊影，病變實(shí)質(zhì)密度尚均勻，CT值36 HU。圖7顯示病變明顯強(qiáng)化，CT值65 HU。圖8對左肺下葉外基底段團(tuán)塊影明顯強(qiáng)化區(qū)域行CT引導(dǎo)下穿刺活檢。圖9為活檢標(biāo)本病理切片(HE ×200)，壞死組織伴鈣鹽沉積。圖10為抗酸染色 (油鏡 ×1000)壞死組織內(nèi)見多量紅色桿狀、略彎曲抗酸桿菌

討 論

菌陰肺結(jié)核因其未能在痰中檢查到結(jié)核分枝桿菌這一診斷肺結(jié)核的病原學(xué)直接證據(jù)，且加之菌陰肺結(jié)核在肺結(jié)核所占比例極大[2，4]，故給臨床實(shí)際診療工作帶來極大的隱患。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢術(shù)是胸部疾病診斷與鑒別中最具價值的一種技術(shù)，也是提高肺部疑難疾病診斷準(zhǔn)確率無可替代的重要方法[5]。近幾年，有少數(shù)學(xué)者將該技術(shù)應(yīng)用于肺結(jié)核的診斷，其目的為通過穿刺活檢從病灶內(nèi)取得結(jié)核分枝桿菌的直接證據(jù)。肺結(jié)核屬于慢性炎癥的范疇,包括滲出性炎癥、增生性炎癥和變質(zhì)性炎癥3種改變[6]。當(dāng)機(jī)體感染的結(jié)核分枝桿菌量較多時，易出現(xiàn)滲出性、變質(zhì)性炎癥為主的病變；而感染的結(jié)核分枝桿菌量較少時，易出現(xiàn)增生性炎癥為主的病變[7]。多數(shù)文獻(xiàn)報道,這3種改變可以在肺內(nèi)多發(fā)病變中同時存在[8-9],甚至可以出現(xiàn)于同一種結(jié)核病變[10]。鑒于上述病理特點(diǎn)，肺結(jié)核在CT征象上常常表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及空洞等多種形態(tài)[11]。據(jù)文獻(xiàn)報道，對菌陰肺結(jié)核患者進(jìn)行穿刺活檢，其陽性率高低不一[12-14]，由此可見，肺結(jié)核肺內(nèi)病灶中結(jié)核分枝桿菌的分布不均。何種形態(tài)、密度病變內(nèi)結(jié)核分枝桿菌含量較高、如何選擇穿刺部位未見相關(guān)報道。

在病理解剖中，肺結(jié)核結(jié)節(jié)多為結(jié)核性肉芽腫性炎癥伴多數(shù)不同程度的變質(zhì)性炎癥改變；空洞為病變組織液化壞死并經(jīng)引流支氣管排出所形成的組織缺損，其實(shí)質(zhì)為變質(zhì)性炎癥；實(shí)變影實(shí)質(zhì)成分較多樣，滲出、增殖、變質(zhì)性炎癥或混合病變均可出現(xiàn)。值得強(qiáng)調(diào)的是，變質(zhì)性炎癥內(nèi)結(jié)核分枝桿菌含量相對較多[7]。而腫塊樣陰影以增生性炎癥為主，在病理解剖上雖然是一種實(shí)變改變，但這種實(shí)變的CT征象往往表現(xiàn)為密度較均勻、形態(tài)不規(guī)則、邊緣相對清楚的陰影，主要都是肉芽腫病變，變質(zhì)性炎癥較少，故結(jié)核分枝桿菌量較少。磨玻璃樣密度影為滲出性病變，穿刺活檢陽性率低的原因考慮可能為：(1)病變內(nèi)結(jié)核分枝桿菌含量較少。(2)穿刺活檢取材有效成分較少。(3)由于結(jié)核病患者的全身癥狀及呼吸道癥狀均較輕微，往往未能及時就診，故單純的滲出性炎癥改變相對少見。(4)如雙肺有其他可測量病變則穿刺醫(yī)師優(yōu)先選擇其他病變進(jìn)行穿刺而導(dǎo)致該種病變穿刺數(shù)量較少。本研究中，結(jié)節(jié)、空洞及實(shí)變穿刺活檢陽性率高，團(tuán)塊病灶次之，各組陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

CT平掃縱隔窗CT值的不同，間接反映了病變密度的不同，結(jié)合增強(qiáng)掃描后病變的強(qiáng)化情況，可以大致分辨結(jié)核病變的滲出、增生、變質(zhì)等特點(diǎn)。本研究以病變密度分類， 各組陽性率0～20 HU無強(qiáng)化組31例(96.88%)、>20 HU無強(qiáng)化或強(qiáng)化不明顯組50例(94.34%)穿刺活檢陽性率較高，>20 HU且強(qiáng)化明顯組9例(60.00%)次之，縱隔窗不可測量組1例(33.3%)較低，各組陽性率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。0～20 HU無強(qiáng)化和>20 HU無強(qiáng)化病灶病理解剖為變質(zhì)性病變，即結(jié)核的干酪樣壞死；>20 HU 強(qiáng)化不明顯病灶的病理解剖則考慮為干酪樣壞死與增生性病變，即肉芽腫樣與壞死性病變混雜，但以壞死性病變占主導(dǎo)，穿刺活檢陽性率高，即TB-DNA(+)陽性率高，代表該種病變內(nèi)結(jié)核分枝桿菌含量較高；>20 HU且強(qiáng)化明顯病灶的病理解剖為增生性病變，即肉芽腫病變占病灶絕大部分，穿刺活檢陽性率次之，考慮其內(nèi)主要為結(jié)核分枝桿菌刺激機(jī)體產(chǎn)生的肉芽腫結(jié)構(gòu)、結(jié)核結(jié)節(jié)(類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞等炎性細(xì)胞聚集)，結(jié)核分枝桿菌含量相對較少；縱隔窗不可測量病灶與形態(tài)表現(xiàn)為磨玻璃樣密度影為同一類病變，病理解剖為滲出性病變，故活檢陽性率低。

本研究結(jié)果顯示，病變的不同形態(tài)、密度反映了病變的不同病理基礎(chǔ)，穿刺部位選擇的不同直接影響到穿刺活檢陽性率的高低。

既往肺結(jié)核標(biāo)本石蠟切片行形態(tài)學(xué)、抗酸染色，但形態(tài)學(xué)主要觀察到以肉芽腫伴干酪樣壞死為特征的病理組織學(xué)改變，但僅根據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)只能做出提示性(Ⅱ類)或描述性(Ⅲ類)病理學(xué)診斷[15]，需抗酸染色尋找結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行病原學(xué)印證。但該方法存在敏感度低、特異度差，以及費(fèi)時費(fèi)力等不足。近年來，從石蠟組織中提取總DNA，應(yīng)用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)檢測石蠟組織中結(jié)核分枝桿菌的特異基因(TB-DNA)，越來越受到重視。多項研究表明[16-19]，該技術(shù)檢測敏感度明顯高于抗酸染色法。本研究結(jié)果顯示，在形態(tài)學(xué)上本組患者均有結(jié)核典型表現(xiàn)(肉芽腫結(jié)構(gòu)伴干酪樣壞死)者僅33例，提示僅僅通過形態(tài)學(xué)診斷結(jié)核遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需進(jìn)一步行抗酸染色；但本研究中4例患者TB-DNA陽性而抗酸染色陰性，均為密度>20 HU且強(qiáng)化明顯的病灶，考慮為病灶內(nèi)所含結(jié)核分枝桿菌相對較少，亦反映出抗酸染色檢測方法敏感度較低。另外，需引起重視的是非結(jié)核分枝桿菌(NTM)肺病具有與結(jié)核病極其相似的形態(tài)學(xué)改變、抗酸染色陽性，臨床實(shí)際中需結(jié)合TB-DNA進(jìn)行鑒別。

綜上所述，臨床癥狀、CT表現(xiàn)對菌陰肺結(jié)核診斷雖然具有一定價值，但仍缺乏病原學(xué)直接證據(jù)，導(dǎo)致誤診、誤治率較高。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的診斷陽性率高、并發(fā)癥少，在菌陰肺結(jié)核診斷過程中值得大力推廣。根據(jù)CT顯示的病灶形態(tài)、密度的不同，有針對性地選擇穿刺部位進(jìn)行活檢，能明顯提高穿刺活檢的診斷陽性率，進(jìn)而提高菌陰肺結(jié)核患者的確診率。

志謝首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院統(tǒng)計師康萬里老師對本研究統(tǒng)計學(xué)處理給予了指導(dǎo)。

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