宮 晨，熊慧華，張明生，許 濤，韓 靜，黃 燕，王建華

(1.華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 腫瘤科，湖北 武漢 430030；2.華中科技大學 同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 康復醫(yī)學科，湖北 武漢 430030)

隨著宮頸巴氏細胞學涂片和宮頸新柏氏液基細胞學檢測的推廣應用，宮頸癌的發(fā)病率、早期診斷率和死亡率明顯下降，但宮頸癌目前仍然是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國每年新增發(fā)病人數約為13.15萬[1-2]。臨床上對于II B至IV A期宮頸癌患者的標準治療方案為同步放化療，隨著生存時間的延長，同步放化療的遠期并發(fā)癥會逐步顯現并導致患者生活質量的下降。下肢水腫是宮頸癌同步放化療后常見的遠期并發(fā)癥之一，常常導致患者生理和心理上的雙重困擾，行動能力和生活質量明顯下降[3-4]。我們采用系統(tǒng)性康復訓練聯(lián)合邁之靈片治療宮頸癌同步放化療后下肢水腫取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年7月至2015年12月在華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科行接受同步放化療治療后發(fā)生下肢水腫的宮頸癌患者61例。入組標準如下：(1)所有患者均有明確的病理診斷，納入類型包括鱗癌、腺癌和其它原發(fā)于宮頸的惡性腫瘤；(2)所有患者按國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期均為II B至IIIB期的，并經2位經驗豐富的婦科腫瘤?？漆t(yī)師確認；(3)治療方式均為同步放化療，外照射放療采用調強放療，總劑量在4860 cGy，分次劑量均為180 cGy，近距離治療采用高劑量率后裝治療，總劑量為3600 cGy，分次劑量均為600 cGy，放療期間采用每周順鉑30 mg/m2同步化療；(4)治療前患者無下肢水腫情況，且檢查未發(fā)現心、肺、肝、腎和低蛋白血癥等可能引起下肢水腫的系統(tǒng)性疾病；(5)治療前均行雙下肢及腹部大血管彩超排除可能引起下肢水腫的血管性疾??；(6)具有完善的認知功能的成年人且充分理解并同意，并經倫理委員會通過；(7)所有患者均距離抗腫瘤治療結束超過半年，且在進入本研究前均經過婦科檢查和胸/腹部CT確認無腫瘤復發(fā)及轉移的臨床證據。上述61例患者按根據是否接受康復治療分為治療組和對照組，兩組患者在年齡、病理類型、FIGO分期、病程上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般情況

1.2 方 法

所有患者均接受常規(guī)一般治療，治療組除接受一般治療外另接受系統(tǒng)性康復治療，包括主動的髖關節(jié)全范圍運動訓練和被動的按摩訓練。

1.2.1 一般治療：所有患者均接受腫瘤科常規(guī)護理，并按下肢淋巴水腫常規(guī)行溫水足浴、夜間抬高患肢，住院期間定時行氣壓治療，同時給予邁之靈片治療，用法為每次1片口服，2次/d，療程一般為20天。

1.2.2 髖關節(jié)全范圍運動訓練[2,5-6]：患者取仰臥位，全身呈完全放松狀態(tài)約1 min，最初行踝關節(jié)跖屈、背伸、內翻和外翻運動，呈360°環(huán)繞運動，然后行膝關節(jié)屈曲和伸展，再次是直腿抬高運動，最后行髖關節(jié)屈曲伸展、內收外展以及內旋外旋等運動訓練，整個動作類似于空中騎車動作。上述運動每15～20次為1組，每天早晚各1次?；颊咴簝葢斣诳祻涂漆t(yī)師、腫瘤科醫(yī)師和護士指導下完成上述運動訓練的學習，出院后由護士每周電話隨訪并監(jiān)督完成情況。

1.2.3 手法淋巴引流按摩：在康復科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師和護士指導下教會患者家屬從患者下肢踝關節(jié)處直到大腿根部依次按摩腿部肌肉，注意重點是順序從遠心端向近心端，不能反向進行。每次20 min，早晚各1次。

1.3 評估方法

1.3.1 主觀評估：兩組患者均存在不同程度的下肢淋巴水腫癥狀，如下肢行走時的沉重感、靜息時的疼痛感、麻木感及功能障礙(主要表現為關節(jié)活動受限、行走困難等)，治療前及治療后3個月時由1位腫瘤科醫(yī)師和1位康復科醫(yī)師在同一天的不同時間點向患者詢問以上4個方面的主觀不適情況，并按由輕至重(0～5分)進行打分，取2位醫(yī)生的平均值作為當天患者的自我評分情況。

1.3.2 大小腿周徑：測量治療前及治療后3個月時患者髕骨上方10 cm處的周徑作為大腿周徑，測量治療前后患者踝關節(jié)上方5 cm處的周徑作為小腿周徑。

1.3.3 淋巴水腫分度：按國際淋巴病學學會關于淋巴水腫分級的標準進行評估[7]，即：I級為凹陷性水腫早期，肢體抬高休息后水腫大部分消失，無纖維化樣皮膚損害；II級為水腫中期，肢體抬高休息時腫脹不完全消失，有中度纖維化，水腫可呈凹陷性或非凹陷性；III級為水腫經過休息和抬高患肢不能使水腫減輕，并出現橡皮腫樣皮膚改變。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用SPSS10.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用(x±s)表示，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 主觀評估

治療前兩組患者主觀不適情況間比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。治療3個月后，兩組患者的上述癥狀均較治療前有明顯改善，且治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后主觀不適感情況評分

2.2 下肢周徑

兩組患者治療前大小腿周徑比較差異無統(tǒng)計學意義。治療3個月后，治療組的小腿周徑較對照組明顯減低，P<0.05。見表3。

表3 兩組患者治療前后的下肢周徑比較

2.3 淋巴水腫分級

兩組患者治療3個月時，淋巴水腫分級情況比較尚未見明顯差異，P>0.05。見表4。

表4 兩組患者治療前后淋巴水腫分級

3 討 論

隨著惡性腫瘤療效和生存率的不斷提高，對越來越多的惡性腫瘤患者來說，生活質量成為目前腫瘤醫(yī)師和康復醫(yī)師共同面對的難題。美國國家癌癥綜合網絡(NCCN)、美國婦產科醫(yī)師學會(ACOG)和美國臨床腫瘤學會(ASCO)等先后推出了有關癌癥幸存者生活指導的相關指南，以進一步規(guī)范治療后隨訪和改善患者的生活質量。

宮頸癌同步放化療后發(fā)生下肢淋巴水腫的主要機制是放療損傷了淋巴系統(tǒng)，表現為毛細淋巴管和小淋巴管閉塞、大淋巴管狹窄、淋巴結萎縮和纖維化以及淋巴系統(tǒng)周圍組織纖維化，使淋巴回流受阻，部分淋巴液進入組織間隙導致水腫的發(fā)生[2]。Matsuura等[8]研究表明宮頸癌患者接受單純手術、手術聯(lián)合輔助化療和單純放療后的下肢水腫發(fā)生率分別為14%、15%和6%。孫小紅等[9]研究也證實與單純手術和單純放療相比，手術聯(lián)合輔助放療的下肢水腫發(fā)生率最高。此外，Tanaka等[10]的研究提示手術聯(lián)合輔助放療的下肢淋巴水腫發(fā)生率是單純手術的3倍，分別為44.4%和15.8%。因此大多數學者均認為放療是導致宮頸癌患者發(fā)生下肢淋巴水腫的獨立危險因素[11]。同樣本研究發(fā)現，對于未接受手術而僅接受同步放化療的宮頸癌患者來說，也有相當一部分患者會在治療后發(fā)生下肢淋巴水腫。目前研究表明放療劑量與淋巴水腫的發(fā)生亦存在明顯的相關性。孫小紅等[9]研究認為盆腔外照射放療劑量>45 Gy時下肢淋巴水腫發(fā)生率為26.8%，而≤45 Gy時其發(fā)生率僅為13.1%。Ogawa等[12]的研究同樣發(fā)現對于盆腔放療劑量49 Gy、50 Gy和59 Gy的患者下肢水腫的發(fā)生率為7.5%、11.0%和25.2%。

對于宮頸癌患者治療后發(fā)生下肢淋巴水腫的常見時間目前尚無定論。本研究納入的患者距離治療結束的時間下限為6個月，其原因主要有以下兩點：一是治療結束半年左右的患者大多經過了2次治療后的復查明確無明顯腫瘤復發(fā)及轉移征象，可以基本了解目前患者存在的下肢淋巴水腫基本排除與腫瘤有關；二是根據宮頸癌治療后發(fā)生淋巴水腫較集中的時間而定，孫小紅等[9]的研究認為宮頸癌治療后發(fā)生淋巴水腫的時間范圍較大，為2周至3.5年，平均時間為(6.83±9.83)個月，而Tada等[13]的研究認為宮頸癌治療后發(fā)生淋巴水腫的時間在2～4個月。因此我們選擇治療結束至少6個月后發(fā)生下肢淋巴水腫的患者作為研究對象。

邁之靈片為馬栗提取物，其主要成分為五環(huán)三萜類糖苷，目前批準的適應證為慢性靜脈功能不全、靜脈曲張、深靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎后綜合癥引起的下肢腫脹、痙攣、瘙癢、麻木、灼熱、疼痛、疲勞沉重感、皮膚色素沉著等不適，也可以用于手術后、外傷、創(chuàng)傷、燒燙傷所致的軟組織腫脹、靜脈性水腫或痔靜脈曲張引起的內、外痔急性發(fā)作癥狀。其治療下肢水腫的主要機制為：降低毛細血管通透性、抗炎、抗?jié)B出、抗氧自由基，保護靜脈結構、恢復靜脈彈性，增加靜脈張力、促進靜脈回流、改善微循環(huán)，從而抗水腫作用[14]。楊嶸等[14]發(fā)現使用邁之靈片可以顯著減輕乳腺癌治療后上肢水腫程度。馬敏等[15]發(fā)現邁之靈對慢性心力衰竭所致的頑固性水腫效果滿意。我們的研究發(fā)現在對照組中使用邁之靈也能使患者的下肢水腫得到一定程度的緩解，尤其在下肢沉重感、麻木和功能障礙等主觀評估中較治療前有明顯好轉。

髖關節(jié)全范圍運動訓練和手法淋巴引流按摩從主動和被動康復兩個方面幫助淋巴水腫的消退，其主要機制為通過主動和被動的方式使下肢肌肉從遠心端向近心端產生收縮，促進靜脈回流，通過直接或者間接的力學刺激和神經反射改善下肢的淋巴回流情況。張宏等[5]發(fā)現康復訓練聯(lián)合氣壓治療可以有效地降低宮頸癌術后患者下肢水腫的發(fā)生率和主觀不適感，并可以預防下肢深靜脈血栓的形成。葛永勤等[6]的研究認為髖關節(jié)全范圍運動可以減低宮頸癌患者下肢淋巴水腫，提高生活質量。我們的研究發(fā)現，在使用邁之靈的同時，采用聯(lián)合髖關節(jié)全范圍運動訓練和手法淋巴引流按摩的系統(tǒng)性康復訓練，可以明顯改善患者在沉重感、疼痛感和功能障礙等主觀不適的程度，同時顯著減低小腿周徑。本研究中仍然發(fā)現在經過3個月的系統(tǒng)性康復訓練和邁之靈治療后，患者在麻木感和大腿周徑以及淋巴水腫總體分級的緩解程度上較對照組無明顯差異，我們認為可能與本研究干預時間僅為3個月的追蹤隨訪有關，有待在后續(xù)的隨訪中進行深入研究。

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