張瑞鵬，戴毅，王輝，張鴻，李偉，王小軍

(陜西省人民醫(yī)院血管外科，陜西 西安 710068)

我國的老年群體是下肢動(dòng)脈缺血性疾病的高發(fā)群體，發(fā)病率高達(dá)17%～20%[1]，其主要病因包含下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、糖尿病足和血栓閉塞性脈管炎，其中4.3%～9.6%的患者可發(fā)展成嚴(yán)重肢體缺血，甚至截肢[2]。Moazzami等[3]研究發(fā)現(xiàn)，自體外周血干細(xì)胞移植可促進(jìn)新生血管的生成，用于治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病具有廣闊的應(yīng)用前景。下肢動(dòng)脈缺血性疾病患者往往伴有流出道血管的狹窄或閉塞，而干細(xì)胞移植僅促進(jìn)側(cè)支血管的形成，不能使原有狹窄或閉塞的血管血流再通，從而限制其遠(yuǎn)期預(yù)后。隨著介入器材的發(fā)展，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和血管腔內(nèi)支架植入術(shù)成為治療下肢動(dòng)脈閉塞癥的主流方法，然而將自體外周血干細(xì)胞移植與介入相結(jié)合用于治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病尚未見報(bào)道。本研究采用自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入的方法治療下肢動(dòng)脈缺血性疾病，比較兩者的臨床效果差異，為下肢動(dòng)脈缺血性疾病的治療提供一種新的方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取本院2012年1月至2016年7月下肢動(dòng)脈缺血患者共38例，其中動(dòng)脈硬化性閉塞(ASO)23例，糖尿病足12例，血栓閉塞性脈管炎(TAO)3例?；颊吣挲g38～86歲，平均年齡(64.5±4.24)歲，男性26例，女性12 例。合并高血壓病23例、糖尿病14例、腦梗塞9例、冠心病4例。3例血栓閉塞性脈管炎患者腳部存在干性壞疽和靜息痛癥狀。所有病例中，存在靜息痛癥狀的患者有25例，存在間歇跛行的共13例，其跛行距離為100 m左右；所有患者肢體踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)A評(píng)分均<0.5，且伴有皮溫降低、肢體疼痛、間歇性跋行、潰瘍和ABI降低，CT血管造影(CTA)均顯示下肢血管重度狹窄或閉塞。

1.2 分組

入組患者均可耐受介入或干細(xì)胞移植手術(shù)治療。38例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，行自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療的19例患者為聯(lián)合治療組，另19例患者僅行介入治療為單獨(dú)介入組。對(duì)兩組患者在肢體的疼痛感、冷感、間歇跛行、ABI、側(cè)支血管生成數(shù)量等方面的指標(biāo)治療前后變化進(jìn)行比較，從而判斷兩組患者的療效差異。

1.3 治療方法

自體外周血干細(xì)胞的提?。涸诳刂坪醚獕?、血糖等基礎(chǔ)上，術(shù)前皮下注射重組粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，300 μg/d，3～5 d，促使骨髓中的干細(xì)胞增殖并釋放到外周血液循環(huán)中，在干細(xì)胞動(dòng)員的同時(shí)，為了防止血液高凝及血栓形成，連續(xù)2 d皮下注射達(dá)肝素，5 000 U/d。當(dāng)外周血中白細(xì)胞總數(shù)達(dá)到(2～3)×109/L時(shí)，即可進(jìn)行外周血干細(xì)胞的采集。將分離出來的外周血干細(xì)胞濃縮。移植方法：采集完干細(xì)胞1 h之內(nèi)需進(jìn)行移植，在進(jìn)行移植的整個(gè)過程中，必須嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，在要進(jìn)行手術(shù)的小腿兩側(cè)和后方預(yù)先做標(biāo)記，從膝關(guān)節(jié)以下到踝前部，畫出數(shù)條間距為4 cm的平行線，每間隔2～3 cm行肌肉注射干細(xì)胞混懸液1 mL，在潰瘍周處要多量注射。

介入治療：患者在進(jìn)行介入手術(shù)治療之前先通過CTA血管造影對(duì)下肢動(dòng)脈血管管腔的具體狹窄部位和狹窄的程度進(jìn)行了解。然后用Seldingers技術(shù)，在股動(dòng)脈上穿刺插管，DSA下對(duì)狹窄血管行Deep球囊擴(kuò)張，每次擴(kuò)張約1 min，擴(kuò)張2～3次，球囊擴(kuò)張后造影觀察血管官腔變化，如果血管回縮狹窄大于50%，則行腔內(nèi)支架植入。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)

肢體疼痛、冷感、間歇性跛行、側(cè)支血管生成數(shù)量和ABI采用分值進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。對(duì)兩組患者的治療前與治療后兩周的下肢疼痛感和冷感以及間歇跛行與ABI的變化情況進(jìn)行記錄評(píng)價(jià)。觀察治療后2個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，并隨訪觀察1年有無復(fù)發(fā)或進(jìn)展。

表1 下肢缺血情況評(píng)分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料

兩組患者在年齡、性別和病程等方面基本一致，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術(shù)后下肢缺血癥狀的改善情況

兩組患者經(jīng)過治療在疼痛感、患肢冷感、間歇跛行方面均有較大改善，其中治療后疼痛和冷感恢復(fù)較快，間歇性跛行改善情況較慢。兩組患者疼痛評(píng)分、冷感評(píng)分和間歇性跛行評(píng)分與治療前相比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ABI評(píng)分和側(cè)支血管生成數(shù)量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后各檢測(cè)指標(biāo)評(píng)分

*P<0.05，與治療前比較。

2.3 兩組患者治療前后各檢測(cè)指標(biāo)差值比較

將聯(lián)合治療組和單獨(dú)介入組進(jìn)行對(duì)比分析，疼痛感和冷感以及間歇性跛行評(píng)分、ABI評(píng)分和側(cè)支血管生成數(shù)量治療前后差值均增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者治療前后各檢測(cè)指標(biāo)差值比較

*P<0.05，與單獨(dú)介入組比較。

2.4 兩組患者治療后總體療效評(píng)價(jià)

治療后2個(gè)月，單獨(dú)介入組19例經(jīng)介入治療后，治愈0例，顯著有效2例(10.5%)，有效13例(68.4%)，無效4 例(21.1%)，總有效率為78.9%；聯(lián)合治療組19例經(jīng)外周干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療后，治愈2例(10.5%)，顯著有效6例(31.6%)，有效9例(47.4%)，無效2例(10.5%)，總有效率為89.5%。兩組總體療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合治療組療效優(yōu)于單獨(dú)介入組(表5)。

表5 兩組患者治療后總體療效評(píng)定

*P<0. 05，與單獨(dú)介入組總有效率比較。

2.5 兩組患者治療后1年后隨訪結(jié)果

聯(lián)合治療組19例患者中1例患者再次復(fù)發(fā)。單介入組組19例患者中5例患者再次復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著老齡化情況越來越嚴(yán)重及生活水平的提高，下肢慢性缺血性疾病成為老年人的高發(fā)疾病，靜息痛、間歇跛行、潰瘍或壞疽是其主要病癥表現(xiàn)。下肢動(dòng)脈缺血疾病多累計(jì)單側(cè)或雙側(cè)下肢的多支動(dòng)脈血管，通過藥物、手術(shù)、細(xì)胞植入等方法，均可以起到一定的治療效果[4]。動(dòng)脈粥樣硬化多累計(jì)全身動(dòng)脈血管，因此下肢慢性缺血性疾病的患者多伴有心腦血管疾病，外科手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，而內(nèi)科保守治療又無法明顯改善下肢缺血情況。介入手術(shù)及外周血干細(xì)胞移植術(shù)具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期安全、可重復(fù)性好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為下肢慢性缺血性疾病的主要治療手段。

Asahara等[5]首先從人體外周循環(huán)血中把血管內(nèi)皮干細(xì)胞分離出來，此后外周血中的干細(xì)胞研究逐漸成為熱點(diǎn)。研究表明，自體外周血干細(xì)胞移植能夠增加缺血下肢的血流灌注，是一種安全有效的方法[6-7]。李茂等[8]報(bào)道自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢缺血性疾病并取得較好的臨床效果且治療后復(fù)發(fā)率較低。自體外周血干細(xì)胞移植治療下肢慢性缺血性疾病的主要治療機(jī)制是導(dǎo)入的干細(xì)胞濃縮液，可促進(jìn)閉塞的血管側(cè)支循環(huán)的建立[9]。

血管腔內(nèi)治療伴著介入器械的發(fā)展已替代外科旁路手術(shù)成為治療下肢缺血性疾病的主要方法。單純PTA治療髂動(dòng)脈病變的3年通暢率為52%～59%，支架植入后通暢率為84%～90%[10]。Mwipatayi等[11]對(duì)PTA和支架植入術(shù)治療股動(dòng)脈病變的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)狹窄合并跛行，間歇跛行，狹窄嚴(yán)重缺血，閉塞嚴(yán)重缺血的患者進(jìn)行PTA術(shù)后3年的開通率分別為(61±2.2)%、(48±3.3)%、(43±4.1)%和(30±3.7)%，而支架植入3年后的開通率為(66±4.1)%。脛、腓動(dòng)脈血管成形術(shù)也得到快速發(fā)展，多采用薄型超長高壓PTA球囊擴(kuò)張，Xiao等[12]報(bào)道脛、腓動(dòng)脈血管成形術(shù)成功率為90%，保肢率為85%，由于脛、腓動(dòng)脈血管管腔較細(xì)，不推薦植入支架。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者經(jīng)過治療，在疼痛感、患肢冷感、間歇跛行方面均有較大改善，其中治療后疼痛和冷感恢復(fù)較快，間歇性跛行改善情況較慢。兩組患者疼痛評(píng)分、冷感評(píng)分和間歇性跛行評(píng)分與治療前相比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ABI評(píng)分和側(cè)支血管生成數(shù)量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明兩組治療方案均可以改善患肢的缺血狀況，對(duì)下肢動(dòng)脈缺血性疾病治療有較好的臨床效果。兩組患者對(duì)照研究結(jié)論表明，聯(lián)合治療組患肢缺血改善狀況較單獨(dú)介入組明顯改善，這表明采用自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入在開通閉塞血管的基礎(chǔ)上促進(jìn)側(cè)支循環(huán)血管的生成，較單獨(dú)開通閉塞血管，下肢缺血癥狀改善更加明顯。單獨(dú)介入組總有效率78.9%，聯(lián)合治療組總有效率89.5%，兩者相比較，聯(lián)合治療組總有效率明顯高于單獨(dú)介入組，同樣說明聯(lián)合治療組在閉塞血管開通基礎(chǔ)上能促進(jìn)缺血部位新生血管生成，較單獨(dú)應(yīng)用介入療效明顯提高。術(shù)后1年聯(lián)合治療組19例患者中1例患者再次復(fù)發(fā)，單介入組組19例患者中5例患者再次復(fù)發(fā)。部分復(fù)發(fā)患者分析其原因可能是出院后未遵醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范性常規(guī)治療。由本研究結(jié)果可以大致推斷自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療下肢慢性缺血性疾病較單獨(dú)介入治療效果更加明顯。

綜上所述，自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療在開通閉塞血管的基礎(chǔ)上促進(jìn)側(cè)支循環(huán)血管的生成，較單獨(dú)介入治療臨床效果明顯提高。自體外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合介入治療作為治療下肢缺血性疾病的一項(xiàng)新的治療方案，仍需進(jìn)行深入的研究，相信隨著技術(shù)的日漸完善，診療程序的規(guī)范，其療效會(huì)有較大的提高，能使更多患者受益。

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