李秀英

(德州市人民醫(yī)院，山東 德州 253000)

卵圓孔作為胚胎時期胎兒左右心房中部的交通孔，也是維持胎兒正常血液循環(huán)狀態(tài)的通路[1]。一旦卵圓孔出現(xiàn)血流受限或者提前閉合 (foramen ovale restriction or closure,FO-R/C) 的情況，就會使得胎兒下腔靜脈的血液無法通過卵圓孔進而進入左心房，從而引發(fā)心臟異常情況，嚴重時甚至會導致心功能衰竭或死亡[2-3]。卵圓孔是胎兒重要的血液循環(huán)通道，提前閉合是胎兒發(fā)育過程中一種少見的生理異常，它可導致胎兒心力衰竭，嚴重者胎死宮內(nèi)，因此在晚孕期加強對卵圓孔狀態(tài)的檢測至關(guān)重要。超聲心動圖檢查可清晰顯示胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)、血流情況，評估卵圓孔狀態(tài)。臨床應(yīng)注重孕晚期卵圓孔血流狀態(tài)評估的意義，尤其對右心增大的胎兒，應(yīng)仔細觀察卵圓瓣口情況，及時發(fā)現(xiàn)卵圓孔血流受限，指導臨床采取積極地措施，有效地避免胎兒的窘迫，挽救胎兒的生命。本研究通過對比分析經(jīng)本院收治的FO-R/C胎兒以及正常胎兒的超聲影像資料，探討產(chǎn)前超聲檢查在診斷胎兒卵圓孔血流受限或者提前閉合中的臨床價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2015年12月至2016年12月在德州市人民醫(yī)院行常規(guī)產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)的6例胎兒卵圓孔血流受限以及閉合和近閉合產(chǎn)婦作為觀察組研究對象，所有產(chǎn)婦均為單胎，年齡22～36歲，平均29歲，平均孕周36周。同時選取6例孕周與觀察組胎兒相匹配的正常胎兒作為對照組。產(chǎn)婦年齡23～35歲，平均28歲，平均孕周36周。本研究中所有胎兒均行產(chǎn)前及產(chǎn)后超聲心動圖診斷，且接受本院4個月的隨訪。本研究經(jīng)相關(guān)學術(shù)倫理委員會審批同意并獲得所有研究對象的知情同意。

1.2 檢查方法

本次實驗研究采用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀 (美國GE公司,探頭頻率4～8 MHz) 及西門子Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀(德國西門子,探頭頻率3～6 MHz) ，由同一醫(yī)師負責測量所有胎兒的心臟大小、心胸比、右房內(nèi)徑/左房內(nèi)徑值 (RA/LA) 、右室內(nèi)徑/左室內(nèi)徑值 (RV/LV) 、主肺動脈內(nèi)徑/肺動脈內(nèi)徑值 (MPO/PA 、肺動脈瓣上/主動脈瓣上血流流速比 (VMPA/VAO) 等各項指標，將觀察組與對照組胎兒的測量結(jié)果進行比較。需要強調(diào)是否是同一醫(yī)師檢查。

1.3 診斷標準

本研究中胎兒FO-R/C的診斷標準定義為卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，同時彩色多普勒超聲測得胎兒卵圓孔血流流速>120 cm/s[4-6]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究納入的6例產(chǎn)婦均在孕30周后診斷并確診為FO-R/C，所有產(chǎn)婦在早期胎兒畸形篩查中均未發(fā)現(xiàn)心臟異常情況。檢查結(jié)果顯示4例胎兒卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，2例胎兒卵圓孔接近閉合 (圖1A) ；所有胎兒均表現(xiàn)為左心變小、右心比例增大 (圖1B) ，左心室內(nèi)血流信號減弱，右心、動脈導管及胎兒主肺動脈血流信號增強，所有胎兒均存在三尖瓣反流情況 (圖1C) ；其中2例胎兒分別合并有腹腔積液及心包腔積液。具體見表1。

表1 6例胎兒臨床資料及并發(fā)心臟改變情況

2.2 胎兒超聲心動圖檢測結(jié)果比較

觀察組及對照組胎兒的心胸比、右房內(nèi)徑/左房內(nèi)徑值(RA/LA)、右室內(nèi)徑/左室內(nèi)徑值(RV/LV)、主肺動脈內(nèi)徑/肺動脈內(nèi)徑值(MPO/PA)、肺動脈瓣上/主動脈瓣上血流流速比(VMPA/VAO)等各項指標比較，兩組胎兒的各項臨床指標之間均存在明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05) 。具體見表2。

心胸比RA/LARV/LVMPO/PAVMPA/VAO觀察組0.56±0.08*1.46±0.47*1.54±0.41*1.33±0.28*1.07±0.20*對照組0.41±0.061.09±0.221.18±0.231.09±0.210.81±0.12

*P<0.05，與對照組比較。

2.3 FO-R/C胎兒隨訪結(jié)果

本研究6例FO-R/C胎兒中2例卵圓孔閉合胎兒分別于孕37周和38周提前分娩，2例三尖瓣反流的胎兒于隨訪過程中出現(xiàn)右心房增大、反流量增加且于孕38周前剖宮分娩；于胎兒分娩當天、分娩一周后對其進行超聲心電圖復(fù)查，結(jié)果顯示胎兒左右心比例失調(diào)，右心大于左心，分娩1周后相對于分娩當天有明顯改善；4個月隨訪期結(jié)束后胎兒的心臟大小、功能等均恢復(fù)正常，心包積液、腹腔積液消失，三尖瓣反流情況明顯改善，4例胎兒反流情況消失，2例胎兒仍存在輕度反流。

3 討論

卵圓孔作為在胎兒特有解剖結(jié)構(gòu)，在其血液循環(huán)中扮演著重要角色，胎兒下腔靜脈中80%的含氧血均通過卵圓孔進入左心房[7-8]。胎兒一旦發(fā)生FO-R/C情況便會引起心功能不全、右心體積擴大及三尖瓣反流等一系列病變，嚴重時還會引發(fā)宮內(nèi)窘迫甚至胎兒死亡[9-10]。

目前臨床上有關(guān)FO-R/C的發(fā)病機制尚沒有明確的答案，胎兒左心室發(fā)育不全或因心臟結(jié)締組織發(fā)生病變而引起房室瓣及房間隔病變史是比較常見的兩種觀點[11-12]。加強胎兒FO-R/C的早期診斷對于及時采取有效方式進行治療及改善胎兒預(yù)后方面具有重要意義。有研究[13]在探討心血管超聲檢測技術(shù)對于胎兒FO-R/C的診斷價值時發(fā)現(xiàn)，包括多普勒超聲檢測技術(shù)在內(nèi)的一系列超聲檢測技術(shù)能夠清晰有效的顯示胎兒的心血管結(jié)構(gòu)，進而評價其心功能情況及血流動力學變化。有研究[14]在探討產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)對于中晚期胎兒FO-R/C的臨床診斷價值時發(fā)現(xiàn)，超聲檢查能夠為胎兒發(fā)生FO-R/C的程度以及是否伴有畸形等情況提供較高參考價值，同時，對于胎兒存活率、預(yù)測及改善預(yù)后也存在一定關(guān)聯(lián)。本研究納入的6例FO-R/C胎兒中有4例卵圓孔內(nèi)徑<3 mm，2例卵圓孔接近閉合，所有胎兒均表現(xiàn)為右心增大且存在三尖瓣反流情況。對所有產(chǎn)婦進行隨訪發(fā)現(xiàn)，4例產(chǎn)婦均于孕38周前提前分娩，通過對其給予相應(yīng)的治療及護理措施從而有效避免了胎兒窘迫的發(fā)生。Gupta等[15]研究發(fā)現(xiàn)，是否合并畸形與FO-R/C胎兒的預(yù)后之間也存在一定關(guān)聯(lián)，未合并心包及腹腔積液或及心房壁增厚等心臟畸形的胎兒預(yù)后狀況較好。本研究中，未合并心臟畸形的胎兒經(jīng)臨床治療并分娩后心臟的形態(tài)及功能很快恢復(fù)，針對合并有其他心臟畸形的胎兒也進行了及時有效的處理，在超聲檢查的嚴密觀察指導下，及時分娩，且心臟血流動力及形態(tài)也逐漸恢復(fù)正常。本研究中6例FO-R/C胎兒均在晚孕期，經(jīng)臨床治療并分娩后取得了較好的預(yù)后效果，這也說明及早對胎兒心臟異常情況進行檢測、有效診斷FO-R/C并定期進行隨訪對于臨床上采取相應(yīng)的措施具有重要意義。

綜上所述，產(chǎn)前超聲檢查能夠清晰的對胎兒的心臟形態(tài)學及血流動力學狀態(tài)進行監(jiān)測，從而進一步評估胎兒卵圓孔狀態(tài)。準確診斷胎兒發(fā)生FO-R/C的時間、病情嚴重程度以及是否合并有心臟畸形等對于臨床上采取及時有效的針對措施、提高胎兒存活率及改善其預(yù)后方面均具有重要意義，值得進一步在臨床上推廣及應(yīng)用。

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