肖會能，呂德平

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科；2.南充市中心醫(yī)院手術(shù)室，四川 南充 637000)

剖宮產(chǎn)是目前臨床上較為常見的分娩方式，主要適用于產(chǎn)道異?；蛘弋愇蝗焉锴闆r。近年來，隨著胎位不正、異位妊娠發(fā)生率不斷增加，剖宮產(chǎn)越來越普遍[1]。但是臨床研究顯示，剖宮產(chǎn)醫(yī)源性損傷大，術(shù)后易疼痛及出現(xiàn)尿潴留、腹脹等不適癥狀，給患者帶來恐懼和不安，尤其是初產(chǎn)婦，在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)專業(yè)知識及經(jīng)驗(yàn)，術(shù)后疼痛不耐受，擔(dān)心恢復(fù)及泌乳等，心理壓力較大，不利于術(shù)后康復(fù)[2-3]。聚焦解決模式(solution focused nursing，SFN)是一種積極的心理干預(yù)模式，最早由Steve de Shaze在20世紀(jì)70年代末提出，，它強(qiáng)調(diào)利用積極理念去解決問題，最大限度地挖掘出個(gè)體優(yōu)勢[4-5]。本文采用此種方法，對剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦進(jìn)行積極的心理干預(yù)，結(jié)果表明聚焦解決模式能夠顯著緩解其焦慮和抑郁情緒，在臨床中具有實(shí)際指導(dǎo)意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2017年12月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的200例產(chǎn)婦作為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分對照組、干預(yù)組，每組各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)并孕產(chǎn)單胎的初產(chǎn)婦；意識清楚，有基本理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并癥；精神疾病史。干預(yù)組年齡18～37 歲，平均(27.32±6.20)歲，孕周37～41 周；對照組年齡19～35歲，平均(28.75±5.38)歲，孕周37～41周。兩組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 人員培訓(xùn) 干預(yù)組由5名主管護(hù)士和1名主治醫(yī)師組成，聯(lián)合心理咨詢師和婦產(chǎn)科醫(yī)生，對干預(yù)組成員聚焦解決模式的理論知識和護(hù)患溝通技巧進(jìn)行培訓(xùn)。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo) 分別于患者術(shù)前1 d和出院當(dāng)天進(jìn)行焦慮自評量表和抑郁自評量表評分。①焦慮自評量表(SAS)，由Zung[6]編制，用于評估有焦慮癥狀個(gè)體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化的依據(jù)。量表共20個(gè)條目，包括精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動性障礙、抑郁的心理障礙等4 組特異性癥狀，總分為50分，每個(gè)條目均采用1～4分4級評分制，評分越高，焦慮程度越重。②抑郁自評量表(SDS)[6]，用于量化分析受測者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和在治療中的變化。該量表共20個(gè)項(xiàng)目，包括情緒低落、沮喪、易激惹、焦慮、睡眠障礙以及悲觀消極態(tài)度等。將20個(gè)項(xiàng)目得分相加為粗分，再用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分得到標(biāo)準(zhǔn)分。53～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，≥73 分為重度抑郁。標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。

1.2.3 實(shí)施方法 (1)對照組給予常規(guī)心理指導(dǎo)，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦說出內(nèi)心的擔(dān)憂，耐心講解剖宮產(chǎn)相關(guān)知識和圍產(chǎn)期注意事項(xiàng)等。(2)干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上采用聚焦解決模式進(jìn)行積極的心理干預(yù)，從剖宮產(chǎn)術(shù)日前1 d開始，每天1次，每次20～30 min，至產(chǎn)婦出院，具體內(nèi)容如下：①描述問題：首先與患者建立相互信任的關(guān)系，了解孕產(chǎn)婦的性格特點(diǎn)和文化背景，查閱相關(guān)醫(yī)療信息，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)的評估，在溝通過程中逐步引導(dǎo)孕產(chǎn)婦說出內(nèi)心的擔(dān)憂和焦慮，并分析其原因，通過專業(yè)知識的講解幫助孕產(chǎn)婦及家屬減輕對手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼，表達(dá)出對他們的關(guān)愛，鼓勵(lì)和贊許他們曾經(jīng)做出的努力，引導(dǎo)他們向積極的方向發(fā)展。例如，可以問孕產(chǎn)婦：“對剖腹產(chǎn)有過哪些了解？”“您通常采取什么方式來緩解壓力？”“您已經(jīng)嘗試了很多方法，您做得很不錯(cuò)了?！雹诮?gòu)目標(biāo)：根據(jù)孕產(chǎn)婦提供的信息，總結(jié)和分析存在的問題，幫助他們建立可行的目標(biāo)和計(jì)劃。深入了解孕產(chǎn)婦及家屬對本次剖腹產(chǎn)的感受和期望，與他們攜手共同制定康復(fù)計(jì)劃，設(shè)想未來的方案。如，幫助患者設(shè)立前進(jìn)的目標(biāo)，可詢問孕產(chǎn)婦“若是不再發(fā)生，你和現(xiàn)在會有什么不一樣？”“您最近心情怎么樣，如果1分表示痛苦，10分表示幸福，您會給自己多少分？”[7]。③問題探討：第三階段是和孕產(chǎn)婦探討若沒有進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)的各種狀況及心境，引導(dǎo)孕產(chǎn)婦進(jìn)行思考，避免之前的“例外”狀況再次發(fā)生。引導(dǎo)患者換個(gè)角度思考問題，并從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，目的是讓產(chǎn)婦清楚，這并不是一件令人悲傷和懊惱的事情，并且也有意外收獲?？梢愿麄円黄鹛接?，假設(shè)存在的問題都得到了解決，可能的益處是什么。④給予反饋：根據(jù)之前正面引導(dǎo)孕產(chǎn)婦感受剖宮產(chǎn)后的不良影響進(jìn)行探討，分析其自身優(yōu)勢、擁有的有利資源，以及曾經(jīng)做出的努力，及時(shí)給予鼓勵(lì)和稱贊，以便幫助他們建立解決今后更多問題的信心，并隨時(shí)予以反饋。讓孕產(chǎn)婦明白這次經(jīng)歷雖然痛苦，但也會有意外收獲[8]。⑤評估進(jìn)步：及時(shí)評估并告知孕產(chǎn)婦處理問題取得的成效，與其共同探討進(jìn)步的大小，幫助他們學(xué)會從不同途徑獲得社會支持，并對其積極表現(xiàn)給予充分的肯定，共同制定下一步的方案。例如，在跟產(chǎn)婦的溝通過程中，肯定產(chǎn)婦所做的努力和改變，“您現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到8分的水平，有了很大的進(jìn)步，讓我們共同努力”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后恢復(fù)情況

對照組產(chǎn)婦下床活動時(shí)間、平均陰道出血量、肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、血液β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均多于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 心理狀態(tài)

護(hù)理前，兩組產(chǎn)婦SAS及SDS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，對照組產(chǎn)婦SAS及SDS評分均高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者護(hù)理前后SDS、SAS評分對比分)

2.3 泌乳狀況

對照組產(chǎn)婦初乳時(shí)間長于干預(yù)組，24 h內(nèi)哺乳次數(shù)少于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦泌乳狀況比較

2.4 并發(fā)癥

干預(yù)組患者術(shù)后妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)褥感染、胎膜早破等發(fā)病率2.0%(2/100)低于對照組的13.0%(13/100)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者感染并發(fā)癥對比[n=100，n(%)]

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦的心理特點(diǎn)

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征逐漸放寬，其手術(shù)安全性也大大提高。另外，很多現(xiàn)代女性雖不符合剖宮產(chǎn)指征，但仍要求以剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，因此剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦人群數(shù)量不斷攀升。由于分娩本身帶來的巨大生理變化及精神刺激，以及剖宮產(chǎn)術(shù)后的手術(shù)切口疼痛，很多初產(chǎn)婦對手術(shù)充滿了恐懼，怕痛、怕出血，怕難產(chǎn)，以至于處于一種焦慮不安的狀態(tài)[9-10]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，初產(chǎn)年齡偏大、經(jīng)濟(jì)狀況差、家庭支持不足、擔(dān)心自身及孩子安全及對疼痛的恐懼等因素與產(chǎn)前情緒障礙有關(guān)[11]。年齡較低、文化程度不高的初產(chǎn)婦對心理護(hù)理的要求較高[12]，因?yàn)橹R缺乏和緊張等容易出現(xiàn)產(chǎn)前焦慮。而這些因素又會對分娩質(zhì)量及分娩方式的選擇造成影響，使剖宮產(chǎn)的概率增加。剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)后也容易發(fā)生焦慮抑郁，可能與擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)不良、家庭支持不夠等有關(guān)，在與患者的交談中，需要醫(yī)務(wù)工作者“敏感性地”抓住患者所表達(dá)的擔(dān)憂之處，從正面引導(dǎo)患者建立恢復(fù)的信心，做好圍生期的心理干預(yù)[13]，從而降低剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦產(chǎn)前擔(dān)憂、避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

3.2 聚焦解決模式的特點(diǎn)

聚焦解決模式是一種積極的心理干預(yù)方法，且被認(rèn)為是一種可以幫助病人解決健康問題的簡單、有效的方法[14]。McAllister等[15]總結(jié)出了聚焦解決護(hù)理模式的六個(gè)原則：(1)以人為本；(2)開發(fā)內(nèi)在能力，協(xié)助適應(yīng)身心變化；加強(qiáng)他們的希望、樂觀和自我信念，使健康能力最大化；(3)患者的恢復(fù)力和脆弱同樣重要；(4)護(hù)士的角色應(yīng)從疾病的照護(hù)者升華為疾病適應(yīng)和恢復(fù)的協(xié)調(diào)者；(5)目標(biāo)是患者、護(hù)理和社會三方面的改變；(6)護(hù)患相處的方式應(yīng)該是積極主動的，照護(hù)過程包括連接(了解患者本人而非疾病)、建立(開發(fā)患者可用的促進(jìn)適應(yīng)和恢復(fù)的技能和資源)和延伸(患者應(yīng)用這些新技能和將來接受社會支持的機(jī)會)。此模式重視對護(hù)理人員創(chuàng)造性思維和解決問題能力的培養(yǎng)，通過個(gè)體關(guān)注、以問題和未來為導(dǎo)向的開放式提問[16]，幫助患者挖掘自身的潛力，并合理利用自身資源和社會資源解決問題。

3.3 聚焦解決模式在本研究中的效果評價(jià)

目前，國內(nèi)對聚焦解決模式的運(yùn)用領(lǐng)域主要在慢性病的管理當(dāng)中[16]，針對患者的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)。國際上對此模式的研究較為廣泛，并將其作為一種輔助治療手段。聚焦解決模式與傳統(tǒng)的“聚焦問題”方式不同，更加關(guān)注患者能夠自己解決問題的潛能和可能性，最大限度地挖掘患者的潛力，為他們建立信心，從而主動地解決問題。

本研究結(jié)果顯示，對照組產(chǎn)婦下床活動時(shí)間、平均陰道出血量、肛門排氣時(shí)間、平均住院時(shí)間、血液β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均多于干預(yù)組；說明聚焦解決模式能夠有利促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，縮短住院及β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間。護(hù)理后，對照組產(chǎn)婦SAS及SDS評分均高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明聚焦解決模式能夠緩解剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦的焦慮及抑郁情緒，與白鳳麗[17]和劉芬等[18]的研究一致。通過積極的心理干預(yù)，鼓勵(lì)和支持患者說出內(nèi)心的想法，讓產(chǎn)婦了解手術(shù)，并且以積極的心態(tài)從容面對手術(shù)，可減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)婦的疼痛，提高產(chǎn)婦的治療依從性，有效降低了產(chǎn)婦的焦慮和抑郁情緒[19]。高小麗[20]將此模式運(yùn)用于焦慮癥住院患者中，同樣證實(shí)了其積極的正向作用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對其做出的努力進(jìn)行肯定和贊許，可激勵(lì)患者繼續(xù)保持自我管理的動力和決心，促進(jìn)干預(yù)過程的有效進(jìn)行。這種方法的實(shí)施有賴于護(hù)理人員的溝通技巧、責(zé)任意識及專業(yè)水平。

本研究通過聚焦解決模式的護(hù)理干預(yù)方法，有效緩解了剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦術(shù)后的負(fù)性情緒，在臨床中具有實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值，有助于臨床心理護(hù)理工作的改進(jìn)。本研究不足之處在于沒有針對初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后焦慮抑郁的影響因素進(jìn)行調(diào)查，希望后續(xù)研究能夠做更多此方面的研究，幫助剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦緩解心理壓力，盡早恢復(fù)健康，有效推進(jìn)孕產(chǎn)婦的保健工作。

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