王菲菲，王 瑞，段姣雄，鄭曉紅

帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是臨床較常見的疾病，帶狀皰疹后神經痛（post-herpetic neuralgia，PHN）定義為HZ皮損愈合后持續(xù)1 個月及以上的疼痛[1,2]，是HZ最常見的并發(fā)癥[3]。PHN是一種神經病理性疼痛，可表現為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現[4]，給患者的生活質量帶來很大的影響。并且隨著患者年齡的增長，發(fā)生這種并發(fā)癥的可能性也隨之增加[5-7]。雖然目前對改善PHN的治療方法越來越多，但許多患者未能達到完全止痛的效果。本文重點研究了2%利多卡因注射液局部注射聯合加巴噴丁膠囊口服治療PHN，并觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年1月—2016年12月我科門診100例PHN患者，男53例，女47例，年齡50～75歲，病程1個月～2年。臨床表現為皮損區(qū)針刺樣、刀割樣劇烈疼痛，伴有麻木、燒灼、刺癢等神經異常感覺。其中47例患者并發(fā)高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病，未并發(fā)惡性腫瘤。所有患者在HZ期均經過抗病毒、增強免疫等藥物治療，視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）6分以上，24 h睡眠時間＜4 h，所有患者均無利多卡因局部注射禁忌證。

1.2 分組與治療方案

100例患者隨機分為兩組，A組50例單純口服加巴噴丁。加巴噴丁膠囊第1天300 mg，睡前服；第2天每次300 mg，每日2次；第3天每次300 mg，每日3次，并維持該劑量10 d，如有明顯不良反應，可適當減量。B組50例給予2%利多卡因注射液局部注射聯合加巴噴丁口服。加巴噴丁口服方法同A組，同時在疼痛較重的區(qū)域利用2%利多卡因注射液10 ml皮下注射，每個皮損區(qū)1 ml，每日1次共10 d。首次注射后觀察1 h，均無嚴重不良反應。以上兩組患者同時都給予輔助治療，口服甲鈷胺片等。

1.3 檢測指標及評定方法

疼痛評分采用VAS，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。睡眠質量采用24 h睡眠時間方法評估，分別于第3、5、7、10天門診隨訪記錄1次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療前后VAS評分和24 h睡眠時間

兩組患者年齡、治療前疼痛評分、疼痛部位比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前（T0）兩組患者VAS比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組VAS均有所下降（P＜0.05），但是B組患者在T3、T5、T7、T10時間點的VAS評分比A組低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前及治療后各時間點VAS 評分比較 [n =50，（±s）分]

表1 兩組治療前及治療后各時間點VAS 評分比較 [n =50，（±s）分]

注：◆兩組間治療前比較，*B組與治療前比較，△B組與A組同期比較

A組 7.26±0.36 5.44±0.85 4.58±0.48 3.91±0.40 3.44±0.33 B組 7.20±0.54 3.95±0.33 2.95±0.33 2.05±0.34 1.66±0.35 t值 0.321◆ 17.058* 22.188* 26.864* 28.507*5.402△ 9.259△ 11.774△ 12.197△P值 0.752◆ ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05*＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△

表2 兩組治療前及治療后各時間點 24 h 睡眠時間比較 [n =50，（±s）h]

表2 兩組治療前及治療后各時間點 24 h 睡眠時間比較 [n =50，（±s）h]

注：◆兩組間治療前比較，*B組與治療前比較，△B組與A組同期比較

A組 3.47±0.78 4.50±0.67 4.65±0.55 4.86±0.43 5.15±0.55 B組 3.45±0.82 5.70±0.70 6.15±0.58 6.82±0.51 6.97±0.36 t值 0.048◆ -6.883* -8.918* -11.552* -13.030*-4.072△ -6.244△ -9.735△ -9.643△P值 0.962◆ ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05* ＜0.05*＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△ ＜0.05△

治療前兩組患者睡眠時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后各時間點B組患者睡眠時間均長于A組（P＜0.05），見表2?？梢钥闯?%利多卡因注射液局部注射聯合加巴噴丁口服對于PHN的治療優(yōu)于單純口服加巴噴丁。

2.2 并發(fā)癥及不良反應

2%利多卡因注射液局部注射的并發(fā)癥有頭暈，共3例，平臥休息30 min后癥狀消失。口服加巴噴丁主要的不良反應有乏力、頭暈、嗜睡和惡心，均可耐受，隨治療時間延長不良反應明顯減輕或消失，不影響正常生活，未做特殊處理。

3 討論

PHN是一種慢性的神經病理性疼痛，是HZ最常見的長期并發(fā)癥[3]。一項來自歐洲的流行病學調查發(fā)現，3%～32%的HZ患者會發(fā)展為PHN[8]，并且年齡是發(fā)展成PHN的高危因素，其發(fā)病率隨著年齡的增長而顯著增加[5-7]。這種疼痛使患者非常痛苦，并且能持續(xù)數年，大大影響了患者的身體功能、心理健康和生活質量。國際疼痛學會神經病理性疼痛學組（Neuropathic Pain Special Interest Group，NeuPSIG）最近的治療指南指出，系統(tǒng)應用鎮(zhèn)痛藥是治療神經性疼痛的一線選擇，并推薦5%利多卡因膏作為周圍神經痛的二線治療[9]。而由于大部分PHN患者是老年人，他們往往有高血壓、糖尿病等多種并發(fā)癥，并且長期應用各種藥物，在治療期間需要特別注意藥物間的相互作用和不良反應。因此，考慮到更好的收益風險比，疼痛專家委員會建議從使用局部藥物開始治療[10]。相對于一線治療藥物，如抗抑郁藥和抗驚厥藥等，局部應用利多卡因的一個主要優(yōu)點是不會產生系統(tǒng)性不良反應[11]。有研究表明，局部應用利多卡因可能是通過上調受損的小的無髓（C纖維）和有髓（Ad-纖維）神經纖維的鈉通道，從而緩解疼痛[12,13]。有學者應用利多卡因進行神經阻滯治療PHN，也取得較好療效[14]。但相對于局部注射，神經阻滯需要專業(yè)設備，對技術要求高，治療存在風險，不便于廣泛尤其是基層推廣。

鈣通道調節(jié)劑加巴噴丁、普瑞巴林近年來被美國食品藥品管理局（FDA）批準用于 PHN 治療，取得了令人滿意的療效。其可與電壓門控鈣離子通道（VGCC）的α2-δ亞基結合，減少興奮性神經遞質的過度釋放，抑制痛覺過敏和中樞敏感化[15]。 兩種藥物治療效果相當，但普瑞巴林的治療費用高于加巴噴丁[16]。其中加巴噴丁的治療劑量為900～3 600 mg/d，最大可達4 200～6 400 mg/d，但隨著劑量的增加不良反應也增加[17]，而臨床研究表明其50%以上的疼痛緩解率僅為27.6%～33.3%[18,19]。因此，筆者采用了2%利多卡因注射液局部注射聯合加巴噴丁膠囊口服治療PHN。由于本項研究中患者年齡偏大，為了減少和減輕加巴噴丁的不良反應，采取較小的維持劑量，即900 mg/d。同時，也應注意局部注射時的局麻藥總量。本研究的利多卡因總量一次不超過20 mg/d，疼痛部位廣泛的患者不同部位的注射可交替進行。

本文研究表明，相對于單純口服加巴噴丁，局部利多卡因注射聯合加巴噴丁口服的方法能更好地緩解疼痛，延長患者的睡眠時間，且對1年以上的PHN患者也有效。由于外周注射不需要復雜且昂貴的儀器，操作簡單且有效，系統(tǒng)性不良反應小，可以在門診使用，因此更適合于PHN的治療。

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