李彥萍 孫洲亮 顏志文

丙氨酰谷氨酰胺是一種雙肽氨基酸，在體內(nèi)主要通過水解為谷氨酰胺（Gln）發(fā)揮藥理作用[1]，適用于需要補(bǔ)充谷氨酰胺患者的腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN），包括處于分解代謝和高代謝狀況的患者。隨著丙氨酰谷氨酰胺注射液的廣泛應(yīng)用，其使用方法的不規(guī)范影響了療效，且增加了藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。本文采用回顧性方法，調(diào)查某院2017年7—12月丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用情況，評(píng)價(jià)其合理性，旨在促進(jìn)臨床合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過某院HIS信息系統(tǒng)調(diào)取2017年7—12月使用丙氨酰谷氨酰胺注射液的病歷，共2 357份，每月隨機(jī)抽取30份病歷共180份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 方法

將抽取的2 357份病歷中丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用人次、住院用藥總金額、使用科室分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解全院使用情況；再根據(jù)科室條目數(shù)比例等距隨機(jī)抽取每月30份病歷，采用回顧性調(diào)查方法，提取住院號(hào)、病區(qū)、年齡、體質(zhì)量、診斷、給藥劑量、溶媒、療程、滴速、用藥配伍等信息，結(jié)合患者的病程記錄，進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)和分析。

根據(jù)丙氨酰谷氨酰胺注射液說明書、《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》（2006版）[2]《腸外營(yíng)養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)》（2015版）[3]等，參考北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南制定合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2 結(jié)果

2.1 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用情況

2.1.1 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用人次情況 2017年7—12月份丙氨酰谷氨酰胺注射液使用人次共2 357例，占全院住院人次的4.7%；每月使用人次曾現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。見表2。

2.1.2 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用金額占藥品總金額情況2 357例患者共使用1 804瓶（丙氨酰谷氨酰胺注射液規(guī)格：100 ml：20 g/瓶，單價(jià)145.2元/瓶），7—12月丙氨酰谷氨酰胺注射液使用金額分別為49.34萬(wàn)元、45.57萬(wàn)元、39.25萬(wàn)元、45.29萬(wàn)元、38.29萬(wàn)元、44.2萬(wàn)元，總金額261.9萬(wàn)元，月平均金額（43.66±4.17）萬(wàn)元，人均丙氨酰谷氨酰胺注射液費(fèi)用（1 133±211）元。7—12月丙氨酰谷氨酰胺注射液費(fèi)用占全院藥品總費(fèi)用0.84%，在醫(yī)院兩千多種藥品使用金額中排名第15。

2.1.3 丙氨酰谷氨酰胺注射液使用科室分布 2 357例使用丙氨酰谷氨酰胺注射液科室分布主要集中在外科系統(tǒng)和腫瘤患者相關(guān)科室，前5名分別為普外科506例（占比21.5%），消化內(nèi)科465例（占比19.7%），腫瘤外科416例（占比17.6%），神經(jīng)外科344例（占比14.6%）和保健科213例（占比9.0%），其余科室413例（占比17.6%）。

2.2 丙氨酰谷氨酰胺注射液點(diǎn)評(píng)結(jié)果

180例使用丙氨酰谷氨酰胺注射液中有49例存在不合理用藥現(xiàn)象，占27.2%，主要為適應(yīng)證和給藥劑量不合理，不合理使用的問題分類見表3。

3 討論

3.1 使用情況

通過回顧性調(diào)查2017年下半年丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用情況，可見丙氨酰谷氨酰胺注射液用量多，金額大，使用較廣。丙氨酰谷氨酰胺注射液使用率4.7%，且有逐月上升的趨勢(shì)；使用金額占藥品總金額的0.84%；在醫(yī)院兩千多種藥品使用金額中排名靠前；使用科室涉及了醫(yī)院多個(gè)科室，臨床使用范圍廣泛。谷氨酰胺作為一種重要的條件必需氨基酸，廣泛的參與機(jī)體生物活動(dòng)。正常的生理狀況下，機(jī)體的谷氨酰胺合成酶可自身合成，但當(dāng)機(jī)體處于全身炎性反應(yīng)、創(chuàng)傷及大手術(shù)等危重狀態(tài)時(shí)，因谷氨酰胺參與多種應(yīng)激反應(yīng)過程而無法滿足機(jī)體所需，須額外補(bǔ)充，在營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用受到臨床的普遍重視，而易導(dǎo)致出現(xiàn)臨床過度使用，且最新的一項(xiàng)國(guó)際多中心研究[4]表明，丙氨酰谷氨酰胺在危重癥患者中的應(yīng)用并非如預(yù)期的那樣有益，甚至可能會(huì)增加患者的病死率。因此，該院丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用應(yīng)引起相關(guān)部門重視，如不深入細(xì)致地規(guī)范使用方法，將導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

表1 丙氨酰谷氨酰胺注射液的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 7—12月使用丙氨酰谷氨酰胺注射液人次及比例情況

表3 49例不合理使用丙氨酰谷氨酰胺問題分類

3.2 適應(yīng)證

本次合理評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)，丙氨酰谷氨酰胺注射液主要不合理用藥類型為適應(yīng)證不適宜，占不合理病例的61.2%，主要為一些非營(yíng)養(yǎng)不良者和小手術(shù)，患者短時(shí)間禁食或者能接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能滿足機(jī)體的能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量。丙氨酰谷氨酰胺注射液作為PN的組成成分，應(yīng)該滿足PN的適應(yīng)證。凡需要營(yíng)養(yǎng)支持，但又不能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均為PN的適應(yīng)證，包括長(zhǎng)時(shí)間（＞7 d） 不能進(jìn)食或經(jīng)腸內(nèi)途徑攝入每日所需熱量、蛋白質(zhì)或其他營(yíng)養(yǎng)素者；由于嚴(yán)重胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而需營(yíng)養(yǎng)支持者；通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)[3]。建議臨床在進(jìn)行PN支持時(shí)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者能否從營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益來決定是否給予PN。其中營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床獲益主要包括癥狀的改善、生活質(zhì)量的提高、并發(fā)癥和死亡率的降低、疾病的加速康復(fù)，以及一些功能性的變化（如提高肌肉力量和改善疲勞、加速創(chuàng)傷愈合速度、增強(qiáng)機(jī)體抗感染相關(guān)的免疫功能等） 和機(jī)體重量或組成的改善（如增加肌肉組織等）。此外，點(diǎn)評(píng)中還發(fā)現(xiàn)有4例嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率＜25 ml/min）使用。腎臟是水解血漿中二肽最重要的器官，大部分二肽被腎分解為丙氨酰和谷氨酰胺，再不斷釋放入血，被其他器官利用，嚴(yán)重腎功能不全者禁用丙氨酰谷氨酰胺。

3.3 用量不合理

用量不合理主要為患者給藥劑量超過每日的最大用量（0.4 g/kg體質(zhì)量），占不合理病例的30.6%；其次為給藥療程超過3周。丙氨酰谷氨酰胺注射液超量的情況，除了加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)外，還會(huì)增加患者腎臟負(fù)擔(dān)，增加腎損害可能[5]，應(yīng)嚴(yán)格控制用量。

3.4 用法不合理

用法不合理主要為輸注速度超過說明書規(guī)定滴速，占12.2%；其次為稀釋濃度超過限定濃度。丙氨酰谷氨酰胺注射液為高滲溶液，滲透濃度為900～1 100 mOsmol/L，適當(dāng)慢速輸注能夠減少對(duì)血管刺激，如輸注速度過快，患者可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)，臨床有見患者因輸注過快導(dǎo)致嚴(yán)重嘔吐的報(bào)道[6]。同時(shí)，丙氨酰谷氨酰胺注射液使用時(shí)不可直接靜脈滴注，稀釋溶劑用量不足導(dǎo)致濃度過高，會(huì)因?yàn)闈B透壓偏高等原因引起靜脈血管刺激致靜脈炎[7]，甚至引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。此外，丙氨酰谷氨酰胺注射液為單一的氨基酸成分，與其他氨基酸組合使用才能更好地發(fā)揮療效，且可保護(hù)谷氨酰胺，使其無法轉(zhuǎn)化為其他氨基酸形式[8]，因此需與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。本次調(diào)查中稀釋溶劑選擇總體把握好，均符合規(guī)定，但發(fā)現(xiàn)有部分病例還配伍了其它藥物，是否會(huì)發(fā)生配伍變化和影響藥物的穩(wěn)定性等目前尚無定論，但本品滲透壓大，有固定的pH值，在無充分循證醫(yī)學(xué)支持下建議臨床盡量與其它藥物分開配伍。

綜上所述，該院丙氨酰谷氨酰胺注射液的使用存在著一定的不合理性和過度使用，應(yīng)引起重視，尤其在適應(yīng)證、使用劑量、輸注速度和稀釋濃度等方面還需加以規(guī)范。醫(yī)院可通過藥學(xué)部靜脈配置中心審方監(jiān)督，對(duì)劑量、滴速和稀釋濃度等指標(biāo)進(jìn)行規(guī)則設(shè)置，利用審方軟件攔截不合理醫(yī)囑，做到事前干預(yù)。同時(shí)，應(yīng)制訂丙氨酰谷氨酰胺注射液合理使用的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，建立完整合理性評(píng)價(jià)的管控體系，加強(qiáng)合理用藥的宣傳和培訓(xùn)。最終促進(jìn)丙氨酰谷氨酰胺注射液的臨床合理使用。

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