蘇瑾，徐莉蘋，丁宏娟，郭菲娜

高血壓是一種慢性疾病，一旦發(fā)生就需要終身管理［1］?；颊叱司驮\時與醫(yī)生有短暫的交流，大部分時間需要進行血壓自測與管理，但家庭醫(yī)生在社區(qū)高血壓的慢性病管理中發(fā)現(xiàn)，許多患者缺乏規(guī)范使用電子血壓計進行自我測量血壓的基本知識與方法，從而造成心腦血管疾病等并發(fā)癥?！皞鹘淌健蹦Ｊ街笇?dǎo)社區(qū)高血壓患者自測血壓，主要是針對社區(qū)家庭醫(yī)生簽約的高血壓患者，以傳遞、教育方式，使患者掌握自測血壓的正確方法，達到簽約人群高血壓患者全覆蓋的目的。加強高血壓社區(qū)防治，定期測量血壓、規(guī)范管理及合理用藥，是改善社區(qū)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本，是預(yù)防嚴(yán)重的心腦血管疾病等并發(fā)癥的關(guān)鍵［2］。因此，本研究采用“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者自測血壓，讓高血壓患者正確掌握自測血壓的基本知識及方法，并互相宣傳教育、監(jiān)督指導(dǎo)，以期提高規(guī)范使用電子血壓計知曉率、自我管理的意識和能力，從而使血壓監(jiān)測達標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年9月—2017年6月以上海市徐匯區(qū)楓林街道居民委員會為單位，采用便利抽樣法選取宛南社區(qū)自愿入組且簽約在管的高血壓患者120例為干預(yù)組；東二、西木、謹(jǐn)斜社區(qū)自愿入組且簽約在管的高血壓患者120例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；年齡60～78歲；服用降壓藥物；無心腦血管疾病并發(fā)癥；認(rèn)知能力完整；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神異?；驀?yán)重軀體功能損害的腦卒中患者；有嚴(yán)重心、腦、腎等疾病無法配合的患者；經(jīng)多次勸說不愿意參加的患者；正在參加其他研究項目的患者。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予高血壓藥物治療+常規(guī)社區(qū)管理，采用《社區(qū)高血壓患者規(guī)范使用電子血壓計知曉度問卷》（簡稱問卷）和《電子血壓計測定評估表》（簡稱評估表）（問卷和評估表由項目組參考《中國高血壓患者教育指南》［1］、《中國血壓測量指南》［3］和《中國血壓測量指南解析》［4］討論制定）進行第1、2、4、8周的評估。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組在高血壓藥物治療+常規(guī)社區(qū)管理基礎(chǔ)上，加以“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者進行自測血壓（統(tǒng)一使用國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式歐姆龍電子血壓計，型號：HEM-7211）。

1.2.2.1 干預(yù)組志愿者指導(dǎo) 干預(yù)組120例高血壓患者分為3個大組，每組再分為5個小組，每個小組由8例患者組成，選出其中1例為志愿者。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名家庭醫(yī)生對志愿者進行2周2次規(guī)范血壓自測培訓(xùn)指導(dǎo)，每名家庭醫(yī)生各帶教5例志愿者，采用問卷和評估表進行前期評估，然后發(fā)放“電子血壓計規(guī)范測量健康教育處方”［1］進行指導(dǎo)培訓(xùn)。2周后以每例志愿者的問卷和評估表均達到100分為合格標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.2 干預(yù)組患者指導(dǎo) 由培訓(xùn)合格的志愿者對患者進行指導(dǎo)培訓(xùn)，1例志愿者帶教7例患者。于第1、2、4、8周進行宣傳、教育、指導(dǎo)。第1周首先采用問卷和評估表對患者進行前期評估，然后發(fā)放“電子血壓計規(guī)范測量健康教育處方”［1］進行指導(dǎo)培訓(xùn)。第2、4周均采用評估表對患者進行階段評估，再進行指導(dǎo)培訓(xùn)。第8周再次采用問卷和評估表進行后期評估。

實施過程中，家庭醫(yī)生全程參與，承擔(dān)指導(dǎo)與顧問；護士負(fù)責(zé)監(jiān)督患者參與過程的真實性及依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計知曉率 采用問卷評估干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計知曉率，問卷內(nèi)容為兩部分：高血壓相關(guān)知識和高血壓患者規(guī)范使用電子血壓計相關(guān)知識，共100分?；颊叩梅衷礁撸砻骰颊哒莆兆詼y血壓的知識及操作技能達標(biāo)度越高。記錄患者干預(yù)前、干預(yù)第8周后對診斷閾值、測量前注意事項、測量選用體位、坐位測量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測量頻率、測量時間、電子血壓計選用、其他注意事項的知曉率。

1.3.2 干預(yù)前后電子血壓計測定評分 采用評估表評估干預(yù)前后電子血壓計測定評分。評估表內(nèi)容包括：（1）測量前注意事項；（2）測量選用體位；（3）坐位測量手臂位置；（4）袖帶正確擺放位置；（5）袖帶松緊程度；（6）測量頻率；（7）測量時間；（8）診斷閾值；（9）關(guān)閉血壓計；（10）其他注意事項，共100分?；颊叩梅衷礁?，表明患者掌握自測血壓的知識及操作技能達標(biāo)度越高。記錄患者干預(yù)前及干預(yù)后第1、2、4、8周的電子血壓計測定評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，重復(fù)測量資料比較采用雙因素測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計知曉率比較 干預(yù)前兩組的診斷閾值、測量前注意事項、測量選用體位、坐位測量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測量頻率、測量時間、電子血壓計選用、其他注意事項知曉率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后第8周干預(yù)組的診斷閾值、測量前注意事項、測量選用體位、坐位測量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測量頻率、測量時間、電子血壓計選用、其他注意事項知曉率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組干預(yù)后第8周的診斷閾值、測量前注意事項、測量選用體位、坐位測量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測量頻率、測量時間、電子血壓計選用、其他注意事項知曉率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 兩組干預(yù)前后電子血壓計測定評分比較 干預(yù)方法與時間在電子血壓計測定評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預(yù)方法、時間在電子血壓計測定評分上主效應(yīng)顯著（P＜0.05）。干預(yù)組干預(yù)后第1、2、4、8周電子血壓計測定評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組干預(yù)后第1、2、4、8周電子血壓計測定評分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

3 討論

家庭血壓監(jiān)測已成為血壓管理的重要組成部分，而患者正確自測血壓是非常重要的［5］。1999年世界衛(wèi)生組織國際高血壓聯(lián)盟高血壓治療指南就已推薦高血壓患者在家進行自測血壓［6］；2008年，世界高血壓聯(lián)盟提出的世界高血壓日主題即為家庭血壓監(jiān)測；2013年在歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會高血壓管理指南提到診室血壓測量是臨床診斷高血壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但同時強調(diào)家庭血壓監(jiān)測更能反映患者實際血壓，更好地預(yù)測靶器官的損害［7］。2012版家庭血壓監(jiān)測中國專家共識提出了家庭血壓監(jiān)測是血壓管理中的重要組成部分，并對家庭血壓監(jiān)測進行了規(guī)范與制定［5］。自動電子血壓計在家庭中的普及，使每個家庭成員在家中均能定期進行血壓自測，且是在熟悉的環(huán)境中測量血壓，從而具備了較多優(yōu)勢，有診室血壓測量不可替代的作用［5］。而“傳教式”模式使社區(qū)高血壓患者知曉自測血壓的正確性，從而使患者血壓監(jiān)測達標(biāo)。

表2 兩組干預(yù)前后電子血壓計測定評分比較（±s，分）Table 2 Scores for blood pressure by using electronic sphygmomanometer in the two groups before and after receiving intervention

表2 兩組干預(yù)前后電子血壓計測定評分比較（±s，分）Table 2 Scores for blood pressure by using electronic sphygmomanometer in the two groups before and after receiving intervention

注：與對照組比較，aP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后第1周 干預(yù)后第2周 干預(yù)后第4周 干預(yù)后第8周對照組 120 80.9±3.0 80.8±3.2 80.8±3.1 80.9±3.1 81.0±3.2干預(yù)組 120 80.2±4.0 83.8±3.5ab 87.2±2.4ab 94.8±0.9ab 99.5±0.6ab F值 F交互=888.48 F組間=619.541 F時間=921.31 P值 P交互＜0.01 P組間＜0.01 P時間＜0.01

《中國心血管病報告2013》［8］提出2013年我國高血壓患病人數(shù)達2.7億，每10個成年人中至少有2人患原發(fā)性高血壓病。因此，在目前我國高血壓慢性病高發(fā)而家庭醫(yī)生數(shù)量短缺的國情下，“傳教式”模式的指導(dǎo)應(yīng)用可以達到目標(biāo)人群的全覆蓋，達到目標(biāo)人群全部掌握自測血壓正確方法的目的?！皞鹘淌健蹦Ｊ接缮鐓^(qū)家庭醫(yī)生、護士、志愿者和患者共同參與，可以提高家庭醫(yī)生團隊簽約高血壓患者管理的有效性，同時提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理的能力。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后第8周干預(yù)組診斷閾值、測量前注意事項、測量選用體位、坐位測量手臂位置、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、測量頻率、測量時間、電子血壓計選用、其他注意事項知曉率高于對照組，其中診斷閾值、測量選用體位、坐位測量手臂位置、測量時間、電子血壓計選用知曉率均達100.00%，測量前注意事項、袖帶正確擺放位置、袖帶松緊程度、其他注意事項知曉率由0升至95.00%以上。說明經(jīng)過相應(yīng)的干預(yù)后，規(guī)范使用電子血壓計的知曉率明顯提高。干預(yù)組干預(yù)后第1、2、4、8周電子血壓計測定評分高于對照組。通過社區(qū)長期慢性病高血壓管理實踐，發(fā)現(xiàn)家庭自測血壓的準(zhǔn)確性是非常重要的，因社區(qū)高血壓患者在家庭中掌握自測血壓方法的不足，影響到家庭醫(yī)生對高血壓患者的管理。因此，通過這個模式的實踐運用，可以使社區(qū)高血壓患者能夠精確掌握自己的血壓值，最終達到血壓管理的目標(biāo)。

本研究不足之處：本研究采用問卷信度和效度檢驗結(jié)果，Cronbach'sα系數(shù)為0.419，驗證性因子分析顯示KMO為0.526，信度和效度檢驗結(jié)果不是很理想，因此在今后的研究中將進一步細化及改進問卷。

綜上所述，“傳教式”模式指導(dǎo)社區(qū)高血壓患者自測血壓有明顯效果。該模式操作簡便且容易掌握，其指導(dǎo)費用低，節(jié)約了成本，減輕了醫(yī)保負(fù)擔(dān)，具有較大的經(jīng)濟和社會效益，也為社區(qū)慢性病管理模式提供借鑒。

表1 兩組干預(yù)前后規(guī)范使用電子血壓計知曉率比較〔n（%）〕Table 1 Awareness of standardized using electronic sphygmomanometer in the two groups before and after receiving intervention

作者貢獻：徐莉蘋進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；蘇瑾進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集與整理，撰寫論文，進行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)并監(jiān)督管理；丁宏娟、郭菲娜進行統(tǒng)計學(xué)處理；丁宏娟進行結(jié)果分析與解釋。

本文無利益沖突。

［1］吳兆蘇，霍勇，王文，等.中國高血壓患者教育指南［J］.中華高血壓雜志，2013，21（12）：1123-1149.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.12.010.WU Z S，HUO Y，WANG W，et al.Chinese hypertension education guide［J］.Chinese Journal of Hypertension，2013，21（12）：1123-1149.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2013.12.010.

［2］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39（7）：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.Writing Group of 2010 Chinese Guidelines for the Management of Hypertension.2010 Chinese guidelines for the management of hypertension［J］.Chinese Journal of Cardiology，2011，39（7）：579-616.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2011.07.002.

［3］王文，張維忠，孫寧玲，等.中國血壓測量指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19（12）：1101-1115.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2011.12.004.WANG W，ZHANG W Z，SUN N L，et al.Chinese blood pressure measurement guide［J］.Chinese Journal of Hypertension，2011，19（12）：1101-1115.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.2011.12.004.

［4］王文，隋輝.規(guī)范化測量血壓—《中國血壓測量指南解析》［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，11（32）：846-849.WANG W，SUI H.Standardized blood pressure measurement interpretation of Chinese guidelines for blood pressure measurement［J］.Chinese Journal of Practical Internal Medicine，2012，11（32）：846-849.

［5］中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會，中國高血壓聯(lián)盟，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.家庭血壓監(jiān)測中國專家共識［J］.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2012，40（4）：69-72.

［6］林金秀，吳可貴.1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟關(guān)于高血壓治療指南［J］.高血壓雜志，1999（2）：4-7.DOI：10.16439/j.cnki.1673-7245.1999.02.002.

［7］MANCIA G，F(xiàn)AGARD R，NARKIEWICZ K，et al.2013 ESH/ESC practice guidelines forthe management of arterial hypertension［J］.Blood Press，2014，23（1）：3-16.DOI：10.3109/08037051.2014.868629.

［8］原衛(wèi)生部心血管病防治研究中心.中國心血管病報告2013［M］.北京：中國大百科全書出版社，2014：1-9.Center for Cardiovascular Diseases Prevention and Control of Former Ministry of Health.China cardiovascular disease report 2013［M］.Beijing：China Encyclopedia press，2014：1-9.