劉貴浩，楊云濱，耿慶山*，薛允蓮

當前，我國醫(yī)療資源分配不均、大醫(yī)院看病難及醫(yī)患矛盾突出的現象是制約醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要問題。孕產婦作為一個特殊群體，其孕檢及分娩醫(yī)療機構的選擇也極大地反映了醫(yī)療資源利用情況。報道顯示，2016年“全面二孩”政策實施以后，廣州預計在原有的出生規(guī)模上，每年將增加3萬左右的政策內二孩出生［1］，對產科醫(yī)療資源的合理利用提出了巨大的挑戰(zhàn)。本研究期望通過對廣州市孕產婦就醫(yī)行為及就診醫(yī)療機構選擇的分析，為孕產婦合理選擇就診醫(yī)療機構及分級診療提供合理的政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年5—9月采用分層典型抽樣的方法，選取廣州市一級、二級和三級醫(yī)院〔分別為增城區(qū)新塘醫(yī)院（現更改為二級醫(yī)院）、增城區(qū)婦幼保健院、中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院〕各1家作為調查點，隨機選取在調查點就醫(yī)的孕產婦進行現況調查。本研究經廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學研究倫理委員會批準。

1.2 研究方法 本調查在前期研究的基礎上，采用基于Andersen衛(wèi)生服務利用行為模型設計的問卷進行調查［2］，問卷內容包括年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、初檢孕周、妊娠次數、流產史、活產子女、婚前檢查、不良孕史、產前檢查、選擇早孕建卡機構的原因、總體滿意度等。由經過培訓的人員在調查前向研究對象闡明本調查的目的及意義，在征得孕產婦同意的前提下以匿名方式進行問卷調查。

1.3 質量控制 由經過培訓的調查員嚴格遵循指定的抽樣方法完成逐級抽樣并發(fā)放調查問卷。采用EpiData 3.0軟件在逐條質控基礎上進行雙人數據錄入與整理。

本文創(chuàng)新點：

本研究通過對孕產婦的就醫(yī)行為特征及其影響因素進行分析，并創(chuàng)新性地采用決策樹分析對孕產婦選擇醫(yī)療機構進行了初步探索，這對當前政府倡導的分級診療制度的深入推進具有一定的參考價值，也有利于進一步提高孕產婦衛(wèi)生服務利用水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據處理與分析。計數資料的分析采用χ2檢驗；將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的變量，納入決策樹分析；預測正確率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 共發(fā)放問卷700份，回收填寫完整的有效問卷675份，回收問卷有效率為96.4%。年齡為20～43歲，平均年齡（29.2±4.4）歲；孕婦349例（51.7%），產婦326例（48.3%）；文化程度：初中及以下151例（22.4%），高中/中專156例（23.1%），大學及以上368例（54.5%）；城市265例（39.3%），農村410例（60.7%）；婚姻狀況：已婚663例（98.2%），未婚12例（1.8%）；一級醫(yī)院207例（30.7%），二級醫(yī)院219例（32.4%），三級醫(yī)院249例（36.9%）。

2.2 孕產婦就醫(yī)行為特征 不同年齡、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、流產史、活產子女、婚前檢查、不良孕史、產前檢查、認為選擇的早孕建卡機構費用低、認為選擇的早孕建卡機構服務資質優(yōu)、認為選擇的早孕建卡機構距離近、總體滿意度的孕產婦選擇醫(yī)院級別比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 孕產婦選擇醫(yī)療機構的決策樹分析 將年齡、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、流產史、活產子女、婚前檢查、不良孕史、產前檢查、認為選擇的早孕建卡機構費用低、認為選擇的早孕建卡機構服務資質優(yōu)、認為選擇的早孕建卡機構距離近、總體滿意度為自變量，分別將一級醫(yī)院與二級醫(yī)院、二級醫(yī)院與三級醫(yī)院、一級醫(yī)院與三級醫(yī)院納入決策樹進行分析，賦值情況見表2。采用CHAID法進行預剪枝處理，父節(jié)點數設定為100，子節(jié)點數設定為50。決策樹分析結果顯示，決策樹1的一級醫(yī)院預測正確率高于二級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=111.023，P＜0.001）；3個決策樹的總預測正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=23.274，P＜0.001），其中，決策樹2、3的總預測正確率高于決策樹1，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表3）。決策樹1顯示，等候時間、認為選擇的早孕建卡機構費用低是決定孕產婦選擇一級或二級醫(yī)院的主要原因（見圖1）；決策樹2顯示，家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、認為選擇的早孕建卡機構距離近是決定孕產婦選擇二級或三級醫(yī)院的主要原因（見圖2）；決策樹3顯示，家庭年人均純收入、妊娠次數、活產子女、認為選擇的早孕建卡機構距離近是決定孕產婦選擇一級或三級醫(yī)院的主要原因（見圖3）。

表1 不同基本資料的孕產婦選擇醫(yī)療機構級別比較〔n（%）〕Table 1 Hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women by baseline characteristics and hospital level

表2 孕產婦選擇醫(yī)療機構級別的決策樹分析賦值表Table 2 Assignment for associated variables for the hospital selected for obtaining healthcare by pregnant and parturient women included in the decision tree models

表3 孕產婦選擇醫(yī)療機構級別的決策樹預測效果Table 3 Prediction effect of decision tree models on the hospital for obtaining healthcare selected by pregnant and parturient women

圖1 孕產婦選擇一級和二級醫(yī)院就診的決策樹1Figure 1 Analysis of choosing primary and secondary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.1 decision tree model

3 討論

孕產婦就醫(yī)行為、自我保健知識及就醫(yī)態(tài)度直接影響孕產婦及圍生兒的健康狀況，針對孕產婦就醫(yī)行為開展調查研究，有利于了解孕產期保健工作出現的新情況和新問題，可為衛(wèi)生行政部門制定決策提供參考依據。本研究在前期研究的基礎上，利用自編孕產婦就醫(yī)行為調查問卷［2］對廣州市一級、二級、三級醫(yī)院就診的孕產婦進行調查，結果顯示，不同等級醫(yī)院就醫(yī)的孕產婦在年齡、與醫(yī)院的距離、等候時間、家庭年人均純收入、產檢次數、妊娠次數、有無流產史、有無活產子女、是否參加過婚檢、是否有過不良孕史、是否做過產前檢查、選擇早孕建卡機構的原因分別是費用低、服務資質優(yōu)和距離近以及總體滿意度等方面的差異有統(tǒng)計學意義；決策樹分析顯示，一級和二級醫(yī)院、二級和三級醫(yī)院、一級和三級醫(yī)院的決策樹總預測正確率分別為58.7%、73.3%和69.7%。

圖2 孕產婦選擇二級和三級醫(yī)院就診的決策樹2Figure 2 Analysis of choosing secondory and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women with No.2 decision tree model

圖3 孕產婦選擇一級和三級醫(yī)院就診的決策樹Figure 3 Decision tree analysis of choosing primary and tertiary hospitals for obtaining healthcare by pregnant and parturient women

產前檢查作為妊娠期常規(guī)檢查項目，是發(fā)現妊娠期不良事件及產科并發(fā)癥的有效手段。2012年我國居民健康素養(yǎng)調查結果顯示，在全國參與調查的98 448例居民中，對正確就醫(yī)、“孕產婦保健卡”建卡機構、妊娠期檢查次數的回答正確率分別為70.3%、43.8%和29.2%，總體形勢不容樂觀［3］。本次調查顯示，有85.3%的孕產婦做過產前檢查，產前檢查≥5次者占71.4%，初檢孕周≤12周的比例為80.7%，產前檢查率略低于2007—2011年河南省產前檢查率［4］，產前檢查≥5次者比例略低于劉松等［5］的調查結果（74.24%），表明廣州市孕產婦對孕產期衛(wèi)生服務的利用率仍需要進一步提高，應加強對早孕檢查及孕產期知識的健康宣傳普及。

在影響因素分析的基礎上進行決策樹分析，能夠提高決策樹分析的效率、降低預測風險分值、提高預測正確率［6］。本研究在單因素分析的基礎上，對差異有統(tǒng)計學意義的變量進行決策樹分析。通過對廣州市孕產婦醫(yī)療機構選擇的決策樹分析發(fā)現，孕產婦選擇一級、二級醫(yī)院的行為特征不明顯，主要區(qū)別體現在等候時間的長短及費用問題上，且費用低和等候時間短是孕產婦選擇一級醫(yī)院就診的主要原因。孕產婦選擇二級、三級醫(yī)院的行為特征較為明顯，其中選擇二級醫(yī)院就診的孕產婦產檢次數不合格情況較多，相對而言選擇三級醫(yī)院就診的孕產婦定期產檢的依從性較高。有研究指出，流動人口、低學歷或家庭收入較低的孕產婦對產前檢查的依從性相對較低［7］。本研究結果顯示三級醫(yī)院就診的孕產婦家庭收入較高、有流產史和不良孕史的比例較高，這與相關研究結果［8］是一致的。此外，與三級醫(yī)院就診的孕產婦相比，家庭收入低、到醫(yī)院的距離近及妊娠次數少是孕產婦選擇一級醫(yī)院就診的主要原因。

通過分析，對孕產婦合理選擇醫(yī)療機構提出以下建議：（1）加強分級診療的政策引導，從多層次、多角度滿足高文化程度孕產婦的服務需求，提高其對國家提供免費服務的關注和認可［9］，引導無危險因素的孕產婦去一級或二級醫(yī)院就診，促進孕產婦孕期保健服務的利用均等化；（2）費用杠桿能引導部分孕產婦選擇一級或二級醫(yī)院就診，但對于家庭收入高的孕產婦效果較差，建議采取多種途徑，如加強對孕產婦孕期保健和宣傳及其他政策措施，引導因家庭收入高去三級醫(yī)院就診的孕產婦合理選擇醫(yī)療機構；（3）一級、二級醫(yī)院應提高對孕產婦定期產檢的要求，進一步加強產前檢查方式、內容等方面的宣傳教育力度，為孕產婦提供主動的、連續(xù)的、系統(tǒng)的和全程的健康教育服務［10］。本研究關于孕產婦選擇一級和二級醫(yī)院的決策樹分析結果不夠理想，尚需進一步研究增加調查因素和樣本量進行深入研究，為孕產婦合理選擇一級或二級醫(yī)院提供建議。

作者貢獻：劉貴浩、楊云濱、耿慶山進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；劉貴浩、薛允蓮進行數據收集與整理，撰寫論文；薛允蓮進行統(tǒng)計學處理；劉貴浩進行論文的修訂；楊云濱、耿慶山負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

［1］張秀麗.廣州預計每年增加3萬“二孩”［EB/OL］.（2016-01-29）［2017-11-29］.http：//gd.qq.com/a/20160129/013486.htm.

［2］劉貴浩，楊云濱，耿慶山，等.孕產婦就醫(yī)行為綜合評價指標體系構建［J］.中華行為醫(yī)學與腦科學雜志，2016，25（1）：55-59.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2016.01.012.LIU G H，YANG Y B，GENG Q S，et al.Establishment of comprehensive evaluation index system for maternal health seeking behavior［J］.Chinese Journal of Behavioral Medicine and Brain Science，2016，25（1）：55-59.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-6554.2016.01.012.

［3］陳國永，李英華，聶雪瓊，等.中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療素養(yǎng)現狀調查及其影響因素研究［J］.中國健康教育，2015，31（2）：116-119，124.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2015.02.005.CHEN G Y，LI Y H，NIE X Q，et al.Analysis of status and influence factors of literacy of basic medical care of the urban and rural residents in China［J］.Chinese Journal of Health Education，2015，31（2）：116-119，124.DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2015.02.005.

［4］蔡曉萌，胡慧華，田慶豐，等.運用秩和比法綜合評價1997～2011年河南省孕產婦保健情況［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，29（12）：947-949.CAI X M，HU H H，TIAN Q F，et al.Comprehensive evaluation of quality of health care for pregnant women with rank sum ration method in Henan province from 1997 to 2011［J］.Chinese Health Service Management，2013，29（12）：947-949.

［5］劉松，于貞杰，劉相瑜，等.孕產婦保健服務利用現狀調查［J］.中國公共衛(wèi)生，2012，28（3）：263-265.LIU S，YU Z J，LIU X Y，et al.Utilization of maternal health service in Chinese pregnant and puerperal women［J］.Chinese Journal of Public Health，2012，28（3）：263-265.

［6］薛允蓮.logistic回歸結合決策樹技術在冠心病患者住院費用組合分析中的應用［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32（6）：988-989，992.XUE Y L.Application of combinatory analysis of hospitalization expense in coronary heart disease based on logistic regression and decision tree［J］.Chinese Journal of Health Statistics，2015，32（6）：988-989，992.

［7］朱坤華，閆芳.孕產婦產前檢查依從性及影響因素的研究［J］.實用婦科內分泌電子雜志，2015，2（1）：20-22.ZHU K H，YAN F.Check the compliance and the influencing factors of prenatal［J］.Journal of Practical Gynecologic Endocrinology，2015，2（1）：20-22.

［8］王敬民.從高危妊娠救治現狀探討三級綜合醫(yī)院產科發(fā)展模 式［J］. 醫(yī) 學 與 哲 學，2017，38（6）：91-94.DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2017.03b.26.WANG J M.Discussion on obstetric development mode of tertiary general hospital from treatment status of high risk pregnancy［J］.Medicine & Philosophy，2017，38（6）：91-94.DOI：10.12014/j.issn.1002-0772.2017.03b.26.

［9］劉田麗，徐東，崔楠，等.孕產婦孕期保健服務利用受益歸屬分析［J］.中國全科醫(yī)學，2016，19（10）：1194-1198.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.018.LIU T L，XU D，CUI N，et al.Benefit incidence analysis of health service in pregnancy［J］.Chinese General Practice，2016，19（10）：1194-1198.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.018.

［10］BRASINGTON A，ABDELMEGEID A，DWIVEDI V，et al.Promoting healthy behaviors among egyptian mothers：a quasiexperimental study of a health communication package delivered by community organizations［J］.PLoS One，2016，11（3）：e0151783.DOI：10.1371/journal.pone.0151783.