1.深圳市龍崗中心醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 深圳 518116；2.臺(tái)北市溫崇凱中醫(yī)診所，臺(tái)灣 臺(tái)北 100

急性缺血性卒中(Acute Ischemic Stroke, AIS)是當(dāng)前導(dǎo)致患者死亡、致殘的主要疾病，針刺早期介入治療有較好的療效[1]。溫氏針法是臺(tái)灣醫(yī)家溫崇凱在前人臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上總結(jié)的一種針刺方法。為評(píng)估溫氏針法治療AIS的臨床療效，本研究對(duì)深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科24例AIS住院患者進(jìn)行了觀察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均為深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2015年10月至2017年10月經(jīng)CT確診為AIS，且發(fā)病48h以內(nèi)的AIS患者。由受試者或其法定代表/監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查通過。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和治療組，各24例。兩組性別、年齡、平均發(fā)病時(shí)間(0～48 h)等一般資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可以作比較，見表1。

表1 一般資料比較分析

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)急性缺血性卒中診治指南(2014版)[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；④排除非血管性病因；⑤腦CT/MRI排除腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：50～75歲；②發(fā)病時(shí)間：72h以內(nèi)；③首次發(fā)?。航?jīng)CT檢查為缺血性腦卒中并排除腦出血；④病情嚴(yán)重程度：中型(神經(jīng)功能缺損程度積分在16～30分)；⑤伴發(fā)疾病與既往史的積分：均小于10分；⑥排除：出血性疾病或出血傾向。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①資料不全者；②短暫性腦缺血發(fā)作者；③病程超過2周者；④顱腦外傷、瘤卒中、出血性腦卒中及有腦卒中史并有后遺癥者；⑤此次發(fā)病前行血管介入手術(shù)治療者；⑥接受溶栓、降纖和抗凝治療者；⑦合并出血轉(zhuǎn)化的患者；⑧伴嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病、腫瘤患者；⑨依從性差，不能按要求接受治療，未按規(guī)定用藥或用藥不滿療程者；⑩精神病患者。

1.5 剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn) ①臨床試驗(yàn)中，受試者發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥和特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受治療；②使用了禁止合用的其他治療或藥物，影響有效性和安全性；③發(fā)生了不良事件，不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)；④因特殊原因自行退出；⑤治療過程中死亡者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組：按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]予以西醫(yī)常規(guī)治療。方案如下：治療首日起均采用胞二磷膽堿(吉林百年漢克制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：160305) 0.75 g加入0.9% 生理鹽水250 mL中靜脈滴注，每天1次，連用14 d；阿司匹林腸溶片(拜阿司匹靈，德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：BJ16178) 300 mg/天，于發(fā)病24 h后連用5 d，以后改為100 mg/天，連用14 d；曲克蘆丁注射液 (重慶華森制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：161104) 300 mg加入低分子右旋糖酐注射液(江蘇黃海藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：160915)500 mL中靜脈滴注，每日1次，連用14 d。觀察組：西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合頭針及耳針。頭針參照朱明清頭皮針操作方法：①頭部穴位選擇：頭、頸、調(diào)神、上焦(雙)、中焦(雙)、肩(雙)、肘(雙)、手(雙)、臀(雙)、大腿(雙)、膝(雙)。②針具的選擇：選用華佗牌(蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))，規(guī)格(長(zhǎng)25 mm，φ25 mm)。③針刺強(qiáng)度：局部按常規(guī)方法消毒，針身與頭皮呈30°夾角快速刺入皮下，其中頭、頸穴區(qū)為3針(前后正中線及旁開1 cm)平行針刺，其余為前后交叉針刺，針刺入帽狀腱膜下層后使針體平臥進(jìn)針2 cm左右行提插手法，并配合患肢訓(xùn)練，留針4 h，留針期間不行針。④針刺的時(shí)間：隔日針刺1次，7次為1個(gè)療程。

耳針參照張耕田耳針操作方法：①耳部穴位選擇：腦、腦干、頸椎、頸肌、心、交感、腎上腺。②針具的選擇：選用華佗牌(蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：13 mm×15 mm。③針刺強(qiáng)度：局部用碘伏消毒，然后用75% 酒精脫碘，針身與頭皮呈15°夾角快速刺入皮下，不行針刺手法，留針4h，留針期間不行針。④針刺的時(shí)間：隔日針刺1次，7次為1個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及療效判定 ①顱腦CT測(cè)定采用Siemens Somatom Plus 4 Power 螺旋 CT 機(jī)，計(jì)算腦梗死體積按pullicino公式：腦梗死體積(cm3)=最大病灶層面×寬×CT掃描陽性層數(shù)÷2，計(jì)算出兩組治療前后腦梗死灶平均體積并比較(注：計(jì)算體積所用的長(zhǎng)和寬數(shù)據(jù)以CT片上所反映的低密度區(qū)為依據(jù)，包括半暗帶在內(nèi))；②采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)[3]評(píng)估臨床神經(jīng)功能缺損程度，積分評(píng)定方法采用尼莫地平法，計(jì)算公式：[療效指數(shù)=(治療后得分-治療前得分)/治療前得分×100%]，以百分?jǐn)?shù)表示。由神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人員(3人)進(jìn)行評(píng)定，每位患者由1位評(píng)定人員負(fù)責(zé)，并對(duì)該人員采取盲法。分別于治療前(患者入選時(shí)、發(fā)病24 h之內(nèi))、中(治療第7 d)、后(治療第14 d)各評(píng)定1次；③療效判定：采用全國(guó)第四次腦血管會(huì)議(1995)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)神經(jīng)基本功能缺損評(píng)分的減少及病殘程度進(jìn)行評(píng)定[4]。基本治愈：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少91%～100%，病殘程度級(jí)；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少46%～90%，病殘程度級(jí)；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少16%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分減少或增加在17%左右?？傆行?(基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%

3 結(jié)果

3.1 兩組治療前后CT結(jié)果比較 由表2可見，與對(duì)照組比較，觀察組治療后的腦梗塞體積明顯縮小，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療前后CT結(jié)果比較

注：與對(duì)照組治療后比較*P<0.05。

3.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 由表3可見，治療后第7、14 d，觀察組NIHSS積分較對(duì)照組顯著減小(P<0.05)。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

3.3 兩組臨床療效比較 由表4可見，觀察組的總有效率顯著增高(P<0.05)，提示溫氏針法治療AIS療效確切。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3.4 安全性評(píng)價(jià) 納入觀察48例患者，均進(jìn)入結(jié)果分析，中途無退出者。治療過程中未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，治療組治療前后心率、血壓無明顯變化。

4 討論

AIS是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性期一般指發(fā)病后2周內(nèi)，我國(guó)住院AIS患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約為3.3%～5.2%[5]，1年病死率11.4%～15.4%，死亡/殘疾率33.4%～44.6%[6]，為我國(guó)城市居民第二位的死亡原因。給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重威脅到公共衛(wèi)生健康。臨床治療AIS的藥物中只有阿司匹林和組織纖溶酶原激活物(t-PA)(3 h內(nèi)使用)對(duì)改善大腦動(dòng)脈的阻塞有持久作用[7]，但長(zhǎng)期用藥費(fèi)用昂貴，且存在潛在腦出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。針灸治療AIS療效肯定，尤其在早期，對(duì)降低病死率，改善患者生活質(zhì)量等方面有一定的實(shí)際意義[9]。

頭針可減輕中風(fēng)患者神經(jīng)功能損害程度，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減輕腦水腫，是中醫(yī)臨床治療AIS的有效方法[10]。采用磁共振方法研究頭針針刺機(jī)制時(shí)，發(fā)現(xiàn)針刺不同穴位可以激活大腦皮層不同區(qū)域的功能活動(dòng)[11]。在頭針治療AIS的研究中，發(fā)現(xiàn)頭皮針可以促進(jìn)堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和神經(jīng)生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生并延長(zhǎng)其產(chǎn)生的時(shí)限，改善腦缺血狀態(tài)下海馬CA3區(qū)微血管內(nèi)皮基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，并且隨治療次數(shù)的增加，針刺的療效出現(xiàn)累加蓄積效應(yīng)，這有利于減輕腦缺血急性期的炎性反應(yīng)，從而減輕腦損傷[12]。在耳針治療缺血性卒中的研究中，發(fā)現(xiàn)耳針療法能調(diào)節(jié)血流速度，改善椎基底動(dòng)脈供血[13]；并且使實(shí)驗(yàn)大鼠大腦局部缺血區(qū)增加血液灌注量促進(jìn)損傷腦細(xì)胞的恢復(fù)[14]。

本研究提示溫氏針法能縮小AIS患者的梗塞體積，減輕其神經(jīng)功能缺損程度，提高臨床療效，且該療法沒有明顯不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)單，患者依從性高，值得臨床推廣。

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