鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦血管病意外以后，隨著病情的發(fā)展，逐漸由遲緩期進(jìn)入痙攣期，痙攣期經(jīng)過(guò)正確康復(fù)治療可順利進(jìn)入恢復(fù)期，但由于病人群體的多樣化、病情進(jìn)展的特殊化，很多病人長(zhǎng)期處于痙攣期，存在異常運(yùn)動(dòng)模式，高級(jí)中樞對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)功能的控制能力喪失[1]。日久則關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致殘疾，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。痙攣是牽張反射失調(diào)的一種表現(xiàn)， 具體為肌張力增高，過(guò)度依賴(lài)牽張運(yùn)動(dòng)，它也是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元嚴(yán)重?fù)p傷后最常見(jiàn)的表現(xiàn)[2]。本研究觀察合谷傳經(jīng)治療腦卒中后偏癱上肢痙攣并與常規(guī)針刺治療相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年10月至2017年3月鄭州市中心醫(yī)院收治的60例腦卒中后上肢痙攣患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05) ，具有可比性，見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]，符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)臨床CT或MRI確診。其中上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中痙攣診斷要點(diǎn)制定[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中后上肢痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者神志清楚，能積極配合檢查與治療，無(wú)重大疾?。徊〕淘?個(gè)月內(nèi)；痙攣評(píng)級(jí)在Ⅰ級(jí)及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):不能堅(jiān)持治療或無(wú)法隨訪者；體質(zhì)重度虛弱；嚴(yán)重精神障礙者；有嚴(yán)重并發(fā)癥如心功能不或急性心梗、腎衰、肝衰及嚴(yán)重肺部感染等；近期曾接受相關(guān)治療，可能影響療效觀察者。

1.4 剔除和中止標(biāo)準(zhǔn) 與診斷標(biāo)準(zhǔn)不相符、進(jìn)行數(shù)據(jù)處理前違背研究方案、改用其他診療方案、嚴(yán)重不良反應(yīng)或不良事件、其他主觀客觀原因必須停止治療者。

1.5 方法 兩組給予基本的抗痙攣康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，主要包括:運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、氣壓治療、上肢良肢位的擺放、肌肉牽伸訓(xùn)練。對(duì)照組予常規(guī)針刺治療(參照石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》取穴)，取肩髃、肩髎、肩貞、天宗、曲池、手三里、外關(guān)、合谷穴，用0.35mm×40mm針灸針,直刺得氣后，捻轉(zhuǎn)行針，平補(bǔ)平瀉手法。留針20min，每日1次，15次為1個(gè)療程。觀察組：合谷穴進(jìn)針后向三間穴方向斜刺，捻轉(zhuǎn)行針，同時(shí)醫(yī)者用押手活動(dòng)患肢尺側(cè)四指，直至患者出現(xiàn)放電感，使針刺感傳至患肢四指松軟即操作結(jié)束。余穴取穴及操作方法同對(duì)照組。留針20min，每日1次，15次為1個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 采用表面肌電檢測(cè)儀(韓國(guó).NCC牌)治療前后均對(duì)上肢容易出現(xiàn)痙攣的主要肌肉肱二頭肌肌腹進(jìn)行表面肌電測(cè)定。儀器的正負(fù)級(jí)貼片置于肌腹部，黑色輔助電極片置于肱骨外上髁骨性突出物上。每次檢測(cè)均囑患者肌肉收縮、放松3次，3次后測(cè)量數(shù)值，并取平均值。

1.7 療效判定 參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]制定。痊愈:功能恢復(fù)90%～100%；顯效:功能恢復(fù)50%～89%；有效:功能恢復(fù)20%～49%；無(wú)效:功能喪失恢復(fù)20%以下。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肌張力分級(jí)比較 兩組患者治療后痙攣等級(jí)均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.877，P=0.004；Z=-1.976，P=0.0048)；觀察組治療后肌張力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.386,P<0.017)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后肌張力分級(jí)比較

2.2 兩組治療前后基線、峰值評(píng)分比較 兩組患者治療后痙攣基線均有所降低，痙攣程度改善，肌肉收縮峰值均有所升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后肌張力分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組腦卒中后上肢痙攣患者治療前后痙攣基線、肌肉收縮峰值評(píng)分比較

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05。

2.3兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為86.7%，高于對(duì)照組的80%(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較

注:與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況 兩組患者治療中均未發(fā)現(xiàn)暈針、過(guò)敏現(xiàn)象等不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于“中風(fēng)”范疇，《素問(wèn)調(diào)經(jīng)論》曰：“手屈而不伸者，其病在筋”；曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽(yáng)急則反折，陰急則俛不伸?！薄吨T病源候論》載：“風(fēng)邪在經(jīng)絡(luò)搏于陽(yáng)經(jīng)，氣行則遲，機(jī)關(guān)緩縱，故令全身手足不隨也”，中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者上肢屈肌痙攣，而上肢伸肌則相對(duì)弛緩，證當(dāng)屬經(jīng)筋病中陰急陽(yáng)緩之證。經(jīng)筋與西醫(yī)解剖學(xué)相對(duì)照，目前普遍認(rèn)為相當(dāng)于肌肉、肌腱和韌帶[6]?！白诮钪魇抢P(guān)節(jié)”，故筆者選用合谷穴這一宗筋集中之處，循經(jīng)松弛拘攣狀態(tài)的經(jīng)筋，促進(jìn)經(jīng)筋恢復(fù)正常的弛張有度。有研究[7]表明，針刺捻轉(zhuǎn)或提插可以刺激肌梭感受器，產(chǎn)生走竄針感，將針刺信息傳入脊髓引起牽張反射，使癱瘓肌肉產(chǎn)生自主性收縮，興奮癱瘓肌肉，而癱瘓肌肉肌力興奮后，就會(huì)與拮抗肌達(dá)成新的平衡。本病病因在于外邪首先侵犯經(jīng)絡(luò)，而后傳入臟腑，或情緒內(nèi)傷，引起經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，氣血阻滯，筋脈失養(yǎng)，陰陽(yáng)失調(diào)，常表現(xiàn)為上肢疼痛、腫脹、麻木、拘攣、乏力等。本研究中，兩組方法都可以降低患者肌張力，降低痙攣基線，但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。肌肉收縮峰值的大小，直接影響患者肌肉力量的大小[8]，是患者上肢功能恢復(fù)的重要指標(biāo)。

經(jīng)云：“刺之要,氣至而有效?！睔庵劣址Q(chēng)為得氣，是針刺后的個(gè)人感應(yīng),俗稱(chēng)“酸、脹、麻、沉、竄”,還有觸電、蟻行、水波、氣流、灼痛、刺痛、跳動(dòng)，也是本療法循經(jīng)治療的理論依據(jù)[9]。肩髃、肩髎及肩貞三穴常被稱(chēng)為“肩三針”，能有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善代謝[10]；天宗為手太陽(yáng)小腸經(jīng)巡行于肩胛部穴位，能有效改善肩背部疼痛，從而促進(jìn)上肢經(jīng)絡(luò)的疏通，改善上肢循環(huán)。谷傳經(jīng)通過(guò)刺激上肢神經(jīng)，進(jìn)而增加組織代謝，增加營(yíng)養(yǎng)，提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，激活自動(dòng)修復(fù)能力。進(jìn)而改善臨床癥狀[11]。對(duì)于合谷穴的應(yīng)用，常規(guī)針刺手法一般只出現(xiàn)酸脹感，合谷傳經(jīng)法則明顯出現(xiàn)走竄的針刺感應(yīng)，也從另外一方面說(shuō)明在針刺治療疾病過(guò)程中，明確的針刺感應(yīng)能達(dá)到更好的療效。

表面肌電評(píng)定是近些年康復(fù)與肌電檢查相結(jié)合的新發(fā)展[12]，對(duì)于表面肌電的評(píng)定，康復(fù)治療中可參考的范圍很廣泛，有直觀性、可預(yù)見(jiàn)性、操作方便的特點(diǎn)。本臨床觀察通過(guò)小樣本數(shù)據(jù)顯示合谷傳經(jīng)聯(lián)合常規(guī)針刺在治療中風(fēng)后上肢痙攣方面有確切的療效，但對(duì)于總體療效和上肢手功能改善方面還有待進(jìn)一步研究。

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