林 玲 張麗丹 張錫寶 羅 權(quán)

1 病歷資料

患者，女，8歲。全身覆厚鱗屑伴皸裂8年。2011年10月10日來我所就診。患兒出生時全身皮膚泛紅，生后5天出現(xiàn)大片褐色厚鱗屑，皮膚干燥伴皸裂，病情反復(fù)，冬重夏輕，嚴(yán)重時可出現(xiàn)皸裂部位滲黃色漿液并結(jié)痂。起病以來，偶可自覺瘙癢，皸裂部位可自覺灼熱及疼痛?；颊呦底阍马槷a(chǎn)，母孕期無特殊用藥史，家族中無類似病史。

體格檢查：身高118 cm，體重23 kg，發(fā)育正常，智力正常。皮膚科體檢：全身緊密附著大量灰褐色厚鱗屑，鱗屑大小約1 cm×1 cm，面部及下肢尤甚，軀干多見較多細(xì)小鱗屑，頭面部累及，呈束狀發(fā)。雙足、雙手皮膚大片表皮剝脫，頭皮部皮膚皸裂，分可見黃色痂皮，可聞及惡臭，瞼外翻，輕度眼瞼閉合不全，指、趾甲增厚，呈灰黑色，黏膜無受累(圖1a、b)。實驗室檢查：血常規(guī)、血脂、肝腎功能未見明顯異常。2015年3月30日行皮膚組織病理學(xué)檢查：腹部(皮損)、大腿(皮損)：均為高度板層狀角化過度，表皮增生肥厚，顆粒層局部增厚，真皮淺層血管周圍散在稀疏炎細(xì)胞浸潤。(圖2a)。診斷：板層狀魚鱗病。

治療：經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意，予阿維A膠囊治療，初始劑量5 mg/d，外用維生素E乳膏(本所自制藥膏)和草本膚癢洗劑，1月后，鱗屑脫落，全身附著細(xì)小鱗屑，角化層變薄(圖3a、b)。2015年5月25日復(fù)查皮膚組織病理學(xué)：腹部(皮損)、大腿(皮損)：均為角化過度伴角栓，局灶角化不全，表皮增生呈假銀屑病樣，真皮淺層血管周圍散在個別炎癥細(xì)胞浸潤。診斷：符合板層狀魚鱗病治療后病理表現(xiàn)(圖2b)。以該劑量維持半年后皮疹反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為角質(zhì)增厚，全身散在附著棕褐色厚鱗屑，遂改劑量為10 mg/d，癥狀明顯改善，全身鱗屑基本脫落，可見少許細(xì)小鱗屑，厚鱗屑脫落處皮膚輕度泛紅。患者定期檢測肝腎功能和血脂、血常規(guī)，均未見異常，該劑量維持口服至今，隨訪訴復(fù)發(fā)次數(shù)減少，在阿維A 10 mg/d維持及潤膚劑作用下，基本無灰褐色厚鱗屑生長，服藥至今無骨痛等現(xiàn)象，生長發(fā)育與同齡正常兒童一致。

圖1 a：治療前，面部覆蓋較多厚棕灰色鱗屑，中央附著，邊緣游離，頭皮見黃色滲液及痂皮；b：治療前下肢見會褐色鱗屑，足背處表皮剝脫，趾甲增厚，呈灰褐色

圖2 2a：高度板層狀角化過度，表皮增生肥厚，顆粒層局部增厚，真皮淺層血管周圍散在稀疏炎細(xì)胞浸潤(HE，×100)；2b：角化過度伴角栓，局灶角化不全，表皮增生呈假銀屑病樣，真皮淺層血管周圍散在個別炎癥細(xì)胞浸潤(HE，×100)圖3 3a：軀干大部分鱗屑脫落，可見少許細(xì)小鱗屑附著；3b：鱗屑脫落，皮膚較前光滑，腘窩處可見色素沉著及細(xì)小鱗屑

2 討論

板層狀魚鱗病(Lamellar ichthyosis, LI)是一種罕見嚴(yán)重的常染色體隱性先天性魚鱗病，它的發(fā)生是由于角質(zhì)形成細(xì)胞脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)體腺苷三磷酸結(jié)合蛋白的基因突變，導(dǎo)致表皮過度角質(zhì)化[1]。臨床上以皮膚干燥并伴片狀魚鱗樣固著性鱗屑為主要特征。典型的板層狀魚鱗病為嬰兒出生時周身被覆膠樣薄膜，10～14天左右自行脫落，隨后全身呈大片狀脫屑，可伴有掌跖角化、眼瞼及唇外翻、少汗或無汗、毛發(fā)脫落及甲營養(yǎng)不良。

阿維A是第二代維A酸類化合物，也被稱為芳香維A類化合物，常用于治療皮膚角化障礙[2]。 其對表皮的增殖和分化起到了雙向調(diào)節(jié)作用，干擾表皮生長因子作用，維持表皮的正常更替，生物利用度高且半衰期短，安全性較好，被廣泛用于治療紅斑鱗屑性及角化性皮膚病，如膿皰型銀屑病、魚鱗病和掌跖角化癥等[1,3]。Sigurdsson等[4]報道了經(jīng)外科手術(shù)配合系統(tǒng)口服阿維A有效治療的兩例魚鱗病瞼外翻患兒。Guenther等[5]通過對阿維A治療板層狀魚鱗病的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)性綜述指出，阿維A可有效治療板層狀魚鱗病，成人的初始劑量為10 mg/d，而兒童(年齡小于12周歲)為0.5 mg/kg·d。

本文中的患兒劑量為10 mg/d，得到了較好的臨床效果，經(jīng)口服阿維A一個月后，全身厚鱗屑脫落，眼瞼可閉合。大大改善患者的生活質(zhì)量?；純悍幤陂g主要不良反應(yīng)為口干，唇炎及皮膚瘙癢，我們給予潤膚劑及外用止癢洗劑對癥治療，癥狀得以明顯改善，定期隨訪，檢查血常規(guī)、血脂及肝腎功能，檢測患兒生長發(fā)育，均未見明顯異常。在維持劑量下長期加外搽保濕劑，可維持皮膚濕潤柔軟，防止角化過度，發(fā)作頻率明顯減少。

板層狀魚鱗病患兒需長期口服阿維A，不良反應(yīng)包括皮膚黏膜損害(如表皮變薄潮紅、口干、唇炎等)；肝損害(短暫可逆的肝酶升高)；高脂血癥；骨損害如骨骼鈣化(不可逆)；良性顱內(nèi)高壓等[6]。遂在治療之前，應(yīng)與患兒家長詳細(xì)告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，長期服藥過程中，注意監(jiān)測肝腎功能和血脂變化，對于兒童患者應(yīng)特別注意的是對生長發(fā)育的影響，一旦發(fā)生骨骼損害，則不可逆轉(zhuǎn)。Neema等[7]報道了一例紅皮病型魚鱗病患兒經(jīng)6個月的維A酸治療后，發(fā)現(xiàn)維生素D水平較低，為32 nmol/L(正常值為不低于180 nmol/L)，2個月內(nèi)及時補(bǔ)充，可逆轉(zhuǎn)維生素D水平。因此，建議在兒童的魚鱗病中系統(tǒng)性使用阿維A時，應(yīng)注意檢測維生素D水平，在開始口服維甲酸的同時補(bǔ)充維生素D，避免發(fā)生佝僂病等不良反應(yīng)。

本例患兒服藥劑量約為0.43 mg/kg·d，長期口服阿維A已超過7年，暫未見明顯生長發(fā)育遲緩，建議患兒每6～12個月行相關(guān)檢查，定期監(jiān)測前臂 、肘、膝關(guān)節(jié)和脊柱的X線結(jié)果，注意骨骼、身高、生長率的變化，盡早發(fā)現(xiàn)骨損害，遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)需長期隨訪，有待觀察。

[1] Singh M, Kaur M, Kaur R, et al. Severe ectropion in lamellar ichthyosis managed medically with oral acitretin[J]. Pediatr Dermatol,2018,35(2):e117-e120.

[2] Subedi S, Yu Q, Chen Z, et al. Management of pediatric psoriasis with acitretin: A review[J]. Dermatol Ther,2018,31(1). doi:10.1111/dth.12571.

[4] Sigurdsson H, Baldursson BT. Inverting sutures with systemic retinoids and lubrication can correct ectropion in ichthyosis[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2016,32(5):e112-e113.

[5] Guenther LC, Kunynetz R, Lynde CW, et al. Acitretin Use in Dermatology[J]. J Cutan Med Surg,2017,21(3_suppl):2s-12s.

[6] Ormerod AD, Campalani E, Goodfield MJ. British Association of Dermatologists guidelines on the efficacy and use of acitretin in dermatology[J]. Br J Dermatol,2010,162(5):952-963.

[7] Neema S, Mukherjee S, Vasudevan B, et al. Vitamin D Deficiency After Oral Retinoid Therapy for Ichthyosis[J]. Pediatr Dermatol,2015,32(4):e151-e155.