姚星宇 劉 巖 宋 婷 姚 彥 李紅兵 陳 力

臨床資料患者，女，60歲。因右下肢紅腫疼痛13天，于2017年10月12日入院。13天前，無明顯誘因出現(xiàn)右下肢紅腫疼痛伴發(fā)熱，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為丹毒。血常規(guī)：白細胞計數(shù)14.8×109/L，中性粒細胞計數(shù)12.78×109/L，中性粒細胞百分比90.8%，淋巴細胞7.5%。予頭孢硫脒及熱毒寧注射液靜脈3天后，體溫降至正常，未繼續(xù)治療。后右下肢紅腫疼痛加重，并見潰瘍形成來我院住院治療。入院時，患者右下肢紅腫、潰瘍，覆有豆腐渣樣物，有腐臭味。雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。否認糖尿病、冠心病等病史。

入院后系統(tǒng)查體：精神欠佳，痛苦貌，余無異常。皮膚科檢查：右下肢紅腫，邊界較清，按之有淡黃色清亮液體滲出，伸側(cè)見大小約10 cm×5 cm潰瘍糜爛面，有腐臭味，上覆有豆腐渣樣物，周邊見大皰破潰后遺留的松弛皰壁及黑色壞死痂皮，足趾間見糜爛面。輔助檢查：超敏C反應(yīng)蛋白 14 mg/L，白細胞計數(shù)：6.50×109/L，紅細胞計數(shù)：4.37×1012/L，中性粒細胞百分比：81.4%，淋巴細胞百分比16.4%，血沉25 nm/h，尿隱血(+)，抗O 1000 IU/mL，類風(fēng)濕因子 22.2 U/mL，纖維蛋白原4.40 g/L，D-二聚體2.04 mg/L，糖7.72 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。取分泌物細菌培養(yǎng)：產(chǎn)氣腸桿菌，藥敏試驗：對頭孢呋辛、頭孢噻肟、亞胺培南、比阿培南、頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南敏感，對阿莫西林、頭孢西丁耐藥?；颊呷朐罕O(jiān)測七段血糖結(jié)果，第一天：9.0/19.7/16.8/11.6/10.4/11.3/9.4 mmol/L，第二天：7.7/11.3/6.8/14.1/8.2/11.0/9.6 mmol/L。全胸片、心電圖及右下肢動脈及深靜脈彩超均未見異常。診斷：壞疽性丹毒。

圖1 入院時右下肢紅腫疼痛伴潰瘍形成，局部有豆腐渣樣物質(zhì)

圖2 治療5天后，局部紅腫減輕，創(chuàng)面處豆腐渣樣物質(zhì)已凈

治療上給予注射用頭孢呋辛鈉3.0 g/d，米諾環(huán)素100 mg/d口服(后根據(jù)藥敏結(jié)果停服)，甲潑尼龍片16 mg/d口服，創(chuàng)面處予碘伏及本院制劑“瘡靈液”交替清創(chuàng)換藥。根據(jù)七段血糖監(jiān)測結(jié)果，請內(nèi)分泌科會診后予胰島素皮下注射治療，分別于早、中、晚三餐前30 min皮下注射普通胰島素8 U、4 U、4 U，晚9點皮下注射地特胰島素(諾和平)4 U。治療5天后患者紅腫疼痛有所改善，創(chuàng)面處豆腐渣樣物質(zhì)已凈，無滲出，轉(zhuǎn)入血管外科進一步治療，后復(fù)查細菌培養(yǎng)：無細菌生長。

討論壞疽性丹毒又稱溶血性鏈球菌壞疽，近年來隨著醫(yī)療水平的提高，本病在臨床已少見。該例病人的特點：①入院前有發(fā)熱病史，入院后精神狀態(tài)較差；②右下肢紅腫滲出，大片潰瘍糜爛面，周圍見黑色壞死結(jié)痂；③中性粒細胞百分比、紅細胞沉降率及抗O均有明顯升高。分泌物培養(yǎng)：產(chǎn)氣腸桿菌。支持壞疽性丹毒的診斷[1]。

國外文獻報道[2，3]，壞疽性丹毒分泌物細菌培養(yǎng)常見有鏈球菌、金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，產(chǎn)氣腸桿菌較為罕見。產(chǎn)氣腸桿菌是人體的正常菌群，屬條件致病菌，多見于痰液、尿液、血液及創(chuàng)面標本中，而皮膚感染產(chǎn)氣腸桿菌較為少見[4，5]。

我們報道的這例患者起病時未足療程使用抗生素治療，潰瘍處未予規(guī)范清潔換藥處理，為產(chǎn)氣腸桿菌的感染提供了基礎(chǔ)?；颊呷朐汉蟛樘腔t蛋白偏高，七段血糖提示糖耐量異常，可能加劇了本病的進展。丹毒是糖尿病的常見并發(fā)癥[1]，國內(nèi)有文獻報道在糖尿病足患者潰瘍處分離出產(chǎn)氣腸桿菌[6]。治療上，產(chǎn)氣腸桿菌對常用抗菌藥物耐藥率普遍較高，尤其是對β-內(nèi)酰胺類抗生素，碳青霉烯類和喹諾酮類是治療的可選藥物[7]，全身中毒癥狀嚴重時可采用糖皮質(zhì)激素藥物改善癥狀。

[1] 楊貴琴, 孫秋寧, 董秀芹. 壞疽性丹毒1例[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志,1999,5:6.

[2] Chong FY, Thirumoorthy T. Blistering erysipelas: not a rare entity[J]. Singapore Medical Journal,2008,49(10):809-813.

[3] Krasagakis K, Samonis G, Maniatakis P, et al. Bullous erysipelas: clinicalpresentation, staphylococcal involvement and methicillin resistance[J]. Dermatology, 2006, 212(1):31-35.

[4] 趙進良, 馮樂, 吳良娟,等. 2008-2010年產(chǎn)氣腸桿菌分布特征與耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(21):4578-4580.

[5] 錢曉琴, 錢小毛, 金海勇. 產(chǎn)氣腸桿菌的臨床分布及耐藥性分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(9):1939-1940.

[6] 張茜, 徐永妮, 胡建華,等. 社區(qū)糖尿病足病原菌分布及耐藥性分析[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床,2013,10(4):423-424.

[7] 李宗良, 賴春顏, 梁敏鋒,等. 腸桿菌屬細菌的臨床分布及耐藥特性分析[J]. 中國實用醫(yī)藥,2014,17:3-5.