劉新民 董建增 劉小慧 呂強 康俊萍 羅太陽 關楊 郭飛 白融 杜昕 馬長生

超重和肥胖者心血管病危險因素水平和患病率均高于正常者，因而超重和肥胖被公認為是多種心血管疾病的重要罹患因素［1-2］。因此，在心血管疾病的一級預防中，控制體重是一項重要措施。但有研究顯示，相對于體重過輕和正常的心血管疾病患者，超重和肥胖的患者臨床預后反而更好，即“肥胖悖論”［3-6］。目前，國內尚缺乏相關的大規(guī)模研究。本研究旨在探討真實世界中體重指數（body mass index，BMI）水平與擇期經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）患者術后全因死亡率的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2009年7月至2011年9月北京安貞醫(yī)院心內科接受PCI并且術前有BMI記錄的患者共有 3181例。入選標準：（1）接受擇期PCI；（2）BMI≥ 18.5 kg/m2。排除標準：（1）接受直接 PCI；（2）接受透析治療。中國肥胖問題工作組數據匯總分析協(xié)作組建議，體重過低標準為BMI＜18.5 kg/m2、體重正常標準為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2、超重標準為24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2、肥胖標準為 BMI≥ 28.0 kg/m2［7］。在 3181例患者中，由于BMI＜18.5 kg/m2的患者只有26例，本研究未納入該部分患者；接受直接PCI的有180例，接受透析治療的有11例，故本研究最終共納入2964例患者。將患者分為體重正常組（810例）、超重組（1454例）、肥胖組（700例）。

1.2 研究方法

研究數據均采自醫(yī)院標準病歷，記錄患者住院期間的基線資料，包括病史、實驗室檢查、住院期間用藥、冠狀動脈病變及血運重建資料。其中實驗室檢查均為術前晨起空腹檢測結果，由本院化驗室按統(tǒng)一標準進行檢測。PCI術后隨訪以電話、門診或再入院復查的方式進行。所有隨訪全部由心內科醫(yī)師完成，電話隨訪均聯(lián)系患者本人或家屬，準確采集終點事件的發(fā)生時間?；€資料和隨訪數據被填入統(tǒng)一表格，輸入計算機數據庫。比較各組患者的臨床特點和術后全因死亡率的差異。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。連續(xù)型變量以均數±標準差表示，多組間比較采用方差分析，應用Least-Significant Difference法比較組間差異；分類變量用例（百分比）表示，多組間比較采用卡方檢驗，對于每兩組之間的比較，采用Bonferroni法進行P值校正，以P＜0.017為具備統(tǒng)計學顯著性。應用Cox回歸模型對影響患者術后全因死亡率的各種因素進行單因素和多因素分析。納入單因素分析的變量包括：年齡，性別（男=1，女=2），BMI（體重正常組=1，超重組=2，肥胖組=3），高血壓病（無 =0，有 =1），糖尿?。o =0，有 =1），腦血管病（無=0，有=1），陳舊性心肌梗死病史（無 =0，有 =1），當前吸煙（無 =0，有 =1），冠心病家族史（無 =0，有 =1），既往 PCI史（無 =0，有=1），入院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）（無 =0，有 =1），收縮壓、左心室射血分數（LVEF）、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（HGB）、估算的腎小球濾過率（eGFR）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、空腹血糖、住院期間應用β阻滯藥（無=0，有=1），雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）（無=0，有=1），他汀類藥物（無=0，有=1），血管緊張素轉換酶抑制藥/血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ACEI/ARB）（無=0，有=1），冠狀動脈多支血管病變（無=0，有=1），左主干病變（無=0，有=1），前降支近端病變（無=0，有=1），開口病變（無=0，有=1），慢性完全閉塞病變（無=0，有=1），PCI處理血管支數、PCI處理病變數、是否完全血管重建（無=0，有=1），應用共線性診斷明確自變量間的共線性。將單因素分析中P＜0.2的變量納入Cox回歸進行多因素分析，計算各相關因素的相對危險度（HR）和95%可信區(qū)間（95%CI）。采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料情況（表1）

2964例患者平均年齡（59.3±11.4）歲，平均BMI（25.9±3.2） kg/m2，其中男2207例（74.5%）。

三組患者糖尿病、腦血管病、陳舊性心肌梗死、當前吸煙、冠心病家族史、既往PCI史、急性ST段抬高型心肌梗死、LVEF等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；體重正常組患者年齡大于超重組［（60.1±10.2）歲比（59.2±10.3）歲］和肥胖組［（60.1±10.2）歲比（57.2±11.4）歲］，超重組患者年齡大于肥胖組［（59.2±10.3）歲比（57.2±11.4）歲］，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.017）；體重正常組患者女性比例高于超重組（30.1%比21.9%），而肥胖組患者女性比例高于超重組（27.9%比21.9%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.017）。體重正常組患者高血壓病比例、WBC、HGB、TG、空腹血糖及前降支近端病變比例等小于超重組和肥胖組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.017）；肥胖組患者高血壓病比例、收縮壓、TC、LDL-C及TG水平高于超重組患者，而eGFR水平、DAPT比例低于超重組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.017）。

2.2 患者術后全因死亡率單因素分析（表2）

平均隨訪（571.5±130.8）d，失訪237例（8.0%），完成隨訪2727例（92.0%）。體重正常組患者死亡23例（2.8%），超重組死亡23例（1.6%），肥胖組死亡8例（1.1%），三組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.027）。術后全因死亡率單因素分析顯示，年齡、女性、BMI、糖尿病、LVEF、HGB、eGFR、空腹血糖、冠狀動脈多支血管病變、PCI處理血管支數及完全血管血運重建是死亡的危險因素（均P＜0.05）。共線性診斷顯示變量間無強共線性。

2.3 死亡多因素分析

將單因素分析中P＜0.2的變量納入Cox回歸中，進行多因素分析顯示，年齡、BMI＜24.0 kg/m2、糖尿病、陳舊性心肌梗死、冠狀動脈多支血管病變、PCI處理血管支數均是患者PCI術后死亡的危險因素。而與肥胖組患者比較，體重正常組患者術后死亡風險增高（HR 2.241，95% CI 1.154～4.350，P=0.017），超重組患者術后死亡風險則差異無統(tǒng)計學意義（HR 1.908，95% CI 0.689～5.291，P=0.213）（表 3）。Kaplan-Meier生存曲線結果顯示，各組患者生存率比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.030，圖1）。

3 討論

肥胖是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的危險因素之一，也與其他疾病如糖尿病、高血壓病、高脂血癥的發(fā)生和發(fā)展密切相關。有研究顯示，我國大于18歲的成年人超重率和肥胖率分別為30.6%和12.0%，心血管病危險因素水平及其相應的心血管代謝性疾病患病率隨著BMI的增加而升高，超重組和肥胖組的各項心血管病危險因素患病率均高于體重正常組；隨著BMI增加，≥2項心血管病危險因素聚集的比例顯著增加［8］。因此，在心血管疾病的一級預防中，控制超重和肥胖是一項重要措施。然而，近年的一些研究，卻發(fā)現“肥胖悖論”的存在，即相對于體重過輕和正常的心血管疾病患者，超重和肥胖患者臨床預后反而更好。

圖1 各組患者Kaplan-Meier生存曲線

表1 各組患者資料

表2 術后全因死亡率單因素分析

“肥胖悖論”首先是在關于心力衰竭的研究中發(fā)現［9-11］。其后發(fā)現在冠心病、PCI患者中也存在著“肥胖悖論”現象［3，5，12-13］。然而大部分的研究均來自歐美國家，亞洲尤其國內關于這方面的研究尚少。日本一項觀察性研究納入10 142例行 PCI 的患者，根據BMI水平將患者分為四組：低體重組，BMI ＜18.5 kg/m2（462例）；正常體重組， 18.5 kg/m2≤ BMI＜25.0 kg/m2（5945例）；超重組，25.0 kg/m2≤BMI＜30.0 kg/m2（3100例）；肥胖組，BMI≥30.0 kg/m2（635例）。結果顯示，低體重組患者PCI術中并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，尤其是出血并發(fā)癥［14］。國內一項研究納入了1435例接受PCI的急性STEMI患者，將患者分為正常體重組（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2， 365例）、超重組（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2， 718例）和肥胖組（BMI≥28.0 kg/m2，352例）。結果顯示，對于行PCI的 STEMI患者，肥胖患者的預后明顯好于體重正常和超重的患者，但肥胖為全因死亡獨立預測因子［15］。

表3 擇期PCI術后全因死亡的危險因素

國外的相關研究多采用世界衛(wèi)生組織的分類標準：以 BMI＜ 18.50 kg/m2、18.50～24.99 kg/m2、25.00～29.99 kg/m2、≥30.00 kg/m2分別定義為低體重、正常體重、超重及肥胖。該標準是根據西方人群的研究數據制定的［16］。亞洲國家的學者建議亞洲人群以BMI 23.0 ～24.9 kg/m2為超重，≥25 kg/m2為肥胖，但是這個定義依據并沒有中國的數據［7］。為確定我國成人適宜的BMI范圍以及超重和肥胖的界限值，中國肥胖問題工作組、數據匯總分析協(xié)作組提出了適合中國成人的標準：低體重標準為BMI＜18.5 kg/m2、體重正常標準為18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2、超重標準為24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2、肥胖標準為 BMI≥ 28.0 kg/m2［7］。

本研究中超重組和肥胖組的患者有更多的危險因素，合并高血壓病的比例以及收縮壓、WBC、HGB、TG、空腹血糖水平以及合并前降支近端病變比例均高于體重正常組；肥胖組患者eGFR水平低于其他兩組，TC、LDL-C水平高于其他兩組。但是多因素Cox回歸分析顯示，超重組和肥胖組患者預后要好于體重正常組，這與國外研究基本一致。患者存在“肥胖悖論”的可能機制：（1）超重和肥胖組患者更年輕，這些患者往往被給予更為積極的治療；（2）超重和肥胖組患者血壓較高，更多地應用β阻滯藥、他汀類藥物及ACEI/ARB； （3）超重和肥胖組患者HGB水平更高。

本研究客觀反映了在真實世界中，BMI與擇期PCI術后全因死亡率的關系，對指導臨床工作具有一定的意義。但是，本研究尚存在一些局限性：（1）本研究為單中心研究，樣本量較??；（2）未記錄患者腹圍、臀圍及BMI變化等數據；（3）未納入BMI＜18.5 kg/m2的患者。

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